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綱要： 1、靜態(tài)評估：年齡、月經(jīng)周期、基礎(chǔ)性激素、AMH、抑制素B、AFC、卵巢大小。 2、動態(tài)評估：氯米芬刺激試驗(yàn) 3、推薦使用年齡結(jié)合基礎(chǔ)性激素、AMH和AFC，其他靜態(tài)評估指標(biāo)為輔，動態(tài)評估現(xiàn)幾乎不再使用。  主要指標(biāo)： 1、年齡與月經(jīng)周期  （1）50%年齡超過40歲的女性可出現(xiàn)卵巢低反應(yīng)。 生殖細(xì)胞在胚6~8周時有60萬左右，在16~20周時兩側(cè)卵巢共約600~700萬，出生時約100~200萬，兒童期繼續(xù)閉鎖退化，至青春期時余30~40萬，在25歲時有明顯下降趨勢，而至35~42歲時下降更為明顯（折棍現(xiàn)象），在女性一生中約400~500個卵泡發(fā)育成熟并排出，僅占總數(shù)的0.1%，至絕經(jīng)時<1000個。隨著年齡的增長卵泡的數(shù)量與質(zhì)量均下降。 （2）卵泡期縮短： 隨著年齡增長，卵泡募集過早，也有可能出現(xiàn)排卵障礙，月經(jīng)周期會發(fā)生改變。假設(shè)月經(jīng)周期為28天，黃體期正常，卵泡期縮短，月經(jīng)周期可變?yōu)?1~25天，是卵巢衰老的表現(xiàn)之一，屬于生理性改變，而黃體功能不足為AUB-O，往往屬于病理性，持續(xù)出現(xiàn)時需要規(guī)范管理。  2、竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC） 檢查方法：在正規(guī)月經(jīng)或孕激素撤退性出血的第2~5天，以第3天最佳，性激素提示在卵泡期，用經(jīng)陰超聲檢查兩側(cè)卵巢的2~9mm卵泡數(shù)量。 結(jié)果判定：提示卵巢儲備功能下降或卵巢低反應(yīng)的界限是<5~7個（博羅尼亞卵巢反應(yīng)不良專家共識），在2015年，美國內(nèi)分泌學(xué)會則定義為≤4個，是現(xiàn)在常用的界值。 3、抗苗勒管激素（AMH） 檢查方法：可在月經(jīng)周期任一時間點(diǎn)檢測，推薦與基礎(chǔ)性激素同時測量，用于評估卵巢儲備功能時，不宜在使用GnRH-a、避孕藥（包括COC，皮埋和陰道環(huán)等抑制排卵的方法）和妊娠時測量。 結(jié)果判定：≤1.1ng/ml提示卵巢儲備功能下降 指標(biāo)說明：AMH是轉(zhuǎn)化生長因子β的成員之一，既往也稱為苗勒管抑制物。在正常生理情況下，AMH由直徑≤8mm小卵泡中的顆粒細(xì)胞分泌，其中5~8mm的卵泡產(chǎn)量占外周循環(huán)的60%，而9mm以上的卵泡幾乎不再分泌，但在排卵前的卵泡，卵丘當(dāng)中可有少量AMH產(chǎn)生，閉鎖的卵泡也不再分泌AMH。AMH對卵泡內(nèi)雌二醇的生成起著守門人的作用，可以降低卵泡對FSH的敏感性，抑制顆粒細(xì)胞芳香化的能力，從而影響卵泡的募集和選擇，在卵丘當(dāng)中有所表達(dá)。  AMH在女嬰36周時卵巢內(nèi)的顆粒細(xì)胞即可生成，在出生后的“小青春期”時會達(dá)到個小高峰，爾后有所下降，甚至?xí)陀跈z測下限，在9歲持續(xù)增長，在9~15歲時會有所下降，15~25歲時又有所上升，并達(dá)到女性一生當(dāng)中的最高峰，在25歲后便逐漸下降。AMH在25歲前是有所波動的，要結(jié)合具體情況來分析卵巢的狀態(tài)，而在25歲之后，AMH與體內(nèi)休眠的卵泡（non-growing follicle）是呈正相關(guān)，隨著年齡增長而逐漸減少，因此AMH在25歲后用于評價(jià)卵巢儲備情況似乎更合適，但隨著對它的認(rèn)識加深，應(yīng)用會更為合理。  AMH不宜在使用GnRH-a、避孕藥（包括COC，皮埋和陰道環(huán)等抑制排卵的方法）和妊娠時用來評估卵巢儲備功能，以上用藥的方法均可使2~8mm的卵泡減少，因此AMH在此時測量都會下降，下降的程度與抑制卵泡發(fā)育的程度是相關(guān)的。 4、基礎(chǔ)性激素 使用方法：在正規(guī)月經(jīng)或孕激素撤退性出血第2~5天，最佳在第3天檢測性激素六項(xiàng)，經(jīng)陰超聲未見優(yōu)勢卵泡，綜合判定確切處于卵泡期。 判定方法：  其他指標(biāo) 1、氯米芬刺激試驗(yàn) 使用方法：在正規(guī)月經(jīng)或孕激素撤退性出血第3天檢測基礎(chǔ)性激素后，于第5天開始口服氯米芬100mg/d，共5天，第10天檢測FSH。 結(jié)果判定：第10天FSH>10IU/L，或基礎(chǔ)FSH與第10天FSH之和>26IU/L，提示卵巢儲備功能下降或卵巢低反應(yīng)。 說明：現(xiàn)幾乎不再使用。 2、抑制素B 使用方法：在正規(guī)月經(jīng)或孕激素撤退性出血第2~5天，最佳在第3天與基礎(chǔ)性激素同時檢測。 結(jié)果判定：<40~45pg/ml提示卵巢儲備功能下降 說明：較基礎(chǔ)FSH更敏感，預(yù)測卵巢低反應(yīng)的敏感性40%~80%，特異性64~90%，但可靠性有限，不能預(yù)測妊娠失敗。 3、平均卵巢直徑（MOD） 使用方法：在卵泡早期使用經(jīng)陰超聲測量每一側(cè)卵巢2個相互垂直平面最大徑線，取均值。 結(jié)果判定：<20mm提示卵巢儲備功能下降 說明：可替代卵巢體積測量。 4、卵巢體積測量 使用方法：在卵泡早期使用經(jīng)陰超聲測量每一側(cè)卵巢的長徑、橫徑和前后徑，卵巢體積按0.5×長徑×橫徑×前后徑計(jì)算。 結(jié)果判定：<3cm^3提示卵巢儲備功能下降 說明：MOD及卵巢體積測量預(yù)測卵巢低反應(yīng)敏感性80%~90%，特異性11%~80%，但預(yù)測妊娠較差。 小結(jié)： 年齡、基礎(chǔ)性激素、AMH和AFC相配合，是判定卵巢功能的良好指標(biāo)，值得使用，其他指標(biāo)亦可選用，進(jìn)行綜合判定，但在應(yīng)用過程中，需要根據(jù)自己單位的實(shí)際條件、實(shí)驗(yàn)室和試劑的情況，合理使用。  References [1]Ferraretti AP, La Marca A, Fauser BC, Tarlatzis B, Nargund G, Gianaroli L. ESHRE consensus on the definition of 'poor response' to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria. Hum Reprod. 2011. 26(7): 1616-24. [2]武學(xué)清, 孔蕊, 田莉等. 卵巢低反應(yīng)專家共識. 生殖與避孕. 2015. 35(2): 71-79. [3]喬杰, 馬彩虹, 劉嘉茵等. 輔助生殖促排卵藥物治療專家共識. 生殖與避孕. 2015. 35(4): 211-223. [4]K?ninger A, Schmidt B, Mach P, et al. Anti-Mullerian-Hormone during pregnancy and peripartum using the new Beckman Coulter AMH Gen II Assay. Reprod Biol Endocrinol. 2015. 13: 86. [5]Steiner AZ, Pritchard D, Stanczyk FZ, et al. Association Between Biomarkers of Ovarian Reserve and Infertility Among Older Women of Reproductive Age. JAMA. 2017. 318(14): 1367-1376. [6]Committee opinion no. 618: Ovarian reserve testing. Obstet Gynecol. 2015. 125(1): 268-73.   |
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