一、開展的背景

　　ECMO適應(yīng)癥因其強大的心肺替代功能并且操作簡單而非常廣泛。由于ECMO的出現(xiàn)使許多危重癥的搶救成功率明顯上升，如ARDS，心跳呼吸驟停等。

　?。ㄒ唬└鞣N原因引起的心跳呼吸驟停  在有ECMO條件的醫(yī)院，心跳呼吸驟停的搶救首選傳統(tǒng)急救同時實施V-A ECMO。

　?。ǘ┘毙試乐匦墓δ芩ソ?nbsp;  嚴重的心功能衰竭不但會減少組織器官血供，更嚴重的是隨時會有心跳驟停的可能。ECMO可改善其他器官及心臟本身的氧合血供，控制了心跳驟停的風險。常見于重癥爆發(fā)性心肌炎、心臟外科手術(shù)后、急性心肌梗塞。

　　（三）急性嚴重呼吸功能衰竭   呼吸功能衰竭是ECMO支持實施最早成功率很高的病種。常見有感染、火災(zāi)氣體吸入、刺激性氣體吸入、肺挫傷。

　?。ㄋ模└鞣N嚴重威脅呼吸循環(huán)功能的疾患、酸堿電解質(zhì)重度失衡、重癥哮喘、溺水、凍傷、外傷、感染。這些是常見的ECMO治療適應(yīng)癥。

　　二、理論基礎(chǔ)

　　ECMO原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過特殊材質(zhì)人工心肺旁路氧合后注入病人動脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。

　　ECMO的基本結(jié)構(gòu)：血管內(nèi)插管、連接管、動力泵（人工心臟）、氧合器（人工肺）、供氧管、監(jiān)測系統(tǒng)。ECMO主要分為兩種方式：V-V轉(zhuǎn)流與V-A轉(zhuǎn)流

　　V-V轉(zhuǎn)流 經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一靜脈。通常選擇股靜脈引出，頸內(nèi)靜脈泵入，也可根據(jù)病人情況選擇雙側(cè)股靜脈。原理是將靜脈血在流經(jīng)肺之前已部分氣體交換，彌補肺功能的不足。V-V轉(zhuǎn)流適合單純肺功能受損，無心臟停跳危險 的病例?？稍谥С窒陆档秃粑鼨C參數(shù)至氧濃度 60%、氣道壓 40cmH2O，從而阻斷為維持氧合而進行的傷害性治療。需要強調(diào)V-V轉(zhuǎn)流是只可部分代替肺功能，因為只有一部分血液被提前氧合，并且管道存在重復(fù)循環(huán)現(xiàn)象。

　　V-A轉(zhuǎn)流 經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入動脈。成人通常選擇股動靜脈；新生兒及幼兒由于股動靜脈偏細選擇頸動靜脈；也可開胸手術(shù)動靜脈置管。V-A轉(zhuǎn)流是可同時支持心肺功能的連接方式。V-A轉(zhuǎn)流適合心功能衰竭、肺功能嚴重衰竭并有心臟停跳可能的病例。

　　三、操作步驟

　?。ㄒ唬?nbsp;治療模式的選擇：V-A ECMO或V-V ECMO

　?。ǘ┕苈愤B接與預(yù)沖：

　　1.檢查管路外包裝、有效期

　　2.連接靜脈引流管與離心泵頭口，連接緊密

　　3.連接兩根預(yù)沖管，在兩根預(yù)沖管中間管路用管道鉗阻斷

　　4.將靠近離心泵頭靜脈端預(yù)沖管針頭插入預(yù)沖液容器內(nèi)，利用重力排氣超過離心泵頭，排氣鉗夾

　　5.另一預(yù)沖管針頭插入預(yù)沖液容器內(nèi)

　　6.將離心泵頭裝入離心泵，離心泵轉(zhuǎn)速調(diào)至2000rpm以上，旋松氧合器上黃色肝素帽，松離心泵頭處阻斷鉗，預(yù)沖氧合器與管道，充分排氣

　　7.氧合器內(nèi)無明顯氣體，氧合器預(yù)沖完全，鉗夾阻斷兩根預(yù)沖管，松兩根預(yù)沖管中間管道阻斷鉗，再次確認管路內(nèi)預(yù)沖情況

　　8.預(yù)沖結(jié)束，管路自循環(huán)備用

　　9.連接空氧混合氣管道（氣源-空氧混合器-氧合器），設(shè)定FiO2和氣體流量

　　10.連接變溫水箱，設(shè)置適宜水溫，并進行水循環(huán)

　　11.待臺上動靜脈插管插好后，打開臺上管包裝，連接管路準備運行ECMO

　?。ㄈ?dǎo)管的放置

　?。ㄋ模〦CMO運行和參數(shù)的調(diào)整

　　1. ECMO運行：穿刺置管和預(yù)沖的管路連接，需注意防止氣泡進入，打開導(dǎo)管阻斷鉗，抽出氣泡；設(shè)置初始設(shè)置：調(diào)解初始泵速、氣體流量和吸入氧濃度，開放所有通路，開始運行ECMO

　　2. ECMO運行中參數(shù)調(diào)整：調(diào)解泵速及血流速和吸入氧濃度（至少使患者SpO2維持在92%以上），MAP大于65mmHg，動脈氧分壓大于80mmHg，動脈二氧化碳分壓小于50mmHg，維持組織氧供，DO2/VO2大于4：1。

　　（五）ECMO期間呼吸機的設(shè)置

　　采用保護性機械通氣，容量輔助控制通氣模式（A/C），呼吸機FiO2設(shè)置在30%-40%，PEEP設(shè)置為8-10cmH2O左右，VT在3-6ml/體重，限制平臺壓力在25cmH2O以下，根據(jù)動脈血氣分析進行適當調(diào)整

　?。?nbsp;ECMO期間監(jiān)測

　　1.上機前監(jiān)測血常規(guī)、纖溶功能、肝腎功能、電解質(zhì)、動脈或中心靜脈血氣分析

　　2.肝素抗凝上機后每3-4小時監(jiān)測ACT，隨監(jiān)測調(diào)整肝素用量，輸注血小板、血漿或大量白蛋白后會導(dǎo)致患者凝血功能改變，監(jiān)測ACT

　　3.定期復(fù)查：血常規(guī)、纖溶功能、白蛋白水平、動脈或中心靜脈血氣分析

　　4.監(jiān)測ECMO血流量、血壓、管路搏動、肢端缺血情況、體溫、鎮(zhèn)靜深度

　?。ㄆ撸?nbsp;ECMO的撤離

　　1.患者每日進行篩查，如達到篩查標準（原發(fā)疾病改善或得到控制，肺部X線影像好轉(zhuǎn)、氧合良好，ECMO血流速度減至1.5-2L/min，最低劑量的正性肌力藥物，心指數(shù)＞2.0L/min.m2，肺動脈嵌頓壓和中心靜脈壓＜16mmHg，血氣分析結(jié)果良好，無組織灌注不足表現(xiàn)），進行ECMO自助循環(huán)試驗和自主氧合試驗，進行心臟功能和呼吸功能評估

　　2.心臟功能評估 心室輔助流量 1L/min；進行自主循環(huán)試驗，先阻斷動靜脈插管通路，開放ECMO橋，流量減至0.5L/min，觀察6小時，血壓、心率較基礎(chǔ)值變化大于20%繼續(xù)行ECMO支持，如呼吸循環(huán)變化低于20%，無明顯灌注不足表現(xiàn)，可考慮撤離心臟輔助

　　3.肺功能評估  進行自體氧合試驗，ScvO2維持在70%以上，心率、血壓、氧合波動小于20%，繼續(xù)觀察6小時，血壓、氧合波動小于20%，血氣分析未有明顯惡化，可考慮撤離ECMO

　　4,。ECMO撤離 將體外循環(huán)的血液經(jīng)自體血回收裝置回輸患者體內(nèi)或棄去，并予以魚精蛋白中和肝素，使ACT恢復(fù)正常水平；動脈插管需動脈縫合術(shù)，防止遠端組織缺血，股靜脈需要外科修補，境內(nèi)靜脈可直接拔管，拔管后需要按壓1小時以上，注意局部有無出血傾向

　　四、2012年臨床應(yīng)用情況

　　2012年我科新開展ECMO治療1例，患者成功脫離體外循環(huán)，在藥物及ECMO支持下患者血壓得到維持，無并發(fā)癥，取得了滿意成效，最終患者家屬要求自動出院。

　　五、首例患者情況：

　　患者張某，女，67歲，主因發(fā)作性胸悶30余年，再發(fā)加重伴心慌胸痛10余天于2012.10.24入我院心內(nèi)科，入院診斷為：1.風濕性心臟病 二尖瓣球囊擴張術(shù)后 二尖瓣重度狹窄 主動脈中度狹窄 三尖瓣中重度關(guān)閉不全 肺動脈高壓（重度） 2.心率失常 心肺纖顫 3.高血壓Ⅲ級 極高危 4.冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛。入院后積極完善術(shù)前準備后于2012年12月03日行'二尖瓣置換+三尖瓣置換+冠脈搭橋術(shù)'，手術(shù)難度較大，手術(shù)時間長，術(shù)中難以停體外循環(huán)，給予應(yīng)用V-A ECMO技術(shù)心肺支持治療，應(yīng)用ECMO后，停體外循環(huán)，魚精蛋白中和肝素，拔除主動脈插管。術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU，入我科后查患者：口插管呼吸機輔助呼吸，血壓 72/51mmHg，聽診雙肺呼吸清，未聞及明顯干濕性啰音，引流管引流通暢，引流量較多。轉(zhuǎn)入后給予心電監(jiān)護，給予應(yīng)用ECMO技術(shù)呼吸循環(huán)支持，并給予強心、升壓等血管活性藥物應(yīng)用維持血壓，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，對癥支持治療。應(yīng)用ECMO技術(shù)后，患者氧合有所改善，血壓得到維持，患者病情較重，家屬放棄治療。

　　患者治療圖片資料：

　　六、地位及影響力

　　依托我院的綜合實力及各相關(guān)科室的技術(shù)實力，我院引進并開展ECMO新技術(shù)，該技術(shù)在河南省內(nèi)處于領(lǐng)先地位，通過該技術(shù)的開展，提高了危重病人的搶救成功率，取得了良好的社會效益。

　　SICU

　　2013-3-25