各位讀者朋友們，大家好！歡迎觀看《中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》專家論壇導(dǎo)讀欄目，我是本期特邀主持人，來(lái)自武漢亞洲心臟病醫(yī)院檢驗(yàn)科張李濤。

膿毒癥一直是人類(lèi)健康的重大威脅之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)每年都有數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的新發(fā)患者，而這其中相當(dāng)一部分分死于膿毒癥或相關(guān)并發(fā)癥。如何更好的管理膿毒癥患者一直是臨床工作者面臨的重要課題。而我們檢驗(yàn)專業(yè)的學(xué)者一直在尋找新的標(biāo)志物，希望能為臨床提供幫助?！吨腥A檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》2017年第7期上刊登了一篇題為《血漿肝素結(jié)合蛋白在膿毒性休克中的研究及應(yīng)用進(jìn)展》的綜述，今天我們有幸請(qǐng)到了本文的通信作者，武漢大學(xué)附屬湖北省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科主任李艷教授，為大家講解膿毒癥相關(guān)生物標(biāo)志物研究的最新進(jìn)展。

張李濤：李教授您好，歡迎您的光臨。

李艷：主持人好，讀者朋友們，大家好。

張李濤：膿毒癥一直是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)，而其定義也在不斷的更新。最新發(fā)表的膿毒癥管理指南中將膿毒癥定義為：宿主對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)引起的致命性的器官功能障礙。而膿毒癥進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)循環(huán)和細(xì)胞/代謝失調(diào)的膿毒癥則被稱為膿毒癥休克。李教授，在您看來(lái)膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克有何區(qū)別和聯(lián)系，它們各自有何臨床特點(diǎn)？

李艷：根據(jù)美國(guó)《2016版膿毒癥管理指南》的定義，膿毒癥是機(jī)體對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)，和器官功能障礙機(jī)體反應(yīng)失調(diào)體現(xiàn)為和細(xì)胞層面的生理和生化的異常，該病已超過(guò)了感染本身的潛在危險(xiǎn)性，更關(guān)注的是感染時(shí)發(fā)生的復(fù)雜的病理和生理變化。在膿毒癥的定義中包含了器官功能損傷，所以嚴(yán)重膿毒癥的概念被取消了。膿毒性休克是指在臨床上膿毒癥伴其所致的低血壓，經(jīng)充分的容量復(fù)蘇后，仍需要血管活性藥物才能維持平衡的動(dòng)脈壓，而且伴有血乳酸水平增加。毫無(wú)疑問(wèn)，膿毒癥休克是比膿毒癥更兇險(xiǎn)的。

張李濤：的確，如您在文中所說(shuō)，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克伴有較高的死亡率，權(quán)威的數(shù)據(jù)公布的膿毒癥死亡率25%以上，這意味著每4例膿毒癥患者就有一例死亡。早期診斷對(duì)挽救患者生命和改善預(yù)后極為重要，真的可以說(shuō)是時(shí)間就是生命。那么臨床目前用于早期診斷和判斷嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克預(yù)后的手段（評(píng)分系統(tǒng)）和檢驗(yàn)指標(biāo)有哪些？

李艷：在膿毒癥定義更新前，SOFA評(píng)分是重癥病房醫(yī)生最常用的評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后的重要手段。在定義更新后，又提出了q-SOFA。目前SOFA和q-SOFA評(píng)分都可以用于膿毒癥患者的診斷和預(yù)后評(píng)估。有關(guān)膿毒癥早期診斷和療效監(jiān)測(cè)的生物標(biāo)志物大約有200多種，然而臨床至今仍缺少在嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克早期診斷和療效監(jiān)測(cè)的特異性生物標(biāo)志物。在2003版膿毒癥定義中補(bǔ)充了降鈣素原（PCT）水平升高。PCT升高可用于診斷膿毒癥。隨后，在“早期目標(biāo)導(dǎo)向治療”的研究中，乳酸水平的升高被列入嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的治療指南。因此，PCT和乳酸是目前用于診斷和治療膿毒癥最廣泛的臨床檢測(cè)指標(biāo)。

張李濤：這些現(xiàn)有評(píng)分系統(tǒng)和常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)在實(shí)際臨床應(yīng)用中有哪些局限性？我們實(shí)驗(yàn)室有沒(méi)有更新的手段或檢驗(yàn)項(xiàng)目來(lái)改善目前的現(xiàn)狀？

李艷：目前，臨床常用的SOFA評(píng)分計(jì)算起來(lái)是非常復(fù)雜的，而且它包括一些生化指標(biāo)，因此難以快速使用。而q-SOFA評(píng)分它不包括生化指標(biāo)，用起來(lái)相對(duì)簡(jiǎn)單。目前，PCT是提示細(xì)菌感染敏感性較高和特異性較強(qiáng)的指標(biāo)，可用于危重患者預(yù)測(cè)血培養(yǎng)結(jié)果。目前研究認(rèn)為，PCT水平與重癥監(jiān)護(hù)室中膿毒癥患者的入院診斷或者死亡率關(guān)系最為密切。然而，對(duì)于使用廣譜抗生素治療的患者，PCT水平單獨(dú)增高不能作為療效觀察指標(biāo)。所以PCT用于鑒別膿毒癥和非感染性全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）還存在著一定的局限性，必須綜合臨床其他指標(biāo)使用。乳酸雖然可以用于預(yù)測(cè)膿毒癥患者出現(xiàn)休克的風(fēng)險(xiǎn)，但并不能把它作為判斷復(fù)蘇是否成功的指標(biāo)?！吨袊?guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》認(rèn)為，肝素結(jié)合蛋白(HBP)可作為嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克的一種早期診斷標(biāo)志物。

張李濤：我們對(duì)肝素結(jié)合蛋白這個(gè)指標(biāo)比較陌生，它不像降鈣素原、乳酸這些指標(biāo)那樣為大家所熟知。您能否簡(jiǎn)單介紹一下這個(gè)指標(biāo)，它是如何產(chǎn)生的？它有什么生理功能？

李艷：1984年Shafer從多形核白細(xì)胞顆粒中發(fā)現(xiàn)并成功分離出HBP，該蛋白屬于胰蛋白酶樣絲氨酸蛋白家族的一員。由于HBP相對(duì)分子質(zhì)量為37000，具有殺菌活性且?guī)д姾?，因此又名CAP37、天青殺素。

HBP具有殺菌、致炎、抗凋亡和提高細(xì)胞穿透力等生物學(xué)作用，其主要儲(chǔ)存于中性粒細(xì)胞的噬天青顆粒中，是構(gòu)成人類(lèi)中性粒細(xì)胞的先天防御系統(tǒng)的一部分。健康人血中HBP水平很低，一般不超過(guò)10μg/L，當(dāng)出現(xiàn)感染時(shí)，部分細(xì)菌浸入到血管內(nèi)，菌體本身或者細(xì)菌釋放的毒素等物質(zhì)刺激中性粒細(xì)胞釋放HBP，從而導(dǎo)致血中HBP含量升高。SIRS時(shí)全身炎癥反應(yīng)及凝血功能紊亂，多形核中性粒細(xì)胞被菌體、毒素及凝血因子復(fù)合物等激活，加之HBP帶有正電荷，中性粒細(xì)胞粘附于血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放HBP，后者可誘發(fā)血管滲漏及組織損傷，導(dǎo)致血管通透性增加，而不受控制的血管通透性增加是嚴(yán)重SIRS的特點(diǎn)。可見(jiàn)，HBP在SIRS的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。

張李濤：既然肝素結(jié)合蛋白在膿毒性休克中的機(jī)制得到清楚的闡釋，那么在實(shí)際臨床工作中，我們?cè)撊绾螒?yīng)用這個(gè)指標(biāo)來(lái)早期診斷膿毒性休克？

李艷：2015年第六期《中華內(nèi)科學(xué)》公布的“中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南”第28款已把HBP列入其中，上面的數(shù)據(jù)顯示HBP在膿毒癥的早期診斷方面比PCT更加有效。歐洲多中心研究已經(jīng)積累了大量數(shù)據(jù)，文章也已經(jīng)發(fā)表，揭示了HBP是目前唯一一個(gè)可以提前72小時(shí)預(yù)測(cè)膿毒癥的檢測(cè)指標(biāo)，并且與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。所以我們臨床應(yīng)用也很明確，對(duì)于疑似感染的患者進(jìn)行早期篩查，看是否有發(fā)展為膿毒癥的可能性，以便早期治療；對(duì)于醫(yī)院ICU的患者建議每24小時(shí)一次進(jìn)行連續(xù)檢測(cè)，觀察HBP的動(dòng)態(tài)變化，以確定患者的疾病嚴(yán)重程度。

張李濤：我們知道，血液中的生物標(biāo)記物根據(jù)用途一般可以分為篩查標(biāo)志物、診斷標(biāo)志物、治療監(jiān)測(cè)標(biāo)志物、預(yù)后標(biāo)志物等。在您看來(lái)，肝素結(jié)合蛋白出來(lái)可以用于膿毒性休克的早期診斷之外，還有沒(méi)有其他的用途？

李艷：HBP作為一種急性時(shí)相蛋白，是評(píng)估膿毒癥患者疾病嚴(yán)重程度的有效生物標(biāo)志物，在膿毒性休克患者的早期診斷和療效監(jiān)測(cè)中更為重要。相比目前臨床上常用的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克炎性標(biāo)志物，HBP具有敏感度高，特異度好、穩(wěn)定性好等優(yōu)點(diǎn)，連續(xù)監(jiān)測(cè)血漿HBP水平不僅可以對(duì)ICU的危重患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，還可以用于膿毒性休克患者的早期診斷，療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估。

張李濤：既然HBP有這些很好的臨床用途，那么我們實(shí)驗(yàn)室如何做好HBP檢測(cè)，在檢驗(yàn)前、檢測(cè)中和檢驗(yàn)后有哪些注意事項(xiàng)呢？

李艷：HBP的檢測(cè)首選檸檬酸鈉抗凝（1:9）抗凝的血漿標(biāo)本，并采血合適的真空采血管，全血標(biāo)本必須在2h以內(nèi)離心分離，1h以內(nèi)分離效果更佳。血漿 HBP標(biāo)本在2-8℃環(huán)境中可穩(wěn)定保存一周，在-20℃時(shí)可保存6個(gè)月。根據(jù)CLSI EP7-A2指南研究，認(rèn)為總蛋白、三酰甘油、膽紅素等潛在的干擾物質(zhì)可能會(huì)影響血漿HBP檢測(cè)結(jié)果偏高。

張李濤：根據(jù)您在綜述中提到的，肝素可以與HBP結(jié)合，抑制HBP活性。而近期“一項(xiàng)日本多中心研究：膿毒癥抗凝治療可獲益”，最新的指南也強(qiáng)烈推薦對(duì)膿毒癥和膿毒癥休克進(jìn)行抗凝治療。那么在您看來(lái)肝素結(jié)合蛋白是否可以作為藥物作用的靶位，改善膿毒性休克的治療呢？您對(duì)未來(lái)HBP的應(yīng)用有哪些展望？

李艷：根據(jù)文獻(xiàn)資料顯示，肝素、抑肽酶等藥物可以抑制中性粒細(xì)胞分泌HBP，但目前相關(guān)的研究較少。但相信隨著研究的深入，肝素結(jié)合蛋白有可能作為藥物作用的靶位，改善膿毒性休克的治療。

張李濤：聽(tīng)了您的介紹，我們覺(jué)得HBP前景廣闊。那么李教授，目前您的團(tuán)隊(duì)對(duì)HBP的研究進(jìn)展如何？您對(duì)該項(xiàng)目后續(xù)今后的臨床應(yīng)用對(duì)我們廣大讀者有哪些建議？另外，您是否有發(fā)現(xiàn)HBP在某些方面存在的不足？

李艷：PCT的臨床應(yīng)用研究已進(jìn)行了10多年，而肝素結(jié)合蛋白才剛剛起步，所有很多臨床應(yīng)用需要進(jìn)行深入的研究。比如：HBP臨床應(yīng)用專家共識(shí)？?jī)和统扇说膶＜夜沧R(shí)是否需要單獨(dú)制定？HBP的陰性預(yù)測(cè)值設(shè)置在什么范圍比較合適？HBP可以引起血管滲透性增加，所以可以引起低血壓，繼而甚至休克危及生命，那么HBP檢測(cè)值在什么范圍提示患者非常危險(xiǎn)，也就是說(shuō)危急值是多少？等等，這些是我們正在研究也是后期臨床應(yīng)用的方向。當(dāng)然，在不同的科室，HBP的應(yīng)用也存在一些區(qū)別，比如腎病科、傳染科、血液科患者在HBP的應(yīng)用方面都有很多的不同，值得大家去研究。

研究中我們也發(fā)現(xiàn)HBP作為一個(gè)生物標(biāo)志物，也有一定的局限性，一些中性粒缺乏癥的患者，感染后HBP就不會(huì)升高或升高不明顯，比如：再障、急性淋巴細(xì)胞白血病等。因此，感染性標(biāo)志物CRP\PCT\HBP的聯(lián)合檢測(cè)非常必要,可以最大限度地避免漏診和誤診。

張李濤：感謝李艷教授為我們講解關(guān)于血漿肝素結(jié)合蛋白在膿毒性休克中的應(yīng)用及研究進(jìn)展。如果讀者朋友想進(jìn)一步了解詳細(xì)內(nèi)容，歡迎閱讀《中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》2017年第7期上《血漿肝素結(jié)合蛋白在膿毒性休克中的研究及應(yīng)用進(jìn)展》。謝謝大家！

專家簡(jiǎn)介