異位妊娠的超聲診斷思路

異位妊娠約占所有妊娠的0.5%~1%，近年有上升的趨勢(shì)。依據(jù)受精卵在子宮腔外種植的部位不同而分為：輸卵管、卵巢、腹腔、闊韌帶、宮角、宮頸（剖宮產(chǎn)）切口妊娠級(jí)宮內(nèi)、宮外同時(shí)妊娠的復(fù)合妊娠。

          異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一，超聲檢查是臨床上早期診斷異位妊娠的首選方法。隨著腔內(nèi)超聲的發(fā)展，陰道超聲對(duì)異位妊娠的診斷率已大大提高。但不典型的異位妊娠仍然是超聲診斷的難點(diǎn)，應(yīng)學(xué)員們的需要，今在此展開(kāi)討論，希望大家踴躍發(fā)言，相互學(xué)習(xí)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，避免漏診與誤診。

        我先來(lái)提幾個(gè)問(wèn)題：

1、超聲確診早孕的標(biāo)準(zhǔn)是什么？

2、如何鑒別宮內(nèi)早早孕與宮內(nèi)假孕囊？

3、如何鑒別宮內(nèi)早孕不全流產(chǎn)與宮外孕伴宮內(nèi)血塊？

4、如何鑒別宮外孕包塊與妊娠黃體？

5、如何鑒別宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠？

6、如何識(shí)別子宮峽部妊娠？

7、如何鑒別宮頸妊娠與宮腔妊娠宮頸流產(chǎn)？

1、超聲確診早孕的標(biāo)準(zhǔn)是什么？

確診早孕的標(biāo)準(zhǔn)是：孕囊內(nèi)見(jiàn)卵黃囊和（或）胚芽和心管搏動(dòng)。

2、如何鑒別宮內(nèi)早早孕與宮內(nèi)假孕囊？

位置：宮內(nèi)早早孕孕囊常在宮腔線的一側(cè)，而假孕囊內(nèi)的暗區(qū)為出血，可將宮腔線分開(kāi)，位于宮腔的正中。

血流：早孕孕囊旁可見(jiàn)滋養(yǎng)層血流呈高速低阻型（＞60cm/s,RI＜0.4）。而假孕囊周邊無(wú)明顯血流。

3、如何鑒別宮內(nèi)早孕不全流產(chǎn)與宮外孕伴宮內(nèi)血塊？

觀察滋養(yǎng)層周圍血流的有無(wú)可以鑒別。

4、如何鑒別宮外孕包塊與妊娠黃體？

（1）宮外孕的包塊常位于卵巢外，多數(shù)能與卵巢分開(kāi)。而黃體位于卵巢內(nèi)，周圍可見(jiàn)小卵泡回聲。

（2）宮外孕包塊內(nèi)的囊性暗區(qū)（還沒(méi)出現(xiàn)卵黃囊及胚芽的），囊壁回聲高于內(nèi)膜及卵巢實(shí)質(zhì)回聲。而卵巢黃體小囊腫囊壁回聲等于卵巢實(shí)質(zhì)，低于內(nèi)膜回聲。

（3）黃體囊腫血流常呈環(huán)繞狀，血流來(lái)自卵巢呈“鑰匙征”，而宮外孕包塊常表現(xiàn)為局部富血供區(qū)，血供不來(lái)自卵巢。

（4）黃體囊腫囊壁血流阻力指數(shù)較宮外孕低。(正常宮內(nèi)早孕）黃體血流的RI一般在0.4-0.5左右，而宮外孕（或?qū)m內(nèi)孕流產(chǎn)黃體）血流RI＞0.5 。

5、如何鑒別宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠？

宮角妊娠：橫切面時(shí)，孕囊位于宮腔一側(cè)，該處肌壁完整。如果有三維超聲能夠顯示宮腔的冠狀切面，對(duì)診斷更有幫助?？扇焉镏磷阍?，但產(chǎn)后常有胎盤滯留。

間質(zhì)部妊娠：橫切面時(shí)孕囊位于宮底一側(cè)，該處正常肌壁不完整或消失。三維超聲冠狀切面顯示孕囊位于宮腔外，因此可以診斷。

6、如何識(shí)別子宮峽部妊娠？

聲像圖表現(xiàn)為子宮頸體交界處膨大，呈葫蘆狀。一旦確診，應(yīng)盡早終止妊娠，避免大出血。

7、如何鑒別宮頸妊娠與宮腔妊娠宮頸流產(chǎn)？

宮頸妊娠時(shí)宮頸增大與宮體相連，呈“葫蘆狀”，內(nèi)口關(guān)閉。滋養(yǎng)層周圍血流存在與否，可與宮內(nèi)妊娠之宮頸流產(chǎn)相鑒別。

總結(jié) 一下

減少宮外孕漏診、誤診的思路：

 1、當(dāng)HCG定性或定量檢測(cè)為陽(yáng)性或弱陽(yáng)性時(shí)；

 2、當(dāng)出現(xiàn)陰道流血，量常少于月經(jīng)量（淋漓不盡且不規(guī)則），要高度懷孕宮外孕可能。若HCG（+），無(wú)陰道流血，宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊，要特別注意排除間質(zhì)部妊娠（子宮橫切面重要）。

 3、子宮內(nèi)膜厚度≥15mm時(shí)，宮內(nèi)妊娠可能性較大，但應(yīng)注意排除間質(zhì)部/峽部妊娠。

 4、宮腔內(nèi)出現(xiàn)小囊性暗區(qū)或包塊時(shí)，應(yīng)根據(jù)彩色多普勒血流情況（是否存在滋養(yǎng)層周圍血流），加以鑒別早早孕或?yàn)閷m內(nèi)假孕囊？宮內(nèi)不全流產(chǎn)或?yàn)檠獕K？

 5、附件區(qū)包塊是否能與卵巢分開(kāi)？如能分開(kāi)，可增加診斷宮外孕的信心。

 6、附件區(qū)包塊內(nèi)是否存在滋養(yǎng)層周圍血流？如果有，可增加診斷其為宮外孕的信心。

 7、滋養(yǎng)層周圍血流特點(diǎn)為：高速低阻（＞60cm/s，RI＜0.4）;高速靜脈血流（＞30cm/s）。

 8、若可疑包塊處出現(xiàn)高速低阻及高速靜脈血流頻譜，或如果出現(xiàn)高阻力血流頻譜（RI≥1.0）時(shí)，可增加診斷宮外孕的信心。

 9、確認(rèn)早孕的標(biāo)準(zhǔn)：孕囊內(nèi)見(jiàn)卵黃囊和（或）胚芽及心管搏動(dòng)。