報道專家 | 中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院單忠艷教授

記者｜小飛俠、渝小蘇

來源｜醫(yī)學界內(nèi)分泌頻道

妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病是近10年多來內(nèi)分泌學界和圍產(chǎn)醫(yī)學界研究的熱門領域，相關研究層出不窮，診治尚存諸多難點和爭議。2017年6月起，中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會、中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會和衛(wèi)健委專家多次交流，決定在2012年指南的基礎上，匯總最新研究成果，結(jié)合國內(nèi)現(xiàn)狀，制訂《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（2018修訂版）》。

在今天的中華醫(yī)學會第十七次全國內(nèi)分泌學學術會議上，來自中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院單忠艷教授對該指南內(nèi)容進行了重點解讀。據(jù)悉，本指南共包括12個章節(jié)，涵蓋80個問題，67項推薦，納入172篇參考文獻。

接下來，我們跟隨單教授的講課內(nèi)容，搶先看新版指南的9大要點。

圖1：單忠艷教授現(xiàn)場演講

妊娠期甲狀腺疾病的診斷

1、診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立方法特異和妊娠期（T1、T2、T3）特異的血清甲狀腺功能指標（TSH、FT4、TT4）參考范圍。（推薦級別：A）

2、甲狀腺功能指標應采取美國國家生化研究員（NACB）推薦的方法制定參考范圍。選擇碘適量地區(qū)，單胎、既往無甲狀腺疾病、甲狀腺自身抗體陰性、無甲狀腺腫大的妊娠婦女，參考范圍是第2.5~97.5百分位數(shù)。（推薦級別：A）

3、妊娠期臨床甲減的診斷標準為：血清TSH＞妊娠期特異性參考范圍上限（97.5^th），同時血清FT4＜妊娠期特異性參考范圍下限（2.5^th）

如果不能得到妊娠特異性TSH參考范圍，妊娠早期TSH上限的切點值可以通過以下兩個方法得到：①非妊娠人群TSH參考范圍上限下降22%得到的數(shù)值；②直接認定為4.0mIU/L。

妊娠期甲減的治療

1、 備孕期：已患臨床甲減婦女計劃妊娠，需要調(diào)整L-T4劑量，將血清TSH控制在正常參考范圍下限~2.5mIU/L水平后懷孕。（推薦級別：A）

2、 懷孕時：臨床甲減婦女疑似或確診妊娠后，L-T4替代劑量需要增加20%~30%。根據(jù)血清TSH治療目標及時調(diào)整劑量。（推薦級別：A）

3、 產(chǎn)后：臨床甲減的妊娠婦女產(chǎn)后L-T4劑量應調(diào)整至妊娠前水平，并需要在產(chǎn)后6周復查甲狀腺功能，指導調(diào)整L-T4劑量。（推薦級別：A）

妊娠期亞臨床甲減的治療

1、 對于妊娠期亞臨床甲減，要根據(jù)TSH水平、TPOAb是否陽性選擇不同的治療方案。

表1：妊娠期亞臨床甲減治療方案選擇

圖2：妊娠早期抗體陽性合并亞臨床甲減，流產(chǎn)風險增加

2、 妊娠期亞臨床甲減的治療藥物、治療目標和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同。就治療劑量而言，L-T4的治療劑量可能小于臨床甲減，可根據(jù)TSH升高程度，給予不同劑量L-T4治療。

表2：妊娠期亞臨床甲減L-T4建議劑量

3、 妊娠期甲減和亞臨床甲減的治療目標為：TSH控制在妊娠期特異參考范圍的下1/2。如果無法獲得妊娠特異性參考范圍，則TSH可控制在2.5mIU/L以下。

妊娠期低甲狀腺素血癥

1、 診斷：血清FT4水平低于妊娠期特異參考范圍下限，且血清TSH正常。（推薦級別：A）

2、 干預時機：L-T4干預單純低甲狀腺素血癥改善不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，本指南對妊娠早期是否給予L-T4治療沒有推薦。建議查找低甲狀腺血癥的原因如鐵缺乏、碘缺乏或碘過量等，對因治療。（推薦級別：C）

妊娠期甲狀腺抗體陽性

1、 監(jiān)測：甲功正常、TgAb或TPOAb陽性的妊娠婦女應該在確證妊娠時檢測血清TSH，每4周監(jiān)測一次至妊娠中期末。（推薦級別：A）

2、 LT4干預：應用L-T4治療甲功正常、TPOAb陽性、有不明原因流產(chǎn)史的妊娠婦女，可能有潛在的受益，且風險小。在這種情況下，可以起始L-T4治療，每天25~50ug。（推薦級別：B）

3、 妊娠期不推薦TPOAb陽性的婦女補硒治療。（推薦級別：C）

妊娠期甲狀腺毒癥

1、 診斷：孕早期血清TSH＜0.1mIU/L，提示可能存在甲狀腺毒癥，應詳詢病史、體格檢查，測定FT4、FT3和TRAb、TPOAb，禁忌進行¹³¹碘攝取率和放射性核素掃描檢查。（推薦級別：A）

表3：Graves病與GTT的鑒別

2、 備孕：已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能控制至正常并平穩(wěn)后懷孕，以減少妊娠不良結(jié)局。

正在服用甲硫咪唑（MMI）備孕的甲亢患者，如果可以，建議將MMI轉(zhuǎn)換成丙基硫氧嘧啶（PTU）。

3、 發(fā)現(xiàn)懷孕：正在服用MMI或PTU的備孕婦女，如果妊娠試驗陽性，可以暫?？辜谞钕偎幬?/span>（ATD），立即就診，并做相應的甲功和甲狀腺自身抗體的檢測。

4、 停藥條件：有些患者在確證懷孕之后，可以停用ATD。停藥條件：需要考慮病史、甲狀腺腫大小、治療療程、孕前ATD劑量、最近甲功化驗結(jié)果、TRAb水平和其他臨床因素。

5、 停藥后處理：孕早期時，如果FT4正常或接近正常，可繼續(xù)停藥，每1-2周做臨床評估和TSH、FT4或TT4檢測。到孕中期和晚期時，停藥后如果FT4繼續(xù)維持正常，妊娠中晚期可每2-4周監(jiān)測一次甲狀腺功能，根據(jù)每次評估結(jié)果，決定是否繼續(xù)停藥觀察。

6、 妊娠期ATD治療：停藥后，甲亢癥狀加重、FT4或TT4、T3升高明顯，需要考慮應用ATD。孕早期優(yōu)先選擇PTU，MMI為二線選擇。

既往應用MMI的妊娠婦女，若在孕早期需要繼續(xù)治療，如可以應用PTU應該盡快更換。MMI和PTU的轉(zhuǎn)換比例為1：10~20。若在妊娠早期之后需要繼續(xù)ATD治療，妊娠中晚期是否將PTU改換為MMI沒有建議。

7、 甲亢控制目標：妊娠期監(jiān)測甲亢控制的目標首選血清FT4?？刂频哪繕耸菓米钚∮行┝康腜TU或MMI，使血清FT4接近或輕度高于參考范圍的上限。

妊娠期碘營養(yǎng)

1、 評估：評估妊娠婦女碘營養(yǎng)，單次尿碘與尿肌酐的比值（ug/gCr）優(yōu)于單次尿碘濃度。

2、 碘攝入量：備孕、妊娠和哺乳期婦女每天要保證至少250ug的碘攝入量。

3、 補碘策略：首先，應根據(jù)不同地區(qū)指定不同的補碘策略。如果每天吃碘鹽，妊娠期不用額外補充碘劑。如果不吃碘鹽，妊娠期每天需要額外補碘150ug，補碘形式以碘化鉀為宜。開始補充的最佳時間是計劃妊娠前至少3個月。

不孕癥及輔助生殖患者甲狀腺疾病的處理

1、 對所有治療不孕的婦女監(jiān)測血清TSH水平。（推薦等級：B）

2、 亞臨床甲減、甲狀腺自身抗體陰性的擬妊娠不孕婦女（未接受輔助生殖），可以予以低劑量L-T4治療（每天25~50ug）。（推薦等級：B）

3、 TSH＜2.5mIU/L、甲狀腺抗體陽性的不孕婦女（未進行輔助生殖）自然受孕，不推薦應用L-T4治療。（推薦等級：A）

4、 亞臨床甲減婦女接受IVF（體外受精）或ICSI（經(jīng)顯微鏡單精子注射體外受精），推薦L-T4治療，TSH治療目標應控制在2.5mIU/L以下。（推薦級別：B）

5、 TSH在2.5~4.0mIU/L、TPOAb陽性輔助生殖的婦女，盡管證據(jù)不足，推薦L-T4治療，起始劑量每天25~50ug。（推薦級別：B）

妊娠期甲狀腺疾病篩查

1、 建議普查：若只篩查高危妊娠人群，將有30%~80%的甲狀腺疾病漏診。成本效益分析顯示，篩查整個妊娠人群優(yōu)于不篩查。

2、篩查指標和時機：篩查指標選擇血清TSH、FT4、TPOAb。篩查時機選擇在妊娠8周以前，最好是孕前。

3、 基于國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目，指南對孕前TSH篩查、診斷和管理進行了流程圖梳理，如下圖：

表4：指南內(nèi)推薦條款強度分級