裘老[1]在文中先提到孫東宿氏治痢捷效，用石膏，知母徹?zé)?，桂附，炮姜散寒，人參，白術(shù)補(bǔ)氣，滑石，甘草解暑，其湯名混沌，蓋取湊集陰藥陽藥于一方之意，又言自己早年治療一痢疾危癥病人，用黨參，黃芪，桂枝，附子，補(bǔ)骨脂，白術(shù)，甘草補(bǔ)氣溫腎，黃連，石膏，黃柏，白頭翁，銀花清熱燥濕，阿膠，熟地，當(dāng)歸補(bǔ)血，大黃，枳實(shí)，川樸攻下，訶子石榴皮收澀，龜板，鱉甲滋陰竟是一張雜亂無章的兼?zhèn)渲?，可稱混沌而又混沌.，僅二劑而病痊。尋思“這是否屬于葉天士所斥責(zé)的“假兼?zhèn)湟孕抑小敝校€是在孫思邈啟迪下用“反，激，逆，從”而取得的效果?”此治痢兩案共同點(diǎn)是多種病機(jī)夾雜，前案暑熱和臟寒并存，只清熱則臟寒更盛，只散寒則暑熱更旺，又氣虛陰傷，脾虛濕重?！盎煦鐪奔瘻匦了?、寒涼藥、補(bǔ)氣健脾，祛暑利濕清熱多法一起而效。裘老此湯補(bǔ)氣健脾溫腎，清熱燥濕，滋陰補(bǔ)血，且攻下與收澀同用，比孫東宿氏之湯更加混雜，察病人病機(jī)，濕熱邪氣未除，久痢傷津，脾胃受損，四肢厥冷而陰陽兩虛，單純?cè)餄袷諠篂a已不能，兼?zhèn)涓鱾€(gè)病機(jī)才能達(dá)到捷效。用藥皆看似繁雜，但非無章法可循，見癥用藥、胡亂堆砌，而是根據(jù)病人臨床體征，辯證完備，靈活用藥的兼?zhèn)渲?。裘老后來總結(jié)的疑難病證治療八法中的“大方復(fù)治法”，就是起源于兼?zhèn)浞ǖ乃伎肌?/p>

把握病機(jī)是大方復(fù)治法用藥的根本，復(fù)雜疾病多種病機(jī)夾雜，決定了用藥性質(zhì)和治法多樣。臨床不可局限平常觀念和成方，須量體化裁，緊守病機(jī)?！豆鹆謧s病論》談到：“病變百端，本原別之。欲知病源，當(dāng)憑脈變。欲知病變，先揣其本。本之不齊，在人體躬。相體以診，病無遁情?！敝该骷膊∩顪\隨人的體質(zhì)而變化，處方用藥要根據(jù)具體癥狀，提煉病機(jī)，才能切中病情。

有觀點(diǎn)稱“使用經(jīng)方原方，不要隨意加減”，經(jīng)方有著還沒研究透徹的魅力，但是仲景本身就在隨證加減。傷寒雜病論中，大量方劑寒熱夾雜、攻補(bǔ)兼施，并在方劑加減中可見兼?zhèn)浞ɑA(chǔ)?！督饏T要略痰飲篇》用小青龍湯治咳逆倚息不得臥，以干姜、細(xì)辛、五味子為主藥，根據(jù)兼證加減：平?jīng)_加桂枝，降飲嘔逆加半夏，胃熱面紅用大黃。另有半夏瀉心湯方中黃芩、黃連苦寒清熱，半夏和胃降逆，干姜溫中散寒，人參、甘草、大棗甘溫補(bǔ)中;烏梅丸既有苦寒的黃連、黃柏清熱，也有辛熱的附子、細(xì)辛、桂枝、干姜、蜀椒溫寒，烏梅、苦酒酸斂補(bǔ)肝陰，參、歸補(bǔ)氣血[2]。可見滋陰和祛濕不矛盾，清熱和溫寒不矛盾，相反作用藥物共同使用卻達(dá)到捷效，是病人具體病機(jī)決定的，隨證加減才能做到辨證論治。遣方用藥需建立在推求正確的病機(jī)之上，用藥也不必拘于方書中最初描述適合的疾病，只要符合方藥組方適合的病機(jī)即可使用。因而學(xué)習(xí)《傷寒雜病論》不僅僅是熟悉條文，方證對(duì)應(yīng)，更重要的是了解方藥對(duì)應(yīng)的病機(jī)，以及病機(jī)變化時(shí)的藥物加減。

《素問·標(biāo)本病傳論》云：“謹(jǐn)察問甚，以意調(diào)之，間者并行，甚者獨(dú)行。”“無致邪，無失正”，兼?zhèn)浞ㄕ潜辛藘?nèi)經(jīng)所說間者并行，多種病機(jī)并存，便可共同用藥，標(biāo)本兼顧，祛邪不傷正，補(bǔ)正不留邪。甚者獨(dú)行，對(duì)于某一病機(jī)占主要矛盾，則單獨(dú)施治，用藥少精力專。先后施治和共同施治盡管不同，原則按照疾病的輕重緩急，緊守病機(jī)。疑難復(fù)雜疾病大多病機(jī)復(fù)雜，兼種種癥，如表里同病或上熱下寒，臟寒兼郁熱腑實(shí)，陰虛和濕熱共存，肝腎陰虛并肝氣郁滯，陰虛夾瘀夾濕等，難辨陰陽寒熱，下手困難。此種病機(jī)復(fù)雜，主癥兼癥混雜難辨的情況下，我們就可以使用兼?zhèn)浞?，共同擊破?/p>

3.1多個(gè)成方合用

成方針對(duì)一兩個(gè)相對(duì)單純的病機(jī)，當(dāng)多個(gè)病機(jī)復(fù)合的情況下，可以合用對(duì)應(yīng)的多個(gè)成方。何時(shí)希先生曾經(jīng)取小青龍湯、百合固金湯、金匱腎氣丸合方治療慢性咳喘，何紹奇先生[3]評(píng)價(jià)說“病情復(fù)雜，用藥也不得不復(fù)雜，虛不得不補(bǔ)，實(shí)也不得不瀉，那么又何妨補(bǔ)瀉同用甚至補(bǔ)瀉寒熱同用呢?”人體臟腑各有寒熱虛實(shí)不同，所惡所喜，可分而治之，病者陰陽不調(diào)則此熱彼寒，此實(shí)彼虛，如胃熱脾虛腹脹嘔吐，胃熱腸寒泄瀉等，古今大量的病案資料證明不同性質(zhì)甚至相反性質(zhì)藥同用并不沖突，反能獲得捷效。熊繼柏[4]治療肺腎氣虛兼外寒束表，飲邪內(nèi)停、虛實(shí)相雜之產(chǎn)后哮喘，取小青龍湯為主方，著重散寒化飲去，于方中重加一味西黨參，用以固扶肺氣，再配以黑錫丹固腎氣，如此雙管齊下，泄中寓補(bǔ)，散中兼攝，標(biāo)本兼施以治之而愈。余國(guó)俊[5]用一貫煎合四逆散治療肝腎陰虛合并肝氣郁滯的肝病、更年期綜合癥，神經(jīng)官能癥，慢性附件炎等，療效顯著。其曰“雖然疾病類型不同，兩個(gè)方子的功效和主治大相徑庭，但只要這兩種病機(jī)共存并列，且都是主要病機(jī)病證，不分孰主孰次，便可大膽合用，同時(shí)根據(jù)兼夾病機(jī)加減?！庇衷唬骸坝捎趥€(gè)體的差異，臨床上不僅可見陽虛濕阻證，亦可見陰虛寒濕證。甚至還可以見到更為復(fù)雜的證候，看似互不相關(guān)甚至互相矛盾的病機(jī)同時(shí)并存于一個(gè)病人的身上。若照常規(guī)思路治之，很難做到理法方藥絲絲人扣，其療效可想而知。此時(shí)就應(yīng)當(dāng)沖破樊禽，另辟撰徑，大膽起用大方復(fù)治法?！瓎栴}的關(guān)鍵是準(zhǔn)確辯證，而不是具體用什么藥物”

以主要病機(jī)為主，根據(jù)兼證加減。熊老[4]治療過陽明府實(shí)更兼熱痰心包之急癥，處以大承氣湯再加清熱祛痰開竅之藥才效。李靜[6]治療陽虛夾濕熱瘀濁之慢性腹瀉，熱毒結(jié)滯須加通瀉之藥，陽虛加助陽之品，脾胃虛弱又用健脾之藥，處以半夏瀉心湯加大黃、制黑附片后治愈。曹穎甫是民國(guó)經(jīng)方大家，其雖擅長(zhǎng)使用經(jīng)方原方，但也開過不拘成方，臨證加減寒熱攻補(bǔ)兼施的“雜方”，強(qiáng)調(diào)：“大要隨證酌加，初無成方之可據(jù)?！w救逆之方治，原必視病體為進(jìn)退也?！盵7]

臨床遇到方證對(duì)應(yīng)卻療效不佳時(shí)，更要考慮是否遺漏了其它病機(jī)。兼?zhèn)浞ɡщy之處其一是難以把握復(fù)雜病機(jī);二是由于思維定勢(shì)，懷疑混合用藥，會(huì)不會(huì)互相牽制;三是如何把握多種病機(jī)用藥的平衡。若病機(jī)抓不準(zhǔn)，用藥不精，則恐用藥繁雜無序，分散藥力，需要對(duì)病機(jī)把握準(zhǔn)確，對(duì)中藥性味熟悉才能對(duì)此法運(yùn)用自如。

[1]裘沛然.壺天散墨[M].第一版,上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1985.

[2]張成銘.論寒熱并用法[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào). 2011,27(1):7-9.

[3]蔡文通,等.何紹奇先生應(yīng)用麻黃經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(19):236.

[4]熊繼柏.熊繼柏醫(yī)論集[M]. 第一版, 北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社, 2009.

[5]余國(guó)俊.中醫(yī)師承實(shí)錄.我與先師的臨證思辨[M]第一版,北京,中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2006:20.

[6]李靜.名醫(yī)師承講記—臨床家是怎樣煉成的[M]. 第一版,北京,中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007.

[7]曹穎甫. 經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄[M]. 第一版,北京:人民軍醫(yī)出版社,2010.

[8]王警吾. 方劑加減小議[J]. 遼寧中醫(yī)雜志. 1980, 5:37-38.

[9]栗德林,樸勝華.寒熱錯(cuò)雜探微[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào).2003,31(6):15-16.