踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的損傷之一，每天一萬人中就有一例踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻傷。如此算來，每天英國有5000例、美國有27000例該損傷發(fā)生，中國則會有132129該病患者。醫(yī)院急診患者中踝關(guān)節(jié)扭傷占7～10%。美國西點軍校學(xué)員最常見的損傷也是踝關(guān)節(jié)扭傷，4年軍校生活中三分之一學(xué)員曾經(jīng)歷一次踝關(guān)節(jié)扭傷。運動損傷中踝關(guān)節(jié)扭傷也是最常見的損傷，其發(fā)病率為16%。踝關(guān)節(jié)扭傷的患者年齡多數(shù)小于35歲，通常為15～19歲，年輕運動員中發(fā)生率為10%～30%。不同的運動項目踝關(guān)節(jié)扭傷的發(fā)生率各異，詳見表1。

表1. 各項運動中踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的頻率

踝關(guān)節(jié)扭傷后59%遺留疼痛、腫脹、僵硬感和不穩(wěn)等癥狀，這些癥狀的存在導(dǎo)致患者的活動受限，大多數(shù)患者傷后較傷前運動水平下降，甚至日常生活受限。接近40%的患者傷后踝關(guān)節(jié)處于不穩(wěn)狀態(tài)，易致反復(fù)扭傷和疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)足內(nèi)翻畸形或足外翻畸形。踝關(guān)節(jié)扭傷所致不穩(wěn)分為外側(cè)不穩(wěn)和內(nèi)側(cè)不穩(wěn)，外側(cè)不穩(wěn)合并關(guān)節(jié)軟骨損傷的發(fā)生率為55%，以距骨軟骨損傷為主，多數(shù)位于距骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，但外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨損傷的比率也明顯增加，內(nèi)側(cè)不穩(wěn)合并軟骨損傷的發(fā)生率為98%。軟骨損傷是踝關(guān)節(jié)扭傷遺留疼痛的主要原因之一，其它如軟組織撞擊、滑膜炎等也是重要原因。因此正確診斷和合理治療踝關(guān)節(jié)韌帶損傷是至關(guān)重要的。

（一）內(nèi)側(cè)副韌帶  內(nèi)側(cè)副韌帶又稱三角韌帶，由前至后呈扇形穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，是踝關(guān)節(jié)最強大的韌帶。三角韌帶分為淺深兩層，深層的作用更重要。淺層包括舟脛韌帶和跟脛韌帶。深層連接內(nèi)踝尖的下表面和距骨體內(nèi)側(cè)面，包括距脛前韌帶和距脛后韌帶。主要作用是防止踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)過度外展和外翻，限制距骨外翻、旋前以及前移。

（二）外側(cè)副韌帶  外側(cè)副韌帶由3束組成，由前向后分別是距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶。主要作用為限制距骨前移和內(nèi)翻。

1、距腓前韌帶  起自外踝前緣，向前下斜行止于距骨頸外側(cè)面，厚2～2.5mm。中立位時距腓前韌帶與足的長軸平行，與小腿的長軸垂直。主要作用是限制距骨前移。

2、跟腓韌帶  起自外踝尖，向后下斜行止于跟骨外側(cè)面，位于腓骨長短肌腱的深方。主要作用是限制跟骨的內(nèi)翻。

3、距腓后韌帶  起自外踝后部的外踝窩，水平向后止于距骨后外側(cè)突，是3束中最強壯的1束。主要作用是限制距骨后移。

踝關(guān)節(jié)韌帶急性損傷是非常多見的運動損傷，在關(guān)節(jié)韌帶損傷中發(fā)病率最高。其中又以外側(cè)副韌帶損傷最常見。

（一）外側(cè)副韌帶急性損傷

1、損傷機制  旋后損傷是最常見損傷機制。踝關(guān)節(jié)的旋后損傷時距腓前韌帶斷裂最先斷裂；如果損傷暴力持續(xù)，跟腓韌帶隨后斷裂；距腓后韌帶很少發(fā)生斷裂。單純內(nèi)翻損傷也可導(dǎo)致外側(cè)副韌帶斷裂。

2、損傷病理  由于韌帶實際是關(guān)節(jié)囊的增厚部分，又構(gòu)成腓骨肌腱纖維鞘的底部，所以韌帶斷裂多同時合并踝關(guān)節(jié)和腓骨肌腱鞘內(nèi)積血。當(dāng)韌帶完全斷裂時，關(guān)節(jié)腔與腓骨肌腱鞘相通，按壓積血的關(guān)節(jié)腔會導(dǎo)致腓骨肌腱鞘膨起，此點對韌帶完全斷裂具有診斷意義。根據(jù)韌帶斷裂程度不同，可將損傷分為3度。I度損傷是指韌帶拉傷，關(guān)節(jié)無不穩(wěn)定。II度損傷是指韌帶部分?jǐn)嗔?，輕度不穩(wěn)定；韌帶完全斷裂為III度損傷，同時合并明顯的不穩(wěn)定。

3、診斷與鑒別診斷

（1）癥狀 踝關(guān)節(jié)扭傷后外側(cè)軟組織腫脹、疼痛，嚴(yán)重時有瘀斑，伴有不同程度的活動受限。嚴(yán)重者患側(cè)不能負重行走。

（2）體征 ①壓痛：壓痛點主要在踝關(guān)節(jié)外側(cè)，即距腓前韌帶和跟腓韌帶所在的部位。尋找壓痛點時應(yīng)注意聯(lián)合傷的檢查。壓痛點的檢查應(yīng)包括：距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶、跗骨竇韌帶、跟骰韌帶、跖骰韌帶、距后三角骨、副舟骨及距脛前韌帶。觸診標(biāo)志是先找到跟距關(guān)節(jié)外側(cè)的凹陷，即跗骨竇。跗骨竇外上緣與外踝尖的連線即距腓前韌帶；趾短伸肌肌腹的深方即為跟骰關(guān)節(jié)；第5跖骨底為腓骨短肌的止點，找到此點即可觸到跖骰關(guān)節(jié)。主要標(biāo)志找到后，韌帶是否損傷就容易確診。

②足旋后試驗：重復(fù)損傷動作，將足被動旋后，外側(cè)相應(yīng)的損傷部位即出現(xiàn)疼痛。如果踝內(nèi)側(cè)疼痛，提示副舟骨損傷，或內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷。

③前抽屜試驗：目的是檢查外側(cè)副韌帶是否完全斷裂。檢查者一手握住小腿遠端，一手握住足跟，使距骨向前錯動。兩側(cè)對比，如果傷側(cè)錯動范圍較大即為陽性。此試驗通常在踝關(guān)節(jié)輕度跖屈位最容易進行。也有文獻認為踝關(guān)節(jié)中立位抽屜試驗陽性說明距腓前韌帶完全斷裂，跖屈位抽屜試驗陽性則說明跟腓韌帶完全斷裂。

④內(nèi)翻應(yīng)力試驗：將踝關(guān)節(jié)被動內(nèi)翻，如果傷側(cè)踝關(guān)節(jié)在外側(cè)關(guān)節(jié)隙的“開口”程度較大即為陽性。說明距腓前韌帶或/和跟腓韌帶完全斷裂。

（3）輔助檢查  包括踝關(guān)節(jié)X線、關(guān)節(jié)造影和MRI（核磁共振）。

①X線：包括踝關(guān)節(jié)前后位、側(cè)位、踝穴位和應(yīng)力位。前后位和側(cè)位用來除外踝關(guān)節(jié)骨折、韌帶止點的撕脫骨折，踝穴位可除外下脛腓韌帶損傷，應(yīng)力位可用來判斷外側(cè)副韌帶損傷的程度。內(nèi)翻應(yīng)力位X線檢查可測量距骨傾斜角，如果傾斜角較對側(cè)大于5度，提示外側(cè)副韌帶斷裂。前抽屜應(yīng)力位X線檢查可測量距骨前移距離，正常踝關(guān)節(jié)距骨前移距離不超過3mm，如果距骨前移距離大于3mm，提示外側(cè)副韌帶斷裂。前抽屜應(yīng)力位X線可顯示距骨是否有前向半脫位的表現(xiàn)，這比測量距骨前移距離是否大于3mm具有更大的診斷意義。

②關(guān)節(jié)造影或腱鞘造影：用以診斷韌帶是否完全斷裂。距腓前韌帶完全斷裂時，注入關(guān)節(jié)腔的造影劑會滲漏至皮下組織。由于跟腓韌帶參與構(gòu)成腓骨肌腱鞘的底部，因此在跟腓韌帶完全斷裂時關(guān)節(jié)內(nèi)的造影劑會進入腓骨肌腱鞘；反之，如果將造影劑注入腱鞘，跟腓韌帶斷裂時造影劑會進入關(guān)節(jié)腔。由于這些檢查均為有創(chuàng)性檢查，而且假陽性率和假陰性率較高，所以不需要常規(guī)進行。

③MRI： 踝關(guān)節(jié)中立位或背伸10度位軸位片可清晰的顯示距腓前韌帶和距腓后韌帶。正常距腓前韌帶的MRI影像為條索狀均一的低信號，而距腓后韌帶則為較寬厚的略呈扇形、不均一的信號。跟腓韌帶在踝關(guān)節(jié)跖屈位的軸位片或冠狀位片最清晰，表現(xiàn)為低信號的條帶。急性損傷期可發(fā)現(xiàn)低信號的韌帶中出現(xiàn)片狀高信號、韌帶連續(xù)性中斷、周圍軟組織水腫以及關(guān)節(jié)腔積液等。

（4）鑒別診斷  注意與外踝骨折、距骨骨軟骨損傷、跟骨前突骨折、腓骨肌腱斷裂或脫位相鑒別。

4、合并損傷  外側(cè)副韌帶損傷常同時合并足踝部其他組織損傷，包括跗骨竇韌帶損傷、三角韌帶損傷、副舟骨損傷、距后三角骨損傷、距骨骨軟骨切線骨折以及跟骰關(guān)節(jié)損傷等。

5、治療  根據(jù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性確定治療方案。治療的目的是使患者盡快的、在最大程度上恢復(fù)到傷前運動水平。

（1）保守治療  適用于踝關(guān)節(jié)無不穩(wěn)定或輕度不穩(wěn)定的病例。急性期應(yīng)予以冰敷、加壓包扎、休息（患肢制動）和抬高患肢；疼痛減輕后可嘗試踝關(guān)節(jié)主動活動，逐漸負重行走，并進行肌力練習(xí)；疼痛消失后可進行肌力練習(xí)和各種功能性運動，例如直線跳、Z形跳、8字跳等。傷后3個月內(nèi)進行體育運動時應(yīng)使用護踝或繃帶保護踝關(guān)節(jié)。

（2）手術(shù)治療  適用于踝關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)定的患者。研究發(fā)現(xiàn)，距腓前韌帶和跟腓韌帶均發(fā)生斷裂時，保守治療約58％的患者療效滿意，而手術(shù)治療滿意率可達89％。手術(shù)應(yīng)將撕裂的韌帶斷端縫合在一起；當(dāng)韌帶從止點撕脫，難以直接縫合時，應(yīng)進行韌帶止點重建術(shù)。懷疑有關(guān)節(jié)內(nèi)骨軟骨損傷時，應(yīng)進行關(guān)節(jié)鏡探查，取出關(guān)節(jié)游離體。術(shù)后石膏固定3周，早期開始進行關(guān)節(jié)活動度、肌肉力量以及本體感覺等康復(fù)訓(xùn)練。

（二）內(nèi)側(cè)副韌帶（三角韌帶）急性損傷

三角韌帶損傷在踝關(guān)節(jié)扭傷中所占比例小于5％，通常和其它損傷同時存在。

1、損傷機制  外翻或旋前損傷是其損傷機制。

2、損傷病理  單純的三角韌帶損傷很少見，通常損傷較輕。嚴(yán)重的三角韌帶損傷常伴有腓骨遠端或近端骨折，下脛腓分離以及下脛腓前后韌帶完全斷裂。

3、診斷與鑒別診斷

（1）癥狀 踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織腫脹、疼痛，嚴(yán)重時有瘀斑，伴有不同程度的活動受限。

（2）體征 ①壓痛：內(nèi)踝尖下方壓痛最明顯。

②足旋前試驗：重復(fù)損傷動作，將足被動旋前，內(nèi)側(cè)相應(yīng)的損傷部位即出現(xiàn)疼痛。

③前抽屜試驗和外翻應(yīng)力試驗：檢查方法同外側(cè)副韌帶斷裂，區(qū)別在于檢查內(nèi)側(cè)副韌帶時應(yīng)力試驗做外翻動作。

（3）輔助檢查  包括踝關(guān)節(jié)X線、關(guān)節(jié)造影和MRI。

①X線：包括踝關(guān)節(jié)前后位、側(cè)位、踝穴位和應(yīng)力位。注意距骨是否外移，如果踝穴位內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙大于4mm，可診斷三角韌帶斷裂。外翻應(yīng)力位X線檢查可測量距骨傾斜角，如果傾斜角大于10度，可診斷韌帶斷裂。

②關(guān)節(jié)造影：三角韌帶完全斷裂時，踝關(guān)節(jié)造影劑會溢出關(guān)節(jié)外。但此檢查為有創(chuàng)性檢查，不需要常規(guī)進行。

③MRI：踝關(guān)節(jié)背伸10度軸位片可顯示構(gòu)成三角韌帶的4部分，而冠狀位可顯示三角韌帶的淺層和深層。冠狀位三角韌帶呈扇形，由于纖維束之間含有脂肪組織而顯示不均一的信號。急性損傷時表現(xiàn)為低信號的韌帶中出現(xiàn)片狀高信號、韌帶消失、連續(xù)性中斷、周圍軟組織水腫以及關(guān)節(jié)腔積液等。

（4）鑒別診斷  注意是否合并外踝骨折、距骨后突骨折、下脛腓分離等損傷。

4、治療 

（1）保守治療  單純的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷非常少見，通常損傷較輕，僅需保守治療。包括休息、冰敷、加壓包扎和抬高患肢等方法。合并下脛腓分離時，如果閉合復(fù)位后踝穴恢復(fù)正常，并且無彈性抵抗，可將踝關(guān)節(jié)維持于輕度跖屈、內(nèi)翻位石膏固定3周。然后換用中立位石膏再固定3周，此期間可部分負重。整個過程中需進行X線復(fù)查，確保下脛腓聯(lián)合無分離。

（2）手術(shù)治療  如果合并下脛腓分離，閉合復(fù)位失敗則需手術(shù)治療。手術(shù)包括下脛腓分離復(fù)位、橫向螺釘固定下脛腓關(guān)節(jié)、縫合撕裂的三角韌帶等。 少數(shù)患者出現(xiàn)單純?nèi)琼g帶斷裂后形成不穩(wěn)也需手術(shù)治療。

踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)主要由韌帶的陳舊損傷引起，如果有癥狀，首先應(yīng)該保守治療。

（一）踝關(guān)節(jié)外側(cè)慢性不穩(wěn)

1、病因  由距腓前韌帶和跟腓韌帶的陳舊損傷引起。

2、診斷與鑒別診斷

（1）癥狀  踝關(guān)節(jié)有不穩(wěn)感，容易反復(fù)內(nèi)翻或旋后扭傷，尤其在不平的地面或進行體育運動時。

（2）體征 ①壓痛：慢性期疼痛和壓痛不明顯。

②抽屜試驗和內(nèi)翻試驗：和對側(cè)相比，踝關(guān)節(jié)松弛、活動度明顯增大。

（3）輔助檢查  包括踝關(guān)節(jié)X線和MRI。

①X線：包括踝關(guān)節(jié)前后位、側(cè)位、踝穴位和應(yīng)力位。根據(jù)應(yīng)力位判斷踝關(guān)節(jié)的松弛程度。合并踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病時，X線可見增生骨贅。

②MRI：韌帶損傷慢性期的表現(xiàn)為韌帶缺失、變細、松弛彎曲或由于瘢痕增生、血腫機化而增粗。同時可明確是否合并關(guān)節(jié)軟骨損傷、撞擊綜合征。

（4）鑒別診斷  注意和距骨骨軟骨損傷、腓骨肌腱復(fù)發(fā)性脫位相鑒別。

3、治療

（1）保守治療  主要是進行肌力練習(xí)，例如提踵訓(xùn)練、內(nèi)翻及外翻抗阻練習(xí)等。運動員可用橡皮膏支持帶加強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，進行正常訓(xùn)練和比賽。

（2）手術(shù)治療  保守治療失敗應(yīng)考慮手術(shù)治療，術(shù)后非負重石膏固定踝關(guān)節(jié)于中立位3周，然后換為行走石膏固定5周。手術(shù)方法有多種，可分為3大類。

①韌帶短縮：例如改良Brostr洀法，在距離外踝止點2mm處切斷距腓前韌帶和跟腓韌帶，然后重疊短縮縫合，并將伸肌支持帶縫合到外踝上加固修補韌帶。

②韌帶止點前上移位：例如Karlsson法，暴露距腓前韌帶和跟腓韌帶在外踝的附著點，將韌帶附著點連同骨膜切下，向遠端分離距腓前韌帶和跟腓韌帶瓣，在韌帶原止點的后側(cè)和近側(cè)鉆孔，將距腓前韌帶拉向后側(cè)、將跟腓韌帶拉向近側(cè)固定。

③肌腱移植重建韌帶：可使用腓骨短肌腱、跖肌腱重建外側(cè)副韌帶。例如Watson- Jones法。

（二）踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)慢性不穩(wěn)

1、病因  由三角韌帶陳舊損傷引起，較少見。

2、診斷與鑒別診斷

（1）癥狀  踝關(guān)節(jié)有不穩(wěn)感，容易反復(fù)外翻扭傷，尤其在不平的地面或進行體育運動時。

（2）體征 ①壓痛：慢性期疼痛和壓痛不明顯。 

②抽屜試驗和內(nèi)翻試驗：和對側(cè)相比，踝關(guān)節(jié)活動度明顯增大。

（3）輔助檢查  包括踝關(guān)節(jié)X線和MRI。

①X線：常規(guī)X線檢查多正常，內(nèi)踝尖三角韌帶附著處可有撕脫骨折。外旋應(yīng)力X線可除外隱性的下脛腓聯(lián)合分離。外翻應(yīng)力位如發(fā)現(xiàn)距骨傾斜角度大于10度，即可診斷踝內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定。

②MRI：韌帶損傷慢性期的表現(xiàn)為韌帶缺失、變細、松弛彎曲或由于瘢痕增生、血腫機化而增粗。同時可明確是否合并關(guān)節(jié)軟骨損傷、撞擊綜合癥。

（4）鑒別診斷  單純的三角韌帶損傷非常少見，Staples報道的110例踝內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷中，只有2例是單純的三角韌帶損傷。注意是否合并陳舊性下脛腓關(guān)節(jié)分離或錯位愈合腓骨骨折。

3、治療 

（1）保守治療  以肌力練習(xí)為主，包括脛骨后肌、脛骨前肌、屈踇長肌等。運動員可用橡皮膏支持帶加強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，進行正常訓(xùn)練和比賽。

（2）手術(shù)治療  保守治療失敗應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)可分為韌帶緊縮術(shù)以及肌腱移植韌帶重建術(shù)。Du Vries法是將三角韌帶十字形切開，再將其重疊縫合，達到緊縮韌帶的目的，方法簡單，效果較好。石膏固定原則同外側(cè)慢性不穩(wěn)定。