發(fā)表者：趙東奇 215人已讀

患者張XX，男，49歲。主因“頭暈、黑朦3天”于2014年1月6日就診。

患者3日前由坐位改為立位時(shí)出現(xiàn)頭暈、黑朦，持續(xù)3秒后自行緩解，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、暈厥及意識(shí)障礙，自測(cè)血壓130/70mmHg，心率38次/分左右。

患者先就診于我院心內(nèi)科門(mén)診，行心電圖示：心率36bpm，II度2型房室傳導(dǎo)阻滯（2:1傳導(dǎo)），完全右束支傳導(dǎo)阻滯，醫(yī)生建議行起搏器治療，患者拒絕起搏器治療，愿意中醫(yī)藥治療。既往體健，現(xiàn)發(fā)作性眩暈，活動(dòng)后偶見(jiàn)胸悶憋氣，有黑曚，氣短，乏力。眠差夢(mèng)多，大便3次/日。脈細(xì)沉遲，或有結(jié)脈。舌苔白膩質(zhì)紫。辨證為氣陷血瘀，予以桂枝甘草湯合升陷祛瘀湯加減。

炙甘草10g桂枝10g莪術(shù)15g三棱10g

生黃芪30g知母20g升麻6g柴胡6g

桔梗10g水蛭10g山萸肉15g

7付

患者后入院治療，1月8日Holter顯示陣發(fā)II度2型房室傳導(dǎo)阻滯（一天發(fā)作2次），完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。平均心率56bpm，最小心率37bpm。曾請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，考慮其有器質(zhì)性病變，仍然建議行心臟起搏器手術(shù)，患者簽字拒絕。服中藥后，未再發(fā)作黑曚，頭暈癥狀減輕，但出院后復(fù)查的Holter仍然有短陣II度2型房室傳導(dǎo)阻滯。

2014年2月6日二診

藥后未見(jiàn)黑曚，頭暈顯著減輕，諸癥平穩(wěn)。脈細(xì)弦寸弱，苔膩質(zhì)暗。遂于原方合用麻黃附子細(xì)辛湯。

生黃芪30g知母20g升麻6g柴胡6g

桔梗10g水蛭10g莪術(shù)15g三棱10g

山萸肉20g炙甘草10g桂枝10g淡附片10g

細(xì)辛3g生麻黃5g黃精15g

14付

2014年2月24日三診

藥后諸癥減，黑曚未作。脈細(xì)弦，時(shí)有一止，苔薄白，質(zhì)暗。原方加炙甘草15g，鮮地黃20g，麥冬15g，火麻仁10g，炮姜10g，生黃芪加至60g。

2014年3月10日四診

患者癥狀減輕，自覺(jué)體力有所恢復(fù)。原方炙甘草加至30g，麻黃加至6g。附子加至15g，細(xì)辛加至5g

2014年3月24日五診

諸癥好轉(zhuǎn)，原方生黃芪加至80g，細(xì)辛加至6g，加阿膠12g。

2014年4月10日六診

患者于4月2日復(fù)查Holter，已無(wú)II度2型房室傳導(dǎo)阻滯，平均心率為75bmp、且無(wú)室早、房早。脈細(xì)寸弱，苔薄質(zhì)暗。仍有輕度氣短乏力，于原方加黨參15g鞏固。繼續(xù)隨診。

按：二度房室傳導(dǎo)阻滯是電激動(dòng)自心房傳至心室過(guò)程中有部分傳導(dǎo)中斷，即有心室脫漏現(xiàn)象，可同時(shí)伴有房室傳導(dǎo)延遲，II度2型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)為PR間期固定，每隔一個(gè)或數(shù)個(gè)心動(dòng)周期出現(xiàn)一個(gè)或數(shù)個(gè)心室漏搏，下傳心動(dòng)周期的PR間期可正?；蜓娱L(zhǎng)。心室漏搏次數(shù)越多，心室率越慢，預(yù)后越差。雖然一些抗心律失常藥物和電解質(zhì)紊亂也可能導(dǎo)致II度2型房室傳導(dǎo)阻滯，但I(xiàn)I度2型房室傳導(dǎo)阻滯的主要病因仍然是以心臟器質(zhì)性病變?yōu)橹?。況且本例患者同時(shí)合并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，因此整個(gè)心室傳導(dǎo)系統(tǒng)有器質(zhì)性病變的病因，可以引起心悸、胸悶、氣短、頭暈、乏力等一系列癥狀．甚至可以出現(xiàn)阿一斯氏綜合征、心臟驟停、心臟性猝死等。這也是心內(nèi)科醫(yī)師反復(fù)要求其行心臟起搏器手術(shù)的原因。對(duì)于此病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)除安裝人工心臟起搏器及應(yīng)用阿托品、異丙腎上腺素等緩解癥狀外，尚無(wú)理想的治療藥物。本病的中醫(yī)臨床上可以出現(xiàn)各種證候，但脈遲是必具的。遲而無(wú)力定虛寒，《諸病源候論》曰:“寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)。”治療上應(yīng)緊緊抓住“為寒，為不足”這個(gè)核心，寒則溫之，虛則補(bǔ)之，以溫通心陽(yáng)，養(yǎng)血活血為基本治則。麻黃附子細(xì)辛湯出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》篇，“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之?！笔侵倬爸委熒訇庩?yáng)虛，復(fù)感外邪的少陰兼表證，即“脈微細(xì)、但欲寐”、“脈沉者”的主要方劑。但在臨床上無(wú)論是臨床治療實(shí)踐還是論文報(bào)道，麻黃附子細(xì)辛湯都是中醫(yī)治療緩慢性心律失常的常用方劑。不過(guò)報(bào)道仍然以竇房結(jié)病變?yōu)橹?，房室傳?dǎo)阻滯的報(bào)道較少。方中麻黃溫經(jīng)升陽(yáng)，在外發(fā)越陽(yáng)氣；附子溫里散寒，在里振奮陽(yáng)氣，麻附相伍溫心陽(yáng)、通血脈；細(xì)辛雄烈，溫通散寒．鼓動(dòng)腎中真陽(yáng)之氣，助麻黃提高心率，三者共用相得益彰。藥理學(xué)研究證實(shí)麻黃附子細(xì)辛湯具有抗心律失常，增快心率，興奮竇房結(jié)，增加傳導(dǎo)功能。阿托品主要阻斷M一膽堿受體．能解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制，改善竇房和房室傳導(dǎo)，使心率加快。本患者同時(shí)有胸悶憋氣，有黑曚，氣短，乏力等癥狀，因此非麻黃附子細(xì)辛湯單方可勝任，必須在氣機(jī)升降條暢，活血化瘀之處著力，以符合《金匱要略》“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散“之意。因此需要合用升陷祛瘀湯以升陽(yáng)舉陷，使得氣機(jī)升降平衡，氣血水關(guān)系和諧。也是史老師經(jīng)方與時(shí)方結(jié)合使用的又一案例。

史老師批語(yǔ)：本案主訴頭暈、黑曚、胸悶、氣短。脈沉細(xì)、遲、結(jié)。苔白質(zhì)紫。面色暗黑。證屬心腎陽(yáng)虛，寒凝瘀阻。選用麻黃附子細(xì)辛湯，不可拘泥于“太少兩感”。符合上述病機(jī)，多種雜病均有應(yīng)用機(jī)會(huì)。尤其頭、胸等上部病變，如《醫(yī)貫》:“有頭痛連腦者，此系少陰傷寒，宜本方，不可不知。”然此案，氣陷血瘀，胸痹之證已顯。故合用升陷祛瘀法，后期治療從陰陽(yáng)互根出發(fā)，合炙甘草湯（復(fù)脈湯）加強(qiáng)通陽(yáng)育陰，復(fù)脈通滯之意。本患者傳導(dǎo)阻滯或有改善可能。

（柳翼整理）

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