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最近發(fā)表于《美國心臟病學(xué)會(huì)雜志（JACC）》的PEGASUS-TIMI 54研究亞組分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在合并多支血管病變高危心?；颊?，選用強(qiáng)效抗血小板藥物P2Y12受體拮抗劑，并延長雙抗的療程（中位隨訪時(shí)間33個(gè)月），可顯著降低冠脈事件，且不增加致死性出血及顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。 來源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道 對于急性心肌梗死（AMI）的患者，雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）是核心治療策略之一，目前各國指南均推薦急性心肌梗死后DAPT至少1年。然而，AMI 1年后的心血管事件發(fā)生率仍然很高，近期一項(xiàng)臺灣的大型前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，AMI后第1年與后3年心血管事件發(fā)生率相似（15.0％ vs 13.8％）[1]。 那么，選用強(qiáng)效P2Y12受體拮抗劑及延長DAPT的療程能否使MI患者進(jìn)一步獲益呢？尤其對于合并多支冠脈病變（MVD）的高缺血風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)如何平衡缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)呢？ 今年，Sameer Bansilal等人在頂級期刊JACC[2]中報(bào)道了PEGASUS-TIMI 54研究關(guān)于MI合并MVD的亞組分析結(jié)果，較好地回答了以上問題。值得一提的是，研究的名字Pegasus（珀加索斯）非常有趣，寓意著希臘神話中的飛馬。在神話中，被飛馬足蹄踩過的地方有泉水涌出，詩人飲之可獲得靈感——研究者希望倍林達(dá)（替格瑞洛）也可令醫(yī)者獲得治療的靈感。 “飛馬”（PEGASUS）從何而來 PEGASUS-TIMI 54試驗(yàn)[3]被認(rèn)為是探討高缺血風(fēng)險(xiǎn)患者DAPT時(shí)間及強(qiáng)度里程碑式的研究，也證實(shí)了強(qiáng)效P2Y12受體拮抗劑替格瑞洛在高危心?；颊咧校L期使用的有效性和安全性問題，簡要的研究設(shè)計(jì)如圖1所示。 本研究為心肌梗死合并MVD的患者進(jìn)行預(yù)設(shè)定亞組分析，將MVD定義為兩支或以上主要冠脈狹窄50%以上；MVD患者共12558人，占總研究病例數(shù)的59.4%。心肌梗死為全球定義的I型自發(fā)性心肌梗死[包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）]。 圖1：PEGASUS-TIMI 54試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)[*５類高危因素：年齡 ≥65 歲；糖尿病需接受藥物治療；既往(>1年前)有二次自發(fā)性心梗；冠脈造影證實(shí)多支冠脈病變；慢性非終末期腎功能不全 (腎小球?yàn)V過率<60 ml/min)] 替格瑞洛在MVD病人中療效更加卓越 與先前的研究結(jié)果類似，MVD患者對比非MVD患者，有更高的主要不良心血管事件（MACE，心血管死亡/心梗/卒中）發(fā)生率（校正后HR 1.24；P=0.026），更高的冠脈事件（冠心病死亡/心梗/支架內(nèi)血栓）發(fā)生率（HR 1.49；P=0.0005），而TIMI主要出血風(fēng)險(xiǎn)無差異。因此，如何有效降低MVD患者的缺血風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。 研究發(fā)現(xiàn)，以低劑量阿司匹林為基礎(chǔ)，替格瑞洛（60 mg或90 mg）對比安慰劑，可以明顯降低MVD患者M(jìn)ACE（HR=0.82；P=0.004）和冠脈事件（HR=0.76；P＜0.001），其中冠心病死亡率相對風(fēng)險(xiǎn)下降36％，心肌梗死相對風(fēng)險(xiǎn)下降21％，支架內(nèi)血栓形成相對風(fēng)險(xiǎn)減少41％（詳見表1）。 表1：MVD與非MVD組中替格瑞洛的療效 在降低冠狀動(dòng)脈事件方面（表1），替格瑞洛在MVD患者中的表現(xiàn)也比非MVD組更加卓越（HR 0.76 vs 0.95），絕對風(fēng)險(xiǎn)下降更明顯（1.65％ vs 0.17％; NNT3yr = 60 vs 588）。 圖2： MVD患者2個(gè)替格瑞洛劑量試驗(yàn)與安慰劑對比對于冠狀動(dòng)脈事件（冠心病死亡、心肌梗死和支架內(nèi)血栓形成）的Kaplan-Meier曲線 平衡缺血與出血，凈獲益明顯 抗血小板藥物的使用，可以有效地降低缺血事件的發(fā)生，但也帶來了潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)；即使采用單抗治療，亦會(huì)增加出血的發(fā)生率。好的治療方案，應(yīng)該是獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)。而本研究提示，在MVD患者中替格瑞洛的應(yīng)用，較好地平衡了缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)。 首先，MVD患者對比非MVD患者，冠脈事件增加，但主要出血風(fēng)險(xiǎn)無差異，說明MVD患者缺血風(fēng)險(xiǎn)是主要威脅。再者，替格瑞洛不增加致死性出血及顱內(nèi)出血的不可逆損傷發(fā)生率。這也預(yù)示著，在MVD患者中使用替格瑞洛對比安慰劑能夠明顯減少不可逆損傷的凈獲益。 對于高缺血風(fēng)險(xiǎn)患者， 替格瑞洛治療的新臨床研究仍在繼續(xù) 替格瑞洛作為新型的P2Y12受體拮抗劑，相對于傳統(tǒng)的藥物氯吡格雷，具有快速起效、抗血小板作用更強(qiáng)、可逆性結(jié)合等優(yōu)勢。目前歐美及我國等多項(xiàng)指南均將替格瑞洛作為急性冠脈綜合征（ACS）患者雙聯(lián)抗血小板治療的一線推薦用藥，也是《2016急性冠脈綜合征急診快速診療指南》和《中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）》推薦的首選用藥。 PEGASUS-TIMI 54研究中關(guān)于預(yù)設(shè)定的MVD亞組分析結(jié)果提示，延長替格瑞洛的治療，無論是60 mg或90 mg方案，均明顯降低冠脈事件，并不增加致死性出血及顱內(nèi)出血，具有較好的療效及安全性。 事實(shí)上，針對高缺血風(fēng)險(xiǎn)患者，替格瑞洛治療研究并未止步于此。目前正在進(jìn)行的大型臨床研究還包括：
這些研究都將為新型抗血小板藥物在高缺血風(fēng)險(xiǎn)患者中的使用提供更堅(jiān)實(shí)的證據(jù)支持。 替格瑞洛是一種無須經(jīng)肝臟代謝、直接起效的非前體藥物，與氯吡格雷相比，替格瑞洛可與P2Y12 ADP受體可逆性結(jié)合，起效更快，PLATO研究也證實(shí)了替格瑞洛在ACS患者發(fā)病1年內(nèi)的療效優(yōu)于氯吡格雷，且不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)。 PEGASUS-TIMI 54研究MVD亞組分析結(jié)果意味著，高危心梗合并MVD患者中長期替格瑞洛的應(yīng)用，可以更好地平衡改善缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系，減少心血管事件發(fā)生且不會(huì)增加致死性出血及顱內(nèi)出血，具有良好的凈獲益，值得推薦和臨床廣泛應(yīng)用。 專家簡介 袁祖貽
袁祖貽，男，教授，博士生導(dǎo)師，心血管病學(xué)博士, 日本京都大學(xué)博士后?，F(xiàn)任西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院副院長、心血管病醫(yī)院院長、西安交通大學(xué)內(nèi)科學(xué)系主任?，F(xiàn)為國際動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)中國分會(huì)副主席、中國病理生理學(xué)會(huì)動(dòng)脈粥樣硬化專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、國家心血管病專家第一屆委員會(huì)委員；中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)常委；國際動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì)（IAS）中國分會(huì)副主席；中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)副主委；中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科學(xué)會(huì)常委；中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科分會(huì)冠脈介入專業(yè)委員會(huì)副主委；繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)會(huì)副主委；中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)心血管病分會(huì)常務(wù)委員；陜西省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)主任委員；中國動(dòng)脈粥樣硬化雜志副主編；中國介入心臟病學(xué)雜志副主編；中國分子心臟病學(xué)雜志副主編；Circulation: Cardiovascular Interventions 雜志副主編。 參考文獻(xiàn)： 1.Predictors of subsequent myocardial infarction, stroke, and death in stable post-myocardial infarction patients: A nationwide cohort study.Eur Heart J 2017 Acute Cardiovascular Care1-9 2.Ticagrelor for Secondary Prevention of Atherothrombotic Events in Patients With Multivessel Coronary Disease.J Am Coll Cardiol 2018;71:489–96 3.Long-Term Use of Ticagrelor in Patients with Prior Myocardial Infarction.N Engl J Med 2015; 372:1791-1800
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