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國內(nèi)開展體外膜肺氧和（ECMO）的醫(yī)院正在逐漸增加，開展治療的病例也逐年增加，我們武漢金銀潭醫(yī)院，最近幾年順利開展了數(shù)例體外膜肺氧和治療，主要是呼吸支持。 自從2016年10月國內(nèi)人感染H7N9禽流感病例陸續(xù)報道，湖北于2017年元月也確診了首例禽流感病例，作為省內(nèi)危重癥H7N9禽流感定點(diǎn)收治單位，我們陸續(xù)收治了一批省內(nèi)危重型禽流感病例，其中部分患者使用了ECMO呼吸支持技術(shù)，成功居多。 總結(jié)成功與失敗經(jīng)驗，結(jié)合各位前輩總結(jié)的經(jīng)驗，將我們的ECMO使用工作經(jīng)驗總結(jié)如下： 一、應(yīng)用ECMO的目的： 減少呼吸機(jī)的使用強(qiáng)度及因呼吸機(jī)而引起的各種并發(fā)癥，保證血液的正常氧和，減少兒茶酚胺類藥物的支持，降低心肌組織的耗氧，改善全身灌注，為心功能和肺功能的恢復(fù)贏得寶貴時間。 二、應(yīng)用ECMO適應(yīng)癥：應(yīng)用ECMO的兩個最基本指征： （1）心功能支持， 1.持續(xù)性低心排 表現(xiàn) ⅰ持續(xù)性或漸進(jìn)性低血壓 ⅱ 外周灌注差 ⅲ心室充盈壓不斷上升 ⅳ無尿或少尿 ⅴ在cvp正常情況下仍出現(xiàn)靜脈血氧飽和度逐漸下降 ⅵ持續(xù)性酸中毒 ⅶ中心體溫高（中心溫度和外周溫度＞5度） 2.心內(nèi)直視手術(shù)后肺血管反應(yīng)危象 術(shù)后肺動脈高壓 肺水腫 （2）肺功能支持，應(yīng)用ECMO指征： 1、兒童呼吸機(jī)使用時間少于10天（< 2歲）8天（2-8歲）6天（>8歲） 2 呼吸衰竭 PEEP >8cmH2O使用時間超過12小時 Fio2 >80%使用時間超過12小時 氧合指數(shù)（PaO2/ Fio2 <150) 肺泡-動脈氧分壓差超過450mmHG 3 呼吸性酸中毒 PH < 7.28 PIP達(dá)40cmH2O 使用最大通氣量仍無氣體進(jìn)入肺部 4 預(yù)期今后的生活質(zhì)量較好 三、應(yīng)用ECMO相對禁忌癥 1、不能全身抗凝及存在無法控制的出血嚴(yán)重溶血， 2、血栓形成 患其他終末期疾病如惡性腫瘤 本身存在中到中度慢性肺部疾病 3、存在多臟器功能衰竭 無法治療的敗血癥性休克 中樞神經(jīng)損傷 4、存在嚴(yán)重的免疫功能低下 不可逆的心肺功能損傷 5、預(yù)計ECMO不能使其獲得較好的生命質(zhì)量 1.ecmo灌注流量的安全范圍：2.5-4.0l/min 2.影響ecmo灌注流量的原因： a，管道受阻：患者體位改變，躁動，插管移位，管道扭曲，受壓。 b，容量不足，中心靜脈回流減少：出血，尿量多，crrt負(fù)平衡，液體補(bǔ)充不足（晶體和膠體平衡） c，高血壓：外周血管阻力過大 d，心肌頓抑，嚴(yán)重低心排 e，ACT，APTT過低，ecmo系統(tǒng)容易凝血。 3，ACT維持范圍 160-200秒 4，肝素用法： ecmo插管時首量：體內(nèi)0.5-1.0mg/kg 預(yù)充液：10mg/1000ml 肝素泵用法：kg*200IU加入50ml液體內(nèi)，4IU/ml，根據(jù)APTT和ACT調(diào)節(jié)肝素速度，維持ACT160-200，APTT1.5-2.0正常上限。 5，ACT（活化凝血時間）與肝素調(diào)控 無活動性出血：ACT維持在160-200秒 有活動性出血：ACT維持在130-160秒 6，高流量，胸腔出血或胸腔引流進(jìn)行性增多，ACT可維持在低限水平 四、ECMO監(jiān)測管理 1、凝血系統(tǒng)，每4h監(jiān)測1次ACT, 通過應(yīng)用肝素調(diào)節(jié) ACT維持在160-180s( 大約是正常值的1.5倍) 使用肝素涂層的設(shè)備ACT維持在140-150s PLT＞8000/MM3 Hb14-15g/dl。 2、呼吸和血?dú)夤芾恚〞r監(jiān)測動脈血?dú)猓憾趸挤謮壕S持在40mmHg左右。監(jiān)測靜脈氧飽和度維持在75%左右。呼吸機(jī)策略：低PEEP，小潮氣量，盡量讓肺得到充分的休息。應(yīng)用PEEP(5-10cmH2O) 低頻(10-15次/min) 低潮氣量(VT6-8ml/kg) 氧濃度60%以下。 3、流量控制和循環(huán)支持，保持ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)正常，定時觀察泵的轉(zhuǎn)速與流量。血流量：新生兒100ML/(kg.min) 兒童75ML/(kg.min) 成人50ML/(kg.min)。降低兒茶酚胺等強(qiáng)心藥物的劑量，維持MAP >40mmHg(新生兒）50-90mmHg（兒童或成人）。監(jiān)測CVP LAP 觀察膜肺有無滲漏現(xiàn)象。避免管道松動與滑脫, 打折與扭曲。 4、體溫的管理，保持患者肛溫在35-36度,由水箱控制溫度。溫度太高機(jī)體氧耗增加，溫度太低易發(fā)生凝血機(jī)制和血流動力學(xué)的紊亂，觀察末稍循環(huán)和肢體溫度, 注意保暖。 五、應(yīng)用ECMO的并發(fā)癥 1、出血——應(yīng)用ECMO最常見的并發(fā)癥，抗凝治療中警惕縱膈出血和顱內(nèi)出血，盡量避免不必要的穿刺。 2、感染，使用ECMO過程中發(fā)生感染在8%左右。使用ECMO過程中長期使用呼吸機(jī)，經(jīng)胸腔插管，加強(qiáng)無菌操作，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。 3、肢體缺血 4、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥——顱內(nèi)出血 5、腎功能受損 6、肝功能受損 7、肺水腫 8、心包填塞 ECMO使用中常見問題： 問題1 ECMO灌注流量的安全調(diào)控？ ECMO灌注流量的安全范圍：2.5L--4.0L/min 影響ECMO灌注流量的原因？ 1.管道受阻：患者體位改變，躁動，插管移位，管道扭曲、受壓。 2.容量不足，中心靜脈回流減少：出血、尿量多、CRRT負(fù)平衡、液體補(bǔ)充不足（晶體與膠體的平衡）。 3.高血壓：外周血管阻力過大。 4.心肌頓抑：嚴(yán)重低心排。 5.ACT,APTT過低:ECMO系統(tǒng)容易凝血。 解決辦法： 1.管道受阻：床旁超聲，床旁X線，確認(rèn)插管位置，解決管道受阻。 2.容量不足，中心靜脈回流減少：輸血補(bǔ)液、補(bǔ)充容量。 3.高血壓：加強(qiáng)鎮(zhèn)靜，擴(kuò)展血管，降低血壓。 4.心肌頓抑：終止ECMO。 5.ACT,APTT過低:加強(qiáng)監(jiān)測，調(diào)整肝素用量。 排除因傳感器接觸不良，耦合劑干燥出現(xiàn)的流量錯誤 問題2 ECMO動靜脈飽和度的維持？ 血氧飽和度（SO2） 動脈血氧飽和度以SaO2表示 正常范圍為 95％～99％。 靜脈血氧飽和度以SvO2表示 正常范圍為68%～77%；平均75% 影響血氧飽和度降低的原因? 原因有： 1.患者因素:心輸出量下降導(dǎo)致的血循環(huán)量不足、周圍循環(huán)衰竭、貧血、肺部疾患等各種原因?qū)е碌难鹾瞎δ軠p低者。 2.ECMO氧合器(人工膜肺故障)。 3.ECMO低流量灌注。 4.體內(nèi)氧耗增加:發(fā)熱,病人煩躁。 解決方法: 1.即做血?dú)膺M(jìn)行對照。 2.按ECMO灌注流量的調(diào)控方法處理。 3.檢查ECMO氧氣系統(tǒng)，提高氧濃度，適當(dāng)加大氧流量。 4.維持患者體位36-37度，充分鎮(zhèn)靜。 問題3 ACT（激活凝血時間）與肝素調(diào)控？ 1. ACT維持范圍 160-200秒。 2. 肝素用法：ECMO插管時首量：體內(nèi)0.5-1.0mg/kg; 預(yù)充液:10mg/1000ml。肝素泵用法：kg x 200 IU加入50ml液體內(nèi)，4IU/ml 3. 無活動性出血：ACT維持在160-200秒。 4. 有活動性出血：ACT維持在130-160秒。 5. 高流量、臟器出血或胸腔引流進(jìn)行性增多，ACT可維持在低限水平。 問題4 ECMO氧合器的安全評估? 膜肺的安全評估的內(nèi)容: 1. 膜肺的顏色 2. 膜肺的跨膜壓差 3. 膜肺的通透性(滲漏) 人工膜肺出現(xiàn)故障的表現(xiàn): 表現(xiàn):動脈氧分壓和氧飽和度 進(jìn)行性降低,PCO2升高。 肉眼觀察可以見到膜肺氧合后的血液顏色暗紅（發(fā)黑）， 與膜肺氧合前靜脈血顏色無明顯的差別， 膜肺的氧合交換功能失效。 原因： 通氣-血流比例失調(diào)； 膜肺出現(xiàn)血漿滲漏情況； 靜脈輸入脂類藥物； 膜肺的跨膜壓差升高； 膜肺進(jìn)氣； 預(yù)防與處理： 檢查膜肺氣源管路（氧氣和空氣）和氣流表/氧濃度調(diào)節(jié)閥，重新調(diào)整； ECMO期間避免使用脂類藥物（脂肪乳、丙泊酚），以免堵塞膜肺； 出血血漿滲漏或者膜肺內(nèi)血栓形成時，如患者已接近恢復(fù)，可考慮停止ECMO，否則需要更換膜肺。 更換ECMO膜肺注意事項： 更換膜肺需要由有經(jīng)驗的ECMO灌注師處理； 更換膜肺最安全是全套ECMO套包系統(tǒng)更換， 根據(jù)需要也可部分更換（技術(shù)難度高）； 更換膜肺時，嚴(yán)防空氣進(jìn)入； 更換膜肺技術(shù)要求：快（60秒內(nèi)）、準(zhǔn)、不出血； 問題5 ECMO離心泵-監(jiān)測不到轉(zhuǎn)速？ 表現(xiàn)：轉(zhuǎn)速監(jiān)測不顯示 原因： 流量耦合劑干燥（傳感器中斷）； 電源中斷、UPS電池耗盡； 機(jī)械故障； 預(yù)防與處理： 更換耦合劑； 檢查離心泵電源、開關(guān)；（恢復(fù)電源） 常備UPS電源； 防止電源線被人為斷開； 機(jī)械故障 ，立即使用手動驅(qū)動離心泵維持血流，更換ECMO機(jī)，通知廠家維修人員； 問題6 ECMO系統(tǒng)進(jìn)氣？ 表現(xiàn)：離心泵內(nèi)有氣，ECMO管道內(nèi)出現(xiàn)氣泡 原因： 預(yù)充排氣不徹底； ECMO負(fù)壓段部分密閉不全（三通、接頭等部位常見） 從負(fù)壓段給藥、抽血、測壓而進(jìn)氣； 預(yù)防與處理： ECMO轉(zhuǎn)機(jī)全面前嚴(yán)格檢查； 檢查漏氣部位及原因，加固密閉； 停泵排氣； (如某些膜肺具有自動排氣功能) 非緊急情況，不得在ECMO管道中加藥、抽血； 問題7 ECMO管道意外脫出 表現(xiàn)： ECMO期間插管脫出； 靜脈端插管脫出，氣體進(jìn)入管道； 動脈端插管脫出血液大量流出管外。 原因： 插管位置太淺； 插管后未充分固定，患者改變體位，躁動拉脫插管 預(yù)防與處理： 掌握插管置管深度，置管后充分固定； ECMO期間充分鎮(zhèn)靜，防止躁動； 如果插管脫出,立即用阻斷鉗夾住脫出的管道,同時按壓出血部位，停機(jī)； 外科止血，補(bǔ)充血容量，重新插管； 問題8 ECMO患者的轉(zhuǎn)運(yùn)安全 ECMO常在緊急情況下建立，患者涉及醫(yī)院的各個科室，包括手術(shù)室、急診科、介入科、ICU、CCU、病房等，并因各種原因可能需要在科室之間進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，甚至院外轉(zhuǎn)運(yùn)。 ECMO的轉(zhuǎn)運(yùn)原因: 常由于條件所限,或因監(jiān)護(hù)、治療、管理、檢查（影像學(xué)）、再次手術(shù)的需要（心臟外科居多） ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)-具備條件 1.設(shè)備：ECMO專用車（獨(dú)立設(shè)計），可集中所有ECMO設(shè)備，隨ECMO患者床一起轉(zhuǎn)運(yùn)。 2.轉(zhuǎn)運(yùn)必備物品： UPS電源、氧氣瓶（10L） 手動離心泵、監(jiān)護(hù)儀 輸液泵、除顫儀 急救藥品、ECMO團(tuán)隊相關(guān)人員 ECMO患者轉(zhuǎn)運(yùn)中的安全： 對患者及ECMO設(shè)備都要固定好，防止運(yùn)送途中碰撞、跌落。 采取保護(hù)措施，防止ECMO管道受擠壓、拉托。 如遇到離心泵電源中斷，應(yīng)及時使用緊急手動離心泵。 ECMO簡易常規(guī) 一、ECMO指征 1.ECMO優(yōu)越性 （1）有效的改善低氧血癥 （2）有效的循環(huán)支持 （3）避免長期高氧吸入所致的氧中毒 （4）避免機(jī)械通氣所致的氣道損傷 （5）長期支持性灌注為心肺功能恢復(fù)贏得時間 （6）對水電解質(zhì)進(jìn)行可控性調(diào)節(jié) 2.ECMO的心臟標(biāo)準(zhǔn) （1）心臟指數(shù) <2L/(m2·min) 3小時 （2）代謝性酸中毒 BE>-5mmol 3小時 （3）MAP 新生兒<40mmHg;嬰幼兒<50mmHg; 兒童<60mmHg （4）少尿 <0.5ml/(kg.h) （5）術(shù)后 大量活性藥效果不佳，難脫機(jī)者（基于確切手術(shù)） 3．ECMO的肺指標(biāo) （1）肺氧合功能障礙 PaO2<50mmHg或DA-aO2>620mmHg （2）急性肺損傷 PaO2<40mmHg，pH小于7.3達(dá)2小時 （3）機(jī)械通氣3小時 PaO2<55mmHg，PH小于7.3 （4）機(jī)械通氣出現(xiàn)氣道壓傷 4.適應(yīng)證 （1）循環(huán)支持：急性心肌炎，急性心梗導(dǎo)致的心源性休克和心臟術(shù)后的心源性休克，安裝心室輔助、人工心臟和心臟移植前的過渡 （2）呼吸支持：成人呼吸窘迫綜合征，新生兒肺疾病 （3）替代體外循環(huán)：肺移植、神經(jīng)外科、供體臟器支持、急性肺栓塞 5.ECMO支持的禁忌證 （1）孕齡≤34周新生兒在ECMO肝素化后易發(fā)生顱內(nèi)出血，死亡率高。 （2）合并其他重要畸形或其他重要臟器的嚴(yán)重?fù)p傷。嚴(yán)重的先天性肺發(fā)育不全、膈肌發(fā)育不全患兒用ECMO難以糾正實際的或可能的嚴(yán)重腦損害 （3）長時間休克狀態(tài)： 代謝性酸中毒（BE<-5mmol/L超過12小時）尿少（尿<0.5/(kg·h)超過12小時） （4）長時間低心排血量 （5）長時間呼吸機(jī)換氣（新生兒10天/成人7天） 長時間的人工呼吸可導(dǎo)致肺組織纖維化和嚴(yán)重的氣壓傷等不可逆改變 6.不合適ECMO的患者（阜外體外循環(huán)科建議） ECPR瞳孔散大；心臟畸形未矯正；CPB全流量BP低；嚴(yán)重出血 7.轉(zhuǎn)流途徑 （1）靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流（V-V）：適合單純呼吸輔助，無循環(huán)輔助功能 插管位置可采用左股靜脈-右股靜脈或右頸內(nèi)靜脈-右股靜脈 （2）靜脈-動脈轉(zhuǎn)流（V-A）：可同時呼吸輔助和循環(huán)輔助 插管位置：靜脈可采用股靜脈，頸靜脈或右房。動脈可采用股動脈，升主動脈，頸動脈 ＃>15kg盡量采用外周插管，以減少出血和感染 8.泵肺選擇 （1）心臟輔助一般為5日左右，可選用離心泵和中空纖維膜肺 （2）呼吸輔助一般為10日左右，可選用滾壓泵和硅膠膜肺 二、ECMO建立 1．ECMO插管可在ICU或手術(shù)室中進(jìn)行 2.插管前應(yīng)用泮庫溴銨或氯琥珀膽堿等肌松劑，靜脈給嗎啡，局部給利多卡因。 3.常用插管部位：頸部的動靜脈，胸腔內(nèi)的近心端大血管，股動靜脈。新生兒一般取右側(cè)頸部切口，暴露頸總動脈和頸內(nèi)靜脈。 4.給肝素100u/kg后，進(jìn)行動靜脈插管。插管不可太粗，能提供2-3L/min流量即可。在時間允許的情況下，盡可能切開直視插管。插管不能過深，應(yīng)傾斜一些，避免垂直插管壓力過高出現(xiàn)崩脫、噴血，插好后要在X線下確認(rèn)。插管縫合好后，再固定管道。 5.新生兒頸內(nèi)靜脈插管型號一般為12-14F，頸總動脈一般為8-10F。若靜脈引流不充分，可考慮通過用其他靜脈緩解，如股靜脈、臍靜脈等。 三、ECMO支持 1.藥物調(diào)整 盡量不用血管活性藥，讓心臟得到充分的休息。緩慢減藥，以保證血流動力學(xué)的平穩(wěn)。 2.氣體管理與機(jī)械通氣 先將膜肺氧濃度設(shè)為70-80%，氣流量與血流量比為0.5-0.8：1，然后再根據(jù)血?dú)膺M(jìn)行調(diào)整。ECMO中的機(jī)械通氣可提高肺泡氧分壓，降低肺血管阻力。常規(guī)低壓低頻的呼吸治療使肺得到休息，較高的PEEP，以防肺不張。具體方法為：峰值壓力為20-24cmH2O,PEEP10mmHg頻率5-10次/min，F(xiàn)iO2為21%-40%。對肺部已有氣壓傷的患者可不用人工呼吸。 3.氧代謝平衡 掌握好氧供和氧耗的平衡。氧供和氧耗的比值一般情況下為4：1。如果動脈血氧和完全、機(jī)體的代謝正常，最佳的靜脈飽和度應(yīng)為70%左右。氧供明顯減少時，氧耗量也會下降，并伴有酸中毒、低血壓等。 4.血?dú)獗O(jiān)測 病情穩(wěn)定每3小時測1次。PaO2維持在80-120mmHg，PaCO2維持在35-45mmHg。 5.流量管理 ECMO開始的15分鐘應(yīng)盡量提高灌注流量，達(dá)到全流量（成人CO：2.2-2.6L/m2.min，新生兒100-150ml/kg.min,兒童80-120 ml/kg.min）的1/2-2/3，機(jī)體缺氧改善后，根據(jù)心率、血壓、中心靜脈壓等調(diào)整最適流量，并根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整酸堿電解質(zhì)平衡。以全身流量的50%為佳，氧債多時可適當(dāng)增加流量。流量過大可增加血液破壞。ECMO停機(jī)前應(yīng)每1-2小時減一次流量，當(dāng)流量<10ml/kg時可考慮停機(jī)。 6.抗凝管理 ECMO插管前給肝素100u/kg，循環(huán)平穩(wěn)后，再根據(jù)ACT應(yīng)用肝素，持續(xù)泵入肝素使ACT維持在180-200秒。一般肝素輸注的速度為4-30U/kg.h。肝素配置：200U/kg肝素→50ml→1ml/hr→4U/kg.hr。早期ACT每小時測一次，ACT穩(wěn)定后可每3-6小時測一次。撤除ECMO拔管前，給與肝素負(fù)荷量，使ACT〉400秒，拔管后再魚精蛋白中和肝素。 7.血液稀釋 ECMO中的血液稀釋度Hct35%左右，膠滲壓20-24mmHg。 8.血液破壞 一般情況下ECMO期間溶血較輕。如果溶血較嚴(yán)重，出現(xiàn)血紅蛋白尿，應(yīng)考慮降低負(fù)壓（<-30mmHg），應(yīng)適當(dāng)堿化尿液，促進(jìn)游離血紅蛋白的排除，保護(hù)腎功能。嚴(yán)重血紅蛋白尿，可考慮更換膜肺或泵頭。 9.血壓管理 ECMO期間血壓可偏低，特別是在ECMO初期。ECMO中平均動脈壓不宜太高，維持在50-60 mmHg即可。組織灌注的情況主要根據(jù)靜脈血?dú)?、末梢?jīng)皮血氧飽和度來估計。 10.溫度管理 ECMO時注意保持體溫在36-37℃。溫度太高，機(jī)體耗氧增加；溫度太低易發(fā)生凝血機(jī)制和血液動力學(xué)的紊亂。 11.水電解質(zhì) ECMO期間的過多水分應(yīng)盡量由腎排除，用呋塞米、依他尼酸、丁脲胺、甘露醇等促進(jìn)腎臟排水，也可用人工腎慮水。尿量>1ml/（kg·h）。此外ECMO中也應(yīng)重視水的丟失，可據(jù)中心靜脈壓、皮膚彈性等適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)水。高鈉血癥時可考慮零平衡超濾。 12.管道管理 靜脈管路引流不暢，引不回血時，管道會出現(xiàn)抖動；負(fù)壓過高（>-30mmHg）時易出現(xiàn)溶血；管路應(yīng)固定牢固，避免滑脫和扭折；對負(fù)壓管道系統(tǒng)操作時，必須先停泵。 13.泵的管理 離心泵底座會發(fā)熱易出現(xiàn)血栓。當(dāng)轉(zhuǎn)數(shù)與流量不相符、出現(xiàn)血紅蛋白尿等情況時，提示可能有血栓產(chǎn)生。如出現(xiàn)血栓，可用聽診器聽到泵的異常聲音。 14.出血處理 ECMO全身肝素化，出血不可避免，嚴(yán)重出血將危及患者生命，適當(dāng)應(yīng)用止血類藥物如氨基乙酸、抑肽酶等可明顯減輕出血。ECMO中血小板維持在5×109--7×109/L，低于這個水平應(yīng)加血小板和新鮮的血漿。 15.常規(guī)護(hù)理 ECMO可使口腔、鼻腔出血，要經(jīng)常對上述部位進(jìn)行清洗。患兒長期仰臥，應(yīng)經(jīng)常適度翻身，避免褥瘡的發(fā)生。 16.預(yù)防感染 ECMO要求ICU或手術(shù)室定時空氣消毒，并長期給抗生素預(yù)防感染，注意無菌操作。 17.能量補(bǔ)充 ECMO中應(yīng)重視能量的補(bǔ)充，可通過CO2的產(chǎn)生量計算出能量的消耗，平均每天補(bǔ)充的熱量為57kcal/kg。 18.膜肺更換 長時間ECMO膜肺出現(xiàn)血漿滲漏、氣體交換不良、栓塞和嚴(yán)重血紅蛋白尿時應(yīng)更換膜肺。 19.液體預(yù)充 ECMO預(yù)充包括晶體預(yù)充、蛋白附著和血液預(yù)充，預(yù)充血液時，應(yīng)在肝素化的同時使用鈣劑。<30kg可預(yù)充血液，>30kg可預(yù)充晶體。 20.膜肺選擇 估計輔助時間<5天可考慮中空纖維膜肺，>5天考慮硅膠膜肺。 21.麻醉 ECMO期間，患者一般應(yīng)為麻醉肌松狀態(tài)。如患者配合也可保持清醒狀態(tài)。 22.記錄 每小時記錄一般情況，每3小時記錄整體情況，每班寫交班記錄。特發(fā)事件及時記錄。每天填寫ECMO電子版記錄。 23.其他 ECMO期間禁用脂性藥物，如丙泊酚，脂肪乳等，以防膜肺血漿滲漏。 四、ECMO撤除 1．中空纖維膜肺一般持續(xù)使用4-5天，硅膠膜肺一般持續(xù)使用6-15天。 2．開始的1-2天內(nèi)肺功能常常不佳，由于呼吸道壓力驟降、肺滲出增加，X線胸片呈薄霧樣改變，肺聽診有明顯的濕啰音。這期間患者完全依賴ECMO。 3．隨著ECMO支持延長，患者肺功能逐漸恢復(fù)。當(dāng)循環(huán)流量僅為患者血流量的10%-25%，可維持正常代謝時，可考慮終止ECMO。 4．ECMO脫機(jī)指標(biāo)： （1）肺恢復(fù)：清晰的X線；肺順應(yīng)性改善；PaO2↑，PaCO2↓；氣道峰壓↓。 （2）心臟恢復(fù)：SvO2↑；脈壓↑，心電圖正常，超聲心臟收縮舒張正常。 （3）V-V：停止氣流時無變化。 （4）V-A：流量<心排血量的10%-20%。 5. 逐步調(diào)整強(qiáng)心或血管活性藥的劑量，緩慢減少ECMO的流量，減少至流量僅為患者血流量的10%-25%時，可考慮停機(jī)。停機(jī)前，體內(nèi)適量加一些肝素，撤機(jī)。 6. 在終止ECMO1～3小時后病情穩(wěn)定，可拔出循環(huán)管道。 7. 縫合血管易產(chǎn)生氣栓，且嬰幼兒頸部、腦部血管對閉合一側(cè)頸血管有強(qiáng)大的代償力，所以對血管進(jìn)行修復(fù)時大多將右頸總動脈和頸內(nèi)靜脈結(jié)扎。 8. 在ECMO7～10天后有下述情況應(yīng)終止ECMO： （1） 不可逆的腦損傷。 （2）其他重要器官功能嚴(yán)重衰竭。 （3）頑固性出血。 （4）肺部出現(xiàn)不可逆損傷。 我是重癥醫(yī)生康駿朋，更多ECMO經(jīng)驗可以微信交流，歡迎大家來參觀。 ______________________________________________________________ 武漢市金銀潭醫(yī)院（武漢市醫(yī)療救治中心）前身為武漢市傳染病醫(yī)院和武漢市結(jié)核病醫(yī)院，是武漢市政府投資興建的、是武漢地區(qū)唯一一家省、市共建的、具有近百年歷史的公共衛(wèi)生醫(yī)療救治基地，是集臨床、教學(xué)、科研于一體的綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是湖北省、武漢市突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治定點(diǎn)醫(yī)院，是武漢市肝病、結(jié)核病、艾滋病、血吸蟲病、手足口病、人感染H7N9禽流感等定點(diǎn)收治醫(yī)院。2017年為積極迎戰(zhàn)H7N9，省市政府及衛(wèi)計委緊急再次為我院籌集了ECMO設(shè)備，目前我院共有7臺ECMO設(shè)備，可以7臺ECMO同時運(yùn)轉(zhuǎn)。ECMO準(zhǔn)運(yùn)也隨時可以出發(fā)。 找到了，艾克馬團(tuán)隊，讓H7N9患者康復(fù)出院的那群英雄 記者目擊H7N9禽流感患者救治，醫(yī)護(hù)人員穿兩層防護(hù)服渾身濕透 |
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