|
注：
圖1 美國眼科學會的弱視臨床指南2017
圖2 2017年的弱視臨床指南PPP網站 弱視是單側，在少見情況下為雙側，的最佳矯正視力的下降，這種情況發(fā)生于其他方面均正常的眼中，或有累及眼部或視路的結構性異常，而這種視力的下降不能只歸因于結構異常的作用。弱視眼也會伴有對比敏感度和調節(jié)缺陷。對側眼常常也不正常，但只有細微的缺陷。
弱視是由于生命早期的異常視覺經驗而引起的，傳統(tǒng)上依據對弱視的發(fā)生起作用的疾病或多種疾病的聯(lián)合而進行如下分類： 斜視性 持續(xù)的、非交替性斜視（內斜視最典型）最有可能引起弱視。斜視性弱視被認為是來自于雙眼的輸送非融合信號的神經元之間競爭性或抑制性相互作用的結果，這種情況會導致注視眼的皮層視覺中樞占優(yōu)勢地位，而對非注視眼的輸入信號的反應呈慢性下降。 屈光性（包括屈光參差性和雙側高度屈光不正性） 弱視可以作為未矯正的單眼或雙眼屈光不正的結果而發(fā)生。當雙眼的屈光明顯時，引起一只眼的視網膜影像相較對側眼發(fā)生長期地光學離焦，而導致屈光參差性弱視。這種類型的弱視可以聯(lián)合斜視發(fā)生。單純的屈光不正性弱視被認為是部分由于受累眼的視覺影像模糊對視力發(fā)育的直接作用所導致的，部分是由于雙眼間的競爭性和抑制性作用而造成的，這種情況與斜視性弱視發(fā)生的情況類似。 較大的屈光參差和散光導致弱視發(fā)生的危險和嚴重程度增加。
雙側屈光性弱視是屈光性弱視中的一種少見的類型，會導致幼兒雙眼的雙側性視力下降。它的發(fā)生機制只涉及到模糊的視網膜影像作用。在幼兒中未矯正的雙側的散光可以導致對于持續(xù)模糊的子午線的分辨能力喪失（子午線性弱視、散光性弱視）。 形覺剝奪性 形覺剝奪性弱視是由于眼的屈光間質被完全或部分阻擋，導致視網膜上影像模糊而引起。最常見的原因是先天性或早年獲得性白內障，但是角膜混濁、感染性或非感染性眼內炎癥、玻璃體積血以及上瞼下垂也與視覺剝奪性弱視相關。形覺剝奪性弱視雖然不常見，但是常常比較嚴重，也很難治療。由單眼瞳孔區(qū)的阻擋所導致的弱視性視力丟失的傾向要比同等程度的雙眼剝奪性弱視所產生的視力損失更大。對于威脅視力的單眼白內障的新生兒，如能在1～2個月時摘除白內障和進行光學矯正，則預后較好。 遮蓋性弱視（可逆性弱視）Occlusion (reverse) 遮蓋性弱視（可逆性弱視）是在弱視治療中被遮蓋眼或使用睫狀肌麻痹劑藥物壓抑眼產生的一種特殊的形覺剝奪性弱視。有1%每天遮蓋超過6小時的兒童，和9%每天用阿托品藥物壓抑治療的兒童，在連續(xù)治療6個月后視力下降2行或更多。被遮蓋或藥物壓抑的眼在停止治療后視力都會恢復到最初的水平。在減少遮蓋/藥物壓抑劑量的研究中，遮蓋性弱視（可逆性弱視）的發(fā)生率也隨之降低。
在年齡小于6歲的兒童中，還需要考慮到位于晶狀體中央3毫米或更大的致密的先天性白內障有可能引起嚴重的弱視。在6歲以后獲得晶狀體混濁所產生的傷害一般較小。
根據以6~71月齡兒童（6月~6歲）為基礎的研究和所用的對弱視的定義，估計弱視的患病率在0.7％至1.9％；而對于學齡或更大年齡兒童的弱視患病率更高1.0~5.5%（研究的群體和弱視標準不同）。在 50％的病例中為單眼弱視并與斜視相關聯(lián)，稍少比例的患者伴有屈光參差。通常，大約50%的內斜視患者在其初次診斷時有弱視，在早產兒、胎齡較短的兒童中，或者在第一級親屬中有弱視的嬰幼兒中，弱視至少比一般兒童高四倍。在發(fā)育遲緩的嬰兒中弱視患病率是健康足月嬰兒的六倍多。 環(huán)境因素中包括懷孕期間吸煙、應用毒品或酒精都與發(fā)生弱視或斜視相關。
除了極少數(shù)病例之外，如果在幼兒期對弱視未進行治療或治療不充分，則會導致終生的視覺喪失。雖然近來的研究表明在大齡兒童進行弱視治療也能夠提高視力，但是在幼年期對弱視進行成功治療的可能性更大。在出生后頭3個月內明顯的屈光間質混濁所發(fā)生的剝奪性弱視可產生高對比度視力的明顯和永久下降，通常受累眼的視力為0.1或更差。
幼年的形覺剝奪只需要很短的時間就能引起弱視，早期的形覺剝奪與發(fā)生雙眼知覺性眼球震顫以及患者發(fā)生單眼或雙眼斜視有很強的相關性。 在年齡為30個月至8歲之間出現(xiàn)的形覺剝奪的不同點在于其視力下降速度較慢，對以后的治療反應也較好。 在未經治療的屈光性或斜視性弱視兒童中也可看到類似的但不太嚴重的視力下降。在這些病例中，出生后第4個月至第6個月時出現(xiàn)的單眼或雙眼視力下降很明顯。在3歲以后發(fā)生光學離焦或斜視時，發(fā)生弱視的風險就會減少。 弱視是發(fā)生斜視和降低雙眼視的危險因素，而斜視是發(fā)生弱視的危險因素。在年幼的兒童中，弱視治療可以減少視覺缺陷，有利于重建雙眼視。
弱視治療能提高視力和雙眼視，還能減少將來健眼因為患病或外傷損失視力的風險。研究表明弱視兒童注視困難，閱讀跳行，導致閱讀速度變慢。弱視患者健眼視覺損傷的風險會增加1倍，而且其中1/2健眼的損傷是導致完全視力喪失的。隨年齡增加，弱視患者健眼視覺損傷還包括視網膜異常如視網膜血管阻塞、年齡相關性黃斑病變和其他黃斑疾病。弱視還會影響患者的職業(yè)生涯，有些職業(yè)對視力和雙眼視有要求，如參軍、法律、航海、外科醫(yī)生等。 包括雙眼紅光反射（Bruckner）試驗、雙眼視/立體視檢查、注視類型和視力評估、眼位和眼球運動、瞳孔檢查、外眼檢查、眼前節(jié)檢查、睫狀肌麻痹下檢影驗光、眼底檢查等。注視能力及特征等行為學檢查作為視力的定性評估主要用于嬰幼兒。只要兒童能夠進行基于視標的視力檢查（定量）時，就避免使用定性的視力評估。
關于睫狀肌麻痹劑的使用，1%的環(huán)戊酮滴眼液睫狀肌麻痹效果與1%阿托品接近而且起效快，恢復快，通?？梢栽诖笥?個月的嬰兒中應用。環(huán)戊酮滴眼液的劑量應當根據兒童的體重、虹膜的顏色和散瞳的歷史來確定。對于嬰兒和深色虹膜者，滴用1滴0.2%的環(huán)戊酮和1%苯福林的聯(lián)合制劑是安全和有效的。
注意擁擠現(xiàn)象。在檢查弱視患者中，以單個視標進行視力檢查有可能高估視力。以成行的視標來呈現(xiàn)或在要檢查的單個視標周圍圍繞擁擠的棒狀圖案，可以獲得更為準確的單眼視力的評估。
弱視的診斷需要發(fā)現(xiàn)視力低下（表1）和確定其可能的原因。在缺少斜視、雙眼屈光參差、屈光間質混濁或結構異常的情況下是極少發(fā)生弱視的。如果沒有明顯的原因，應仔細地尋找與視力喪失相關的其他原因。
表1 弱視的診斷標準 已有的共識是較早期進行篩查對于預防和治療弱視非常重要。臨床上明顯的屈光不正和斜視治療得越早，預防弱視發(fā)生的可能性就越大（見表2）。研究發(fā)現(xiàn)，遠視患者屈光參差為4.0D者和近視患者屈光參差為6.0D者，100%會出現(xiàn)弱視，而遠視和患者屈光參差為2.5D者和近視患者屈光參差為4.0D者，50%會出現(xiàn)弱視。當有弱視時，雖然有理由期望在較大兒童中視力也能有提高，但在幼兒中成功治療的可能性更大。治療中度斜視和/或屈光參差性弱視的研究顯示在開始治療后6個月，大約3/4小于7歲的兒童中弱視眼的視力提高到0.7或以上。
表 2 嬰兒和幼童中屈光矯正的指南（表中所述情況需要戴鏡屈光矯正） 注：上述數(shù)值是以共識而制定的，僅以專業(yè)經驗和臨床印象為依據，尚無嚴格科學的出版數(shù)據
具有弱視危險因素的兒童除了每年進行篩查外，還應當接受綜合的眼部檢查。 危險因素包括葡萄膜炎、上瞼下垂并有屈光參差性散光、小于30周胎齡、出生時體重小于1500克的早產兒，不明原因的視覺或神經系統(tǒng)的延遲成熟、腦癱、兒童白內障或兒童青光眼。 從長期的角度來看，減少或防止危險因素如早產，以及胎兒期有害的環(huán)境（如一些藥物濫用和吸煙），能導致弱視發(fā)病率的降低。
弱視治療的成功率隨著患者年齡增加而下降。然而，無論患者的年齡大小，都應當盡量嘗試治療。弱視的治療效果和預后決定于許多因素，包括弱視源性刺激的開始時間，弱視的原因、嚴重程度和持續(xù)時間；以往治療史；對治療建議的依從性以及并發(fā)癥出現(xiàn)的情況。
在處理弱視中，醫(yī)師通過下述的一種或多種策略來努力提高視力： 第一種策略是消除形覺剝奪的原因； 第二種是矯正在視覺上有意義的屈光不正； 第三種是通過遮蓋對側眼（健眼）來促使使用弱視眼。
下列療法已經用于治療弱視眼，其治療效果、使用現(xiàn)狀、臨床證據各不相同，后文將一一敘述：
一）、光學矯正 單獨治療屈光不正18個月，可以至少在三分之二的3～7歲未治療的屈光參差性弱視眼中提高視力2行或以上。 一項在7～17歲較大兒童中的研究發(fā)現(xiàn)，單用光學矯正可以在1/4左右的患者中提高弱視眼的視力2行或以上。 在一項研究中，在屈光矯正之后患有雙眼屈光性弱視的兒童視力產生實質性提高。即使有斜視的兒童在單用光學矯正后弱視眼的視力也有實質性提高。 通常，兒童是能夠很好地耐受眼鏡的，特別當有視力提高時。準確地配戴和維持適當?shù)恼{整有利于患者接受眼鏡。 兒童專用的眼鏡有利于患兒更加容易接受戴鏡，包括用帶子固定的眼鏡；用繩索系緊眼鏡的鏡腿和彈性鉸鏈來戴好眼鏡；這些輔助措施對活躍的幼童有幫助的。 聚碳酸脂鏡片具有較大的安全性，對于兒童特別是弱視兒童更適用。
二）、遮蓋 在弱視的嬰兒和幼兒中遮蓋療法可以提高視力，也可能在一些兒童中改善斜視。遮蓋最好應用不透明的粘貼眼罩直接粘在對側眼的周圍皮膚。在遮蓋后可以戴上所給的處方眼鏡。在眼鏡框上裝上布套來遮蓋不理想，因為這樣患兒很容易通過布套周圍的縫隙偷看。 近來的隨機臨床試驗表明在治療7歲以下重度弱視（視力為0.16～0.2）兒童中，每天給予6小時的部分時間遮蓋可以產生與全時間遮蓋療法相似程度的視力提高效果；在中度弱視（視力為0.25～0.5）的兒童中，每天給予2小時的遮蓋可以產生與每天6小時遮蓋相似程度的視力提高效果。 雖然在兒童中，遮蓋療法所獲得的治療效果是有效的、穩(wěn)定的，但也應當考慮到遮蓋療法的一些缺點：
三）、藥物壓抑療法 藥物性壓抑療法可用于治療非弱視眼是遠視的弱視。應用睫狀肌麻痹劑做藥物性壓抑，大多數(shù)常用1%阿托品滴眼液來對非弱視眼進行藥物性壓抑，產生光學離焦來治療。這種技術可以考慮在中度弱視、遮蓋性眼球震顫、遮蓋失敗或需要維持治療的兒童中應用。 在3～10歲的兒童中對非弱視眼或對側眼滴用1%阿托品滴眼液是治療輕度至中度弱視的有效方法。
壓抑療法也有多種給對側眼用藥的方案。近年研究發(fā)現(xiàn)，對于中度弱視，兩天內連續(xù)給1%阿托品與每天給予1%阿托品1次，持續(xù)4周同樣有效。已有報告對于嚴重的弱視兒童每周2次給藥，視力能得到中度提高（提高4.5行）。
對弱視眼的藥物壓抑療法也有一些值得考慮的不良反應：
四）、光學壓抑療法 也有用改變對側眼的屈光度數(shù)，改變光學矯正引起視物模糊治療弱視的。一般是在健眼的遠用光度上增加 1.00~— 3.00D（使其形成一個近視狀態(tài)），然而這種方法的有效性有相當大變異，也沒有經過隨機的臨床試驗所驗證。
五）、Bangerter 濾光鏡 Bangerter濾光鏡是處理輕度弱視的一種選擇。將半透明的Bangerter濾光鏡放在對側眼的眼鏡片上以起到光學壓抑的作用。Bangerter濾光鏡常用于遮蓋或阿托品的初始治療后的維持治療。平均來說，對于治療中度弱視，遮蓋與Bangerter濾光鏡組對提高視力具有相似的作用。
六）、手術 當弱視是由于可以治療的屈光間質混濁造成的，如白內障、沒有清除的玻璃體混濁、角膜混濁或上瞼下垂等，其嚴重程度已到了不手術就會阻礙弱視治療時，就應當建議手術治療。 盡管在一些病例中斜視手術可能會促進弱視治療，但這并不能取代弱視治療。 由于出血或炎性碎屑所引起的眼后節(jié)混濁也可能會產生形覺剝奪性弱視，可能需要施行玻璃體切除術，而玻璃體切除術具有較高的白內障發(fā)生率，因此在這些患者中需要密切地監(jiān)查視力和晶狀體的透明性。如果發(fā)生晶狀體半脫位引起明顯的光學離焦，這種情況是不能用眼鏡或接觸鏡來解決的，就必須施行晶狀體切除術。
屈光手術在治療屈光參差性弱視中的作用是有爭論的。有研究表明，在治療依從性差的屈光參差性弱視的兒童中，屈光手術可發(fā)揮作用。
七）、其他 1、針灸 已有兩個臨床試驗研究中應用針灸來治療弱視。第一個研究發(fā)現(xiàn)在88名7～12歲的屈光參差性弱視兒童中應用針灸治療15周，其效果與遮蓋一樣有效。在這一隨機對照試驗中，兒童的最佳矯正視力為0.16～0.5，而且沒有斜視。第二個研究對83名3～7歲的未治療的屈光參差性弱視兒童（視力為0.1～0.5）采用屈光矯正加針灸治療。在15周時，以屈光矯正加針灸治療與單純屈光矯正相比較，視力提高更多。 針灸治療弱視需要進一步研究，包括成本效益比的評估。 針灸治療弱視的作用機制尚不清楚。 針灸對斜視性弱視的作用尚未進行研究。
2、視覺療法（視覺訓練）也有用眼球運動和視覺訓練來作為遮蓋的輔助療法治療弱視的，包括電腦軟件程序的弱視訓練、棱鏡、濾光片、集合訓練、節(jié)拍器、調節(jié)訓練、消除抑制、手眼協(xié)調等訓練方式。常常是在訓練室有專門的視覺訓練師指導下，結合家用訓練做補充來進行的。然而，目前還沒有足夠的隊列研究或隨機臨床試驗結果對弱視的視覺療法效果做評價。
3、雙眼視訓練雙眼視訓練常用于無斜視或微小角度斜視的兒童。在弱視眼前給高對比度影像而在健眼前給低對比度影像。比如用IPAD上的“落石游戲”做訓練，用紅綠眼鏡讓雙眼看到的影像分離。前期研究發(fā)現(xiàn)這種治療效果還不錯，每天1小時訓練等同于每天遮蓋2小時的效果，但仍然需要進一步研究。
4、液晶眼鏡用可以調節(jié)透光量的液晶眼鏡做遮蓋，患者的依從性更高。在健眼前的液晶眼鏡的透明度可以在完全透明到完全不透明間變化。目前這類研究還不多，但有研究報道這種方法和常規(guī)遮蓋的效果類似。
復診的目的是監(jiān)查患者對治療的反應，如有必要則調整治療方案。確定弱視眼的視力是復診評估的主要目標，但復診期間的病史，患者對治療方案的依從性，治療的不良反應，及對側眼的視力檢查也同樣重要。對兒童進行檢查常常是困難的，在復診期維持一個協(xié)調的視覺保健團隊和檢查環(huán)境很有用，最好能對兒童采用相似的視力表和在舒適的環(huán)境中進行檢查。雙眼的視力可以是不同的，這是由于屈光不正的改變、檢查的可靠性差、弱視復發(fā)和阿托品治療眼的持續(xù)的睫狀肌麻痹作用所造成的。 通常，復診應當安排在開始治療后的2～3個月進行，但時間安排可根據治療的強度和患兒的年齡而有所不同。根據檢查的結果以及對治療依從性的評估，治療的方案可能需要如下調整：
表3中列出了治療期間調整遮蓋劑量的共識建議。對于視力停止提高的兒童增加遮蓋劑量的有效性還在研究中。遮蓋加局部阿托品壓抑法進行強化治療是一種可選的治療方案，但有研究發(fā)現(xiàn)每天6小時遮蓋治療加上局部用阿托品治療的強化治療與單純遮蓋沒有差異。
表 3 在弱視中調整劑量的建議 當確認患者已經獲得最好視力的時候，治療強度應當逐漸減少，直至維持治療。維持治療的方法包括部分時間遮蓋、全時間或部分時間的光學壓抑療法，應用Bangerter濾光鏡，或部分時間應用睫狀肌麻痹的壓抑療法。如果當治療減少時弱視眼的視力能夠維持，可以停止治療，但是仍然要進行有計劃的復診，因為大約1/4成功治療的弱視兒童在停止治療的第一年內弱視復發(fā)。 對于每天遮蓋6小時或更長時間的兒童，研究顯示當遮蓋突然停止所引起的復發(fā)危險要比在完全停用之前每天減為2小時遮蓋要大，所以，停用遮蓋也要漸進減量進行。 為了減少弱視復發(fā)的可能性，患兒應當繼續(xù)戴框架鏡或接觸鏡來矯正屈光不正，直至達到視覺的發(fā)育成熟，一般要持續(xù)到十多歲的年齡。 在弱視復發(fā)的病例中，遮蓋和藥物壓抑療法常?？梢詫⒁暳謴偷揭郧白罴殉C正的水平。
治療的結果在很大程度上依賴于患者對治療方案的依從性。因為患兒不喜歡遮蓋、眼鏡或滴用滴眼液，因此對治療方案的依從性常常會受到影響。在一項419名3～7歲的兒童的研究中，根據對家長的調查，顯示接受阿托品治療的程度稍高于遮蓋。充分了解診斷和治療原理的患者家長/監(jiān)護人的依從性更好，因為加強溝通會產生較好的結果，所以書面指導對于家長/監(jiān)護人理解、記住和強化實施計劃是很有幫助的。
研究表明由弱視引起的單側視覺損傷的兒童，較好眼由于疾病或外傷而喪失視覺的危險約為1:1000。所以，一眼視覺損傷的患者，即使戴鏡矯正視力不提高也應該全天配戴合適的保護眼鏡。對于從事大多數(shù)球類和接觸式運動時，應戴聚碳酸酯鏡片的運動型護目鏡，若進行更高危險性的運動時，還應當保護頭部和面部。
上述弱視診療雖然可以在合格的注冊視覺治療師（auxiliary personnel ，e.g. certified orthoptist）完成，但還是應該在眼科醫(yī)生的指導下進行。但出現(xiàn)特殊情況，或弱視治療無效時應該及時轉診給眼科醫(yī)生。
小兒眼病研究者組（Pediatric Eye Disease Investigator Group , PEDIG）的臨床試驗研究報告（表4） 按照上述小兒眼病研究者組（Pediatric Eye Disease Investigator Group , PEDIG）的臨床試驗研究報告的結果，按GRADE(GRADE，Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation,即：建議、評定、制定、評估的分級標準）標準指出了弱視診治建議強度和證據質量的分級，主要診療建議如下：
u Taylor and Hoyt’s Pediatric Ophthalmology and Strabismus, 5th ed. Edinburgh; New York: Elsevier, 2017. u von Noorden GK, Campos EC, eds. Binocular Vision and Ocular Motility: Theory and Management of Strabismus, 6th ed. St. Louis: CV Mosby, 2002. https:///portfolio/textbook-von-noorden- campos-2002/ Accessed March 7, 2017.
參考文獻略，請參考原文https://www./preferred-practice-pattern/amblyopia-ppp-2017
|
|
|
來自： 紫雪凝香 > 《專家共識、常規(guī)、原則》
