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1、四逆湯證 一 【原文】 大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。（353） 大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之。（354） 嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱，見厥者難治，四逆湯主之。（377） 【詞解】 內(nèi)拘急：腹中攣急不舒。 【講解】 以上三條原文是陽(yáng)氣由虛而脫發(fā)展而成的寒厥。 太陰病的脾陽(yáng)虛弱、少陰病的心腎陽(yáng)虛，如果沒有及時(shí)控制，陽(yáng)氣由虛而脫就可以形成陰陽(yáng)氣不相順而致寒厥。 脾腎陽(yáng)虛，火不暖土，陽(yáng)不固陰，可在惡寒（當(dāng)為畏寒）踡臥、手足不溫等陽(yáng)虛不能溫煦的表現(xiàn)的同時(shí)，還可見大汗淋漓、下利清谷、小便清長(zhǎng)、嘔吐等津液耗散的表現(xiàn)，最終形成陽(yáng)隨津脫，陰陽(yáng)氣不相順接的厥，稍有不慎，很快還會(huì)陰竭陽(yáng)脫，陰陽(yáng)離決而死亡。 353條的大汗出，熱不去，說(shuō)明大汗是亡陽(yáng)脫汗，熱是虛陽(yáng)外越的假熱，不是太陽(yáng)病的發(fā)熱，因?yàn)樘?yáng)病的發(fā)熱會(huì)汗出熱退； 內(nèi)拘急，四肢疼，乃陽(yáng)虛寒凝，筋脈不通； 下利，乃脾腎陽(yáng)虛，火不暖土，陽(yáng)不固陰； 惡寒，實(shí)為畏寒，乃陽(yáng)虛不能溫煦之故； 若陽(yáng)虛進(jìn)一步發(fā)展，由虛致脫，則可形成陰陽(yáng)氣不相順接的厥。 大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，下利這些表現(xiàn)屬于少陰病，如果出現(xiàn)厥，就屬于厥陰病的寒厥了，主之以四逆湯。 354條之大汗、大下利，乃脾腎陽(yáng)虛，陽(yáng)不固陰；厥冷，乃陰竭陽(yáng)脫，陰陽(yáng)氣不相順接而致厥。 大汗、大下利屬于少陰病，而厥則屬于厥陰病了，而且是從少陰的陽(yáng)氣虛衰發(fā)展成厥陰的寒厥。寒厥，可主之以四逆湯。 377條之嘔，乃下焦陽(yáng)氣虛衰，寒邪上逆，影響胃氣和降所致； 脈弱，當(dāng)為沉而微細(xì)的脈象，為少陰心腎陽(yáng)氣虛衰之象； 小便復(fù)利，即在嘔的基礎(chǔ)上加上小便利，小便利，即小便清長(zhǎng)頻數(shù)量多，乃腎陽(yáng)虛衰，不能固攝津液所致； 身有微熱，乃虛陽(yáng)外越之象，身熱既微，則說(shuō)明虛陽(yáng)外越不重； 見厥者難治，是說(shuō)在上述表現(xiàn)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)厥，則說(shuō)明少陰的陽(yáng)氣虛衰在加重，由虛而脫，發(fā)展為陰陽(yáng)氣不相順接的厥。 厥陰病的寒厥，和少陰病的腎陽(yáng)虛比較，病情進(jìn)一步加重，并且很容易發(fā)展成陰陽(yáng)離決的死證，危險(xiǎn)在增加，治療難度在增加，所以難治。 嘔、脈弱、小便復(fù)利、身有微熱為少陰病，厥為厥陰寒厥。因?yàn)槠淙詫儇赎幒剩钥芍髦运哪鏈?br/> 二 【原文】 傷寒四五日，腹中痛，若轉(zhuǎn)氣下趣少腹者，此欲自利也。（358） 【詞解】 下趣：趣，音區(qū)，同趨，即下趨。向下進(jìn)行之意。 【講解】 此條乃論述欲作自利的先兆。 傷寒四五日，因里陽(yáng)不足，陰寒凝滯而見腹中痛，因此，谷氣失運(yùn)而下趨，而見轉(zhuǎn)氣下趨少腹，此乃欲作自利的先兆。 因里陽(yáng)不足，陰寒凝滯，故當(dāng)可用四逆湯治之。 這條原文是寒厥過(guò)程中的一個(gè)證型，原文所述為脾腎陽(yáng)虛的表現(xiàn)，還并不是寒厥，但若其再發(fā)展就可能是寒厥，不能孤立看待，應(yīng)將其放在厥陰病寒厥的過(guò)程中來(lái)看待。 治療可根據(jù)病情輕重酌情選用理中湯、四逆湯，若治療得及時(shí)準(zhǔn)確，就可避免發(fā)展成寒厥。 三 【原文】 下利清穀，不可攻表，汗出必脹滿。 （364） 下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裏，乃攻其表，溫裏宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。（372） 【講解】 此兩條論虛寒下利兼表證的證治、治則。 第364條，脾腎陽(yáng)衰，陽(yáng)衰陰盛，則見下利清谷；從“不可攻表”可知當(dāng)有表證。故此條證乃表里同病，即脾腎陽(yáng)虛兼有表證。 從“下利清谷”來(lái)看，脾腎陽(yáng)虛為重，根據(jù)表里同病時(shí)表里先后緩急的治療原則，里虛寒證急重者，應(yīng)先溫其里，后攻其表。 若不循先后緩急之法，先攻其表現(xiàn)，汗之則陽(yáng)隨汗泄，里陽(yáng)更虛，濁陰更盛，故見汗出必脹滿。 第372條，脾腎陽(yáng)衰，陽(yáng)衰陰盛，則見下利；陽(yáng)虛寒凝，則見腹脹滿；外兼表證，故見身體疼痛。亦為表里同病，里虛寒證急重，故宜先溫其里，宜四逆湯；里陽(yáng)復(fù)，表證不罷者，可用桂枝湯攻其表。 第364條的腹脹乃誤汗變證，而第372條的腹脹則為下利兼證。 此兩條的治則皆當(dāng)先溫其里，不可攻表，或后攻其表。 比較第372條與第91條，第91條的下利清谷乃誤下所致，身體疼痛為原有表證未罷；本條下利腹脹滿為原有證，身體疼痛乃復(fù)感外邪新產(chǎn)生的表證。 這兩條原文討論的是少陰病虛寒下利兼表證的治療原則，同樣不能孤立看待，仍然要將其放在寒厥的過(guò)程中來(lái)探討。 這兩原文所述還不是厥陰病的寒厥，但是可能發(fā)展成寒厥的，特別是兼有表證時(shí)誤用解表可加重已有的陽(yáng)虛，加速向寒厥的發(fā)展進(jìn)程，應(yīng)引起重視。 2、通脈四逆湯證 【原文】 下利清穀，裏寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。（370） 【講解】 此條乃陰盛格陽(yáng)的證治。 本條病機(jī)乃脾腎陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛，格陽(yáng)于外。 由于脾腎陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛，故見下利清谷；陰寒內(nèi)盛，格陽(yáng)于外，故見外熱；陽(yáng)虛欲脫，不能固攝津液，故見汗出；陽(yáng)氣由虛而脫，陰陽(yáng)氣不相順接，故厥。 治療可主之以通脈四逆湯，與少陰病篇317條相同。 下利清谷，里寒外熱，汗出，這是少陰病的表現(xiàn)，厥則是厥陰病了。所以這條原文所討論的寒厥，是從少陰病發(fā)展而來(lái)的。 3、誤治胃寒致噦證 【原文】 傷寒，大吐，大下之，極虛，復(fù)極汗者，其人外氣怫鬱，復(fù)與之水，以發(fā)其汗，因得噦。所以然者，胃中寒冷故也。(380) 【詞解】 外氣怫郁：外氣指體表之氣，怫郁謂體表無(wú)汗而有郁熱感。 【講解】 此條乃誤治胃寒致噦的證治。 因大吐、大下，而損傷中陽(yáng)，令胃氣極虛，醫(yī)家又因其外氣怫郁似表，而復(fù)汗之。醫(yī)家又誤以水療之法治之，令胃中虛冷，飲停氣逆，致噦。 本條當(dāng)與第226條作出比較。 本條雖未列出方藥，但按其病機(jī)情況，治療應(yīng)該溫中止噦，方用理中湯加丁香、吳茱萸等。 這條原文所論，雖然不是寒厥，但要放在寒厥過(guò)程中來(lái)討論，反復(fù)誤治，損傷了中陽(yáng)，嚴(yán)重的會(huì)損傷腎陽(yáng)，并發(fā)展成寒厥。 需要引起重視的是，誤治是導(dǎo)致疾病加重，甚至死亡的常見原因，當(dāng)然也可能是導(dǎo)致寒厥的原因。 4、少陰病篇、霍亂病篇的相關(guān)條文 【原文】 少隂病，下利，白通湯主之。（314） 少隂病，下利，脈微者，與白通湯，利不止，厥逆無(wú)脈，乾嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之，服湯，脈暴出者死，微續(xù)者生。（315） 少隂病，下利清穀，裏寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。（317） 惡寒，脈微，而復(fù)利，利止，亡血也，四逆加人參湯主之。（385） 吐利汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。（388） 既吐且利，小便復(fù)利而大汗出，下利清穀，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。（389） 吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽汁湯主之。（390） 【講解】 以上條文皆與寒厥有關(guān)，本在少陰病篇（314、315、317）、霍亂病篇（385、388、389、390）中，但其本質(zhì)屬于厥陰病，因?yàn)槎际秦首C。 少陰腎陽(yáng)虛衰導(dǎo)致的嘔吐下利，大汗淋漓，小便清長(zhǎng)等，以及霍亂的頃刻之間吐利交作，此類患者極容易發(fā)展成陰陽(yáng)氣不相順接的厥證，治療不及時(shí)還會(huì)發(fā)展成陰竭陽(yáng)脫、陰陽(yáng)離決的死證。 將其放在少陰病篇和霍亂病篇討論，是為了適應(yīng)疾病動(dòng)態(tài)變化的規(guī)律，就像太陽(yáng)病篇有許多非太陽(yáng)病的內(nèi)容一樣。 上述條文所討論的寒厥，病機(jī)是陽(yáng)氣虛衰，陽(yáng)不固陰，陰液耗散。病情相對(duì)簡(jiǎn)單，用四逆湯類回陽(yáng)救逆，陽(yáng)回陰固，則厥可止。 這一類寒厥，和西醫(yī)學(xué)中的失液性休克相似，主要因?yàn)閲I吐、下利、大汗等導(dǎo)致有效循環(huán)血量急劇減少而致休克。 現(xiàn)在臨床上見到的失液性休克治療也相對(duì)簡(jiǎn)單，西醫(yī)用靜脈補(bǔ)液的方法，及時(shí)補(bǔ)充容量，休克很容易得到糾正。 |
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