（一）流產的定義 

妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者，稱為流產。

早期流產：12周以前；

晚期流產：12-28周                   

（一）流產的病因 

遺傳因素：染色體異常

外界不良因素：母體接觸有毒物質

母體因素：母體全身性疾病

免疫因素：母兒雙方免疫不適應而致母體排斥胎兒

母兒血型不合：ABO溶血級Rh溶血

（二）流產的病理 

多數為胚胎先死亡→   底蛻膜出血→ 血腫→ 刺激宮縮→ 排除胚胎→或胎兒

少數先有宮縮、陰道出血、宮頸擴張，胚胎此時人可存活，至胎盤完全從宮壁上剝落后胚胎死亡                               

（三）流產過程4個階段及臨床表現(xiàn) 

先兆流產：少量陰道流血，輕微腹痛，無組織物排出

難免流產：出血量增多，或胎膜已破，腹痛加劇，婦科檢查可見子宮口擴張，有組織物堵在子宮頸

不全流產：部分組織物排出，陰道出血多，腹痛加劇，婦科檢查可見子宮口擴張，有組織物在宮頸口或陰道內

完全流產：組織物排出，腹痛消失，陰道出血減少

（四）超聲診斷要點

先兆流產：

孕囊、卵黃囊、胚芽級心管搏動均正常

這個腔內無積血或少量積血，胚囊與子宮壁間見云霧狀暗區(qū)

難免流產：

妊娠囊變形，不規(guī)則，位置下移

妊娠囊無增長或增長率0.7mm/d

胎心搏動消失或緩慢

不全流產：

多無妊娠囊，僅見這個腔內不規(guī)則回聲團塊

少數見妊娠囊下移至子宮頸內口或子宮頸管內

完全流產：

子宮腔內膜薄而清晰、光滑，子宮腔內無不規(guī)則回聲團塊

可見極少量液性暗區(qū)

（五）流產超聲鑒別診斷 

宮外孕時子宮腔內假妊娠囊：假妊娠囊位于宮腔內，無雙環(huán)征，附件區(qū)包塊，有事盆腹腔可見游離液體

葡萄胎：宮腔內未見妊娠囊級胎兒，見多個大小不等的囊泡樣結構“蜂窩狀”

（小結)

  早期流產多為胚胎死亡，然后底蛻膜出血，形成血腫，引發(fā)宮縮排出胚胎；部分病例先有流血、絨毛膜剝離，最后胚胎死亡。晚期流產多數為宮頸功能不全，宮腔內壓力增大，宮口擴張所致。

  臨床上流產可分為先兆流產、難免流產、不全流產和完全流產四個階段，另外還有胚胎停止發(fā)育較長時間仍未排出的過期流產(稽留流產)。臨床表現(xiàn)與超聲圖像在各類型均有不同的特點。

     (一)先兆流產
     臨床表現(xiàn)：

少量陰道流血或輕微下腹痛，宮口未開，胎膜完整、胚胎存活，子宮大小與孕周相符，妊娠試驗陽性。此期可行安眙治療。

    二維聲像：

宮內妊娠囊內見胚胎或胎兒，大小符合孕周，有胎心搏動，胚囊與子宮壁之間見云霧狀暗區(qū)，為絨毛膜從宮壁剝離、局部積血。當剝離范圍進行性增大時，胚胎停止發(fā)育，轉變?yōu)殡y免流產。

    彩超表現(xiàn)：

妊娠8周前的胚胎原始心管搏動約為70～80次／分，8周以后大于120次／分，若低于85次／分則有流產傾向；胎心搏動呈閃爍血流信號，血流頻譜無舒張期成分，高回聲的絨毛膜下仍有低阻力的滋養(yǎng)層血流。
       

(妊娠囊內積液)

    (二)難免流產
    臨床表現(xiàn)：

流產已不可避免，陰道流血量增多或出現(xiàn)陰道流水，腹痛加劇。宮頸口已開，孕囊下移。

    二維聲像：

孕囊變形，下移至子宮下段或宮頸管內，甚至排出至宮頸外口或陰道內，胚胎常死亡，胚胎形態(tài)可辨，可見絨毛膜剝離征象，或宮腔積血聲像。
 
    彩超表現(xiàn)：

妊娠囊內無胎心搏動信號，若孕囊未剝離，則仍可記錄到低阻力的滋養(yǎng)層血流。若孕囊下移至宮頸管內，與宮頸部位的異位妊娠（也稱宮外孕）鑒別可以通過觀察局部宮

頸肌層有無局灶性擴張的血管，若血流豐富，應考慮宮頸妊娠。

(右側那個是孕囊合并出血，內可見胎芽的，左側的團塊狀高回聲，沒有血流信號，多考慮蛻膜反應)
    (三)稽留流產

    臨床表現(xiàn)：

胚胎或胎兒已死亡未及時排出而長時間存在子宮腔內。多數胚胎已枯萎，可有先兆流產癥狀，如少量陰道流血。子宮頸口關閉，子宮小于相應孕周。
 二維聲像：

子宮小于相應停經孕周，宮腔內可見孕囊變形、不規(guī)則，囊內無正常胚胎，殘存的胚胎呈一高回聲團，位于囊內一側，有時妊娠囊不清，僅殘存胎盤絨毛，并宮腔積液。部分胎盤可發(fā)生水腫變性(胎盤部分水泡樣變)，呈大小不等的蜂窩狀液性暗區(qū)，可根據血、尿HCG水平與葡萄胎鑒別。 

    彩超表現(xiàn)：

妊娠囊內無胎心搏動信號，仍可記錄到低阻力的滋養(yǎng)層血流頻譜。

(稽留流產)

    (四)不全流產
    臨床表現(xiàn)：

妊娠囊已排出，宮腔內仍殘留部分組織物及血塊，陰道出血較多，官頸口可見活動性出血或組織物堵塞，子宮小于相應孕周。組織物殘留少時出血不會太多。如果組織物殘留時間過長，可合并感染，臨床上多有發(fā)熱、白細胞增多等表現(xiàn)，為感染性流產。

    二維聲像：

子宮比相應孕周小，宮腔內見不規(guī)則斑狀、團狀高同聲，或見少許液性暗區(qū)。不均質高回聲的大小根據組織物及血塊的多少而不同。超聲圖像參見第九章第五節(jié)。

    彩超表現(xiàn)：

子宮腔內不均質高回聲內無血流信號，但相鄰局部肌層內可見豐富的血流信號，可記錄到低阻力型的類滋養(yǎng)層周圍血流頻譜。對于宮腔內少量組織物殘留有無絨毛組織殘留的判斷，彩超起到重要的作用。

(. 超聲提示宮頸擴張，子宮下段有一約 9 周大小無心臟搏動跡象的胎兒,妊娠早期患者出現(xiàn)不全流產時表現(xiàn)為宮頸擴張、重度陰道流血及胎兒娩出過程中強烈的腹部絞痛。超聲檢查可能提示宮腔內仍有組織物存留。)

(不全流產)

     (五)完全流產
    臨床表現(xiàn)：

妊娠組織物已完全排出，陰道流血減少，宮頸口閉合，子宮恢復正常大小。

    超聲表現(xiàn)：

子宮大小接近正常，宮腔內膜已呈線狀，宮腔內可有少許積血聲像。

剖宮產術后子宮疤痕處妊娠是一種特殊類型的異位妊娠（也稱宮外孕），胚胎著床干剖宮產子宮的疤痕處，岡此處無正常肌層和內膜，絨毛直接侵蝕局部血管，局部血流異常豐富，如不警惕，行宮腔操作時極易造成子宮大出血，危及生命。超聲可見子宮呈兩端小、中間大的紡錘形，中間膨大部分為子宮峽部，內可見胚囊或雜亂回聲結構，周圍肌層菲薄。彩超表現(xiàn)為局部肌層血流信號異常豐富，可記錄到高速低阻力的血流頻譜，胚胎存活時可見胎心搏動的閃爍血流信號。

經典口訣：胎心停搏動、孕囊不規(guī)則、孕周不符、宮腔積液、位置異常。

(病理標本)