導(dǎo)語：四逆湯在原著中共有 12 條條文，每條條文癥狀敘述不一。歷代醫(yī)家對(duì)四逆湯證的病機(jī)功效及適應(yīng)癥歷來有不同的見解。本文從 “典型-非典型-變化”三個(gè)方面分析四逆湯在原著中的應(yīng)用思路，學(xué)習(xí)張仲景診療思路與用方策略。

四逆湯典型應(yīng)用為少陰病寒化證，病機(jī)為心腎陽虛、陰寒內(nèi)盛，可見四肢厥逆、下利惡寒、精神萎靡、脈沉微細(xì)等癥狀，其中典型癥狀為四肢厥逆，原文見于《傷寒論》第353條、354條和388條。其典型特征有二，一為有重復(fù)發(fā)汗或劇烈吐、利、汗出的病史，二為出現(xiàn)厥逆的癥狀，提示心腎陽虛的全身虛寒證?！吨T病源候論·傷寒厥候》云:“此由陽氣暴衰，陰氣獨(dú)盛，陰勝于陽，故陽脈為之逆，不通于手足，所以逆冷也?！备阶訛橹委熽幾C第一要藥，四逆湯功效為回陽救逆。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，四逆湯典型應(yīng)用實(shí)為汗、吐、下利所致的低血容量性休克。休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，由于有效循環(huán)血量銳減，組織血流灌注廣泛、持續(xù)、顯著減少，致全身微循環(huán)功能不良，生命重要器官嚴(yán)重障礙的綜合癥候群。臨床主要表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、四肢厥冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等，這與少陰病厥逆脈微細(xì)、但欲寐的陰陽兩虛狀態(tài)相符?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療休克以補(bǔ)液擴(kuò)容為首要，采用改善微循環(huán)、升壓、強(qiáng)心等治療。古代治療以溫里、回陽通脈為大法，以促進(jìn)機(jī)體代償。藥理研究亦表明，四逆湯有增強(qiáng)心肌收縮、改善微循環(huán)等作用。

四逆湯典型證候多由劇烈的吐、瀉、發(fā)汗而來，為防止疾病進(jìn)展出現(xiàn)厥逆，故需提前防治。如第91 條認(rèn)為傷寒誤下后，出現(xiàn)下利清谷不止、身疼痛，急當(dāng)以四逆湯救里; 第 225 條: “脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之”。

太陽、陽明病見下利清谷為里虛寒重證，進(jìn)一步發(fā)展易致少陰難治之證，四逆湯方中附子、干姜溫陽補(bǔ)火散寒，炙甘草補(bǔ)下利之陰虛，可用于治療下利之里虛寒重證。

病至三陰屬正虛階段，見虛寒下利更需提前防治。第372條:“下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。”從傳變風(fēng)險(xiǎn)角度考慮，雖未至下利清谷程度，然此條見于厥陰病篇，若先發(fā)虛人之汗，恐造成亡陽之證，故先以四逆湯溫其里。

而第389條則體現(xiàn)了考慮四逆湯藥物損傷方面，曰“既吐且利，小便復(fù)利而大汗出，下利清谷，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之”。此條見于霍亂病篇，霍亂病吐利大汗出后，陰液大量耗傷，若予之附子、干姜用量大的通脈四逆湯，恐其燥烈進(jìn)一步損傷陰液。

正如原文第29條所提及發(fā)汗后見厥、煩躁吐逆之陽虛證，且有咽干、腳攣急之陰虛證。劉渡舟認(rèn)為，此情況在扶陽時(shí)不可耗傷弱陰，故不用燥烈之附子，而用炮干姜，并倍用甘草監(jiān)干姜之峻，以護(hù)其陰。病情危急，亡陽在頃刻之間，故先使用藥力較輕的四逆湯回陽救逆，若不效再用通脈四逆湯。

少陰司水火，為人體陰陽之根，少陰心腎陽衰，則見“脈微細(xì)，但欲寐”。第323條:“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯?！痹摋l文尚未出現(xiàn)四逆、下利之癥，也未說明有脈微、欲寐癥狀，《注解傷寒論》云:“此初頭脈沉，未有形證，不知邪氣所之，將發(fā)何病，是急與四逆湯溫之”。

少陰病實(shí)為正氣虛損階段，脈沉提示心腎陽虛顯現(xiàn)，進(jìn)一步發(fā)展即可見厥逆等癥。陸淵雷《傷寒論今釋》云:“四逆者，四肢厥逆也，通常為高度心臟衰弱之征，故四逆湯為強(qiáng)心主劑?！蔽匆娝哪嬷凹庇杷哪鏈駣^陽氣，以免延誤病情。

此條文有早期治療、防治病勢(shì)增劇的積極意義，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的防治休克原則相一致，故祝味菊認(rèn)為，四逆湯適用標(biāo)準(zhǔn)為凡脈見沉遲弦微之陽虛臟寒，陽越于外者，皆主之，不必見于厥逆下利才可用之。

《傷寒論》第324條、377條四逆湯的應(yīng)用則體現(xiàn)了張仲景衡量主癥與全身狀態(tài)之間的輕重緩急關(guān)系。第377條主癥為“嘔”，為胃中虛寒氣逆所致，應(yīng)治以溫陽降逆止嘔，然脈弱、小便利、微熱表示其全身陽氣虛衰，風(fēng)險(xiǎn)提示易見厥逆亡陽之險(xiǎn)，故先以四逆湯救其陽，全身陽氣回復(fù)則嘔可自止，可達(dá)到間接治療之目的。而第324條與陽氣虛衰狀態(tài)相似，不能耐受攻伐吐下，故以溫陽為先，陽氣復(fù)則飲可化。

本文將四逆加人參湯、白通湯、通脈四逆湯等作為四逆湯之“變”方，治法未變，依四逆湯證之癥狀變化而加減。

一方面，四逆湯證大多因劇烈吐利而來，見厥逆脈微之里寒癥狀的同時(shí)，亦有陰液損傷之里虛，方中干姜、附子回陽救逆，炙甘草既可緩干姜、附子燥烈之性，又可補(bǔ)陰液之虛。

若少陰病主癥見虛寒下利病重，四逆湯藥輕，則將炙甘草易為蔥白，加強(qiáng)通陽散寒之力，此為白通湯;若陰寒太盛，四逆癥基礎(chǔ)上見“利清谷，脈微欲絕”，且有格陽之變，“身反不惡寒，其人面色赤”有陽氣亡脫之險(xiǎn)，故加大干姜、附子用量，名為通脈四逆湯。

另一方面，汗下吐利致陰液耗竭，張仲景強(qiáng)調(diào)亡血者，加人參益津血，為四逆加人參湯;若見脈微欲絕，甚者無脈者，陰傷之象恐草木滋陰之品力所不及，速用豬膽汁、人尿血肉有情之品補(bǔ)充人體陰分，且有反佐作用，防止格拒熱藥，為白通湯加豬膽汁湯和通脈四逆加豬膽汁湯。

四逆湯證陽虛寒盛應(yīng)見精神萎靡、但欲寐癥狀，然干姜附子湯證和茯苓四逆湯證反以煩躁為主癥，兩者主癥相反，而后者煩躁是因虛陽浮越擾于心神所致，故治療仍應(yīng)遵扶陽之法。干姜附子湯證為誤治致證情突變，陽氣大虛，四逆湯去甘草，急煎頓服取其速效; 而茯苓四逆湯證為陰陽兩虛，見晝夜煩躁，加人參、茯苓可寧心安神。

附子湯、真武湯為四逆湯之 “化”方。少陰病陽虛陰盛，兼有水濕，不可輕易用汗法祛濕，“亡陽故也”，治法當(dāng)溫陽以散寒，利水以祛濕。生附子燥烈不可久服，避免耗散弱陽，改為炮附子; 茯苓、白術(shù)利水滲濕兼健脾。

然有寒重和濕重之分，附子湯為陽虛寒濕在表，人參、附子益氣溫陽; 而真武湯為陽虛兼表里水濕俱盛，伍生姜宣散水氣，故柯韻伯認(rèn)為，附子湯是溫補(bǔ)以壯元陽，真武湯是溫散而利腎水，兩方似同而實(shí)異。