符竹筠¹  劉虎²

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院眼科 210008；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科 210029

通信作者：劉虎，Email：liuhu@njmu.edu.cn

【摘要】 時(shí)隔5年，2017年11月美國(guó)眼科學(xué)會(huì)（AAO）發(fā)布了最新版的《弱視臨床指南》（PPP），該P(yáng)PP基于最佳臨床證據(jù)，為弱視的診斷和治療提供權(quán)威的指導(dǎo)意見(jiàn)。新版PPP延續(xù)了 2012 版指南嚴(yán)謹(jǐn)、全面、精細(xì)的特點(diǎn)，在弱視的定義、流行病學(xué)、分類以及診斷和治療等多方面進(jìn)行更新。就新版指南的主要內(nèi)容和更新進(jìn)行介紹和解讀。

【關(guān)鍵詞】弱視；美國(guó)眼科學(xué)會(huì)；臨床指南；指南解讀

2017年11月，美國(guó)眼科學(xué)會(huì)（American Academy of Ophthalmology，AAO）發(fā)布了最新版弱視臨床指南（Preferred Practice Pattern，PPP）^[1]。該指南是國(guó)際上有關(guān)弱視診治和弱視患者管理的指導(dǎo)性文件，內(nèi)容涵蓋弱視的定義、危險(xiǎn)因素、分類、診斷、治療和護(hù)理計(jì)劃及預(yù)后等，新版弱視PPP的發(fā)布將在弱視的臨床實(shí)踐中發(fā)揮重要作用。

作為對(duì)其會(huì)員和公眾所提供的服務(wù)，AAO秉承循證醫(yī)學(xué)的思想，依據(jù)臨床研究所提供證據(jù)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，編寫眼科PPP系列，并根據(jù)最新的研究進(jìn)展定期更新內(nèi)容。新版弱視PPP基于美國(guó)兒童眼病研究小組（Pediatric Eye Disease Investigator Group，PEDIG）以及其他相關(guān)研究的新成果，將近年弱視研究領(lǐng)域的新進(jìn)展融于指南中，新版指南的內(nèi)容不僅體現(xiàn)開(kāi)放性，而且強(qiáng)調(diào)了診療建議的重點(diǎn)，語(yǔ)言更為嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范，其實(shí)用性進(jìn)一步增強(qiáng)。

2.1  弱視的定義和分類

弱視多為單眼，很少為雙眼發(fā)生的最佳矯正視力低下，通常見(jiàn)于眼部無(wú)其他器質(zhì)性病變者。弱視是一種視覺(jué)圖像處理異常導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙，極少有累及眼或視路的結(jié)構(gòu)異常，且患者視力低下不能僅歸因于結(jié)構(gòu)異常的作用。弱視眼同時(shí)伴有對(duì)比敏感度和調(diào)節(jié)功能異常。弱視眼的對(duì)側(cè)眼并不正常，但其病變都很細(xì)微。弱視分為斜視性弱視、屈光性弱視（包括屈光參差性和雙側(cè)高度屈光不正性弱視）、形覺(jué)剝奪性弱視（包括屈光介質(zhì)混濁和上瞼下垂所致的弱視）和遮蓋性弱視4種類型。

解讀：新版弱視PPP在定義中首次強(qiáng)調(diào)弱視是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，繼續(xù)強(qiáng)調(diào)弱視的異常不應(yīng)只關(guān)注視力以及弱視眼，還應(yīng)關(guān)注視功能的其他要素，比如對(duì)比敏感度和調(diào)節(jié)功能，弱視眼的對(duì)側(cè)眼并非“好眼”、“正常眼”。在分類中，新增了遮蓋性弱視，這種由于治療不當(dāng)所致的弱視臨床上并不少見(jiàn)，適當(dāng)減少遮蓋量或壓抑藥物使用頻次可減少遮蓋性弱視發(fā)生。

2.2  弱視的患病率和危險(xiǎn)因素

基于人群研究的弱視患病率為0.7％～1.9％，基于學(xué)校研究的患病率為1.0％～5.5％。屈光參差和斜視是單眼弱視最重要的危險(xiǎn)因素，尤其是內(nèi)斜視患者，約50％在初診時(shí)即患弱視。其次，早產(chǎn)、發(fā)育遲緩、弱視家族史等也是導(dǎo)致弱視的危險(xiǎn)因素。妊娠期煙草暴露、藥物或酒精攝入與弱視或斜視的相關(guān)性尚存在爭(zhēng)議。

解讀：弱視是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，如果治療不及時(shí)，弱視引起的視覺(jué)損傷是終生的。2012版弱視PPP中弱視患病率為0.8％～3.3％，新版弱視PPP中將其患病率根據(jù)不同人群進(jìn)行細(xì)分，既往不同研究所得出的弱視患病率相差頗大，究其原因可能與不同研究所選擇的對(duì)象以及定義不同有關(guān)。2012版弱視PPP中，單眼弱視中50％的患者與斜視有關(guān)，而屈光參差的比例稍低。新版弱視PPP基于近年流行病學(xué)研究的最新進(jìn)展，指出當(dāng)存在屈光參差時(shí)弱視患病率增加1.5～40倍，而當(dāng)存在斜視時(shí)，弱視患病率增加2.7～18倍，提示屈光參差作為單眼弱視的危險(xiǎn)因素，其重要性與斜視相當(dāng)。目前，中國(guó)婦幼保健院已經(jīng)常規(guī)開(kāi)展兒童眼保健工作。兒童眼保健工作除了視力篩查外，還應(yīng)關(guān)注屈光度篩查和眼位篩查，通過(guò)篩查盡早發(fā)現(xiàn)影響兒童雙眼視發(fā)育的異常因素。此外，孕產(chǎn)史、家族史、環(huán)境暴露等諸多因素的研究提示了在開(kāi)展弱視篩查和臨床診治過(guò)程中病史采集的重要性，一些尚存爭(zhēng)議的危險(xiǎn)因素亟待更多的研究進(jìn)行驗(yàn)證。

2.3  弱視的自然病程

除極少數(shù)病例外，若在幼兒期對(duì)弱視未行治療或治療不充分，會(huì)導(dǎo)致終生的視覺(jué)損傷。研究表明大齡兒童弱視治療也能夠提高視力，但幼年期治療效果更佳。生后3個(gè)月內(nèi)由于屈光介質(zhì)混濁導(dǎo)致的形覺(jué)剝奪性弱視可導(dǎo)致高對(duì)比度視力永久下降，通常受累眼視力僅0.1或更差。出生3個(gè)月后發(fā)生的形覺(jué)剝奪，患者視力下降程度相對(duì)較輕，對(duì)治療反應(yīng)較好。與形覺(jué)剝奪相比，屈光異常和斜視所造成的弱視，其視力損傷相對(duì)較輕。

解讀：2012版PPP提出了出生后3個(gè)月、30個(gè)月以及3歲3個(gè)與視覺(jué)發(fā)育密切相關(guān)的時(shí)間點(diǎn)。隨著視覺(jué)系統(tǒng)發(fā)育成熟，弱視發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和危害性逐步降低?；诮陙?lái)關(guān)于視覺(jué)發(fā)育可塑性和關(guān)鍵期的認(rèn)識(shí)，新版PPP強(qiáng)調(diào)所有年齡段兒童均應(yīng)定期篩查視力。3歲前是兒童眼保健工作的關(guān)鍵期，大齡兒童同樣需要定期篩查視力。雙眼視正常發(fā)育的敏感期和重建雙眼視的治療有效期并不重疊。大齡兒童弱視是可以治療的，尤其是未經(jīng)治療者。此外，不同類型弱視的嚴(yán)重程度不同，形覺(jué)剝奪發(fā)生得越早，對(duì)雙眼視發(fā)育的影響越大。 

2.4  弱視的相關(guān)檢查

弱視的相關(guān)檢查包括雙眼紅光反射試驗(yàn)、雙眼視/立體視檢查、注視性質(zhì)和視力評(píng)估、眼位和眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔檢查、外眼檢查、眼前節(jié)檢查、睫狀肌麻痹下檢影驗(yàn)光和眼底檢查等。

解讀：全面、規(guī)范的檢查是科學(xué)診斷弱視的前提。新版PPP詳盡地介紹了兒童視力檢查的方法和技巧，并建議使用清晰、標(biāo)準(zhǔn)、具有相似特征、無(wú)文化偏倚的視標(biāo)視力表。推薦幼兒采用LEA或HOTV視力表，較年長(zhǎng)的兒童采用Sloan視力表。關(guān)于睫狀肌麻痹劑的使用，指出質(zhì)量分?jǐn)?shù)1％環(huán)戊酮滴眼液通常用于6個(gè)月以上的嬰幼兒。目前，尚無(wú)一種睫狀肌麻痹劑能充分麻痹睫狀肌且無(wú)局部或全身不良反應(yīng)，安全又起效快、恢復(fù)快。

2.5  弱視的診斷

解讀：新版PPP對(duì)弱視的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表1）進(jìn)行了更新。由于嬰幼兒不能配合視力檢查，年幼兒童多根據(jù)行為學(xué)的表現(xiàn)判斷雙眼視力是否對(duì)稱。此外，與2011年中國(guó)斜視與小兒眼科學(xué)組制定的弱視專家共識(shí)相似^[2]。新版弱視PPP列出不同年齡段兒童的最佳矯正視力標(biāo)準(zhǔn)即臨床診斷弱視應(yīng)考慮年齡因素，3～4歲兒童視力低于0.4為弱視；4～5歲兒童視力低于0.5為弱視；5歲以上兒童視力低于0.6為弱視。此外，新版PPP繼續(xù)強(qiáng)調(diào)弱視診斷必須明確與弱視發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

2.6  弱視的預(yù)防和治療

早期視力篩查對(duì)弱視的預(yù)防和治療至關(guān)重要。屈光不正和斜視治療越早，發(fā)生弱視的風(fēng)險(xiǎn)將明顯下降。關(guān)于弱視治療的年齡，新版PPP繼續(xù)強(qiáng)調(diào)“無(wú)論患者的年齡大小，包括年長(zhǎng)的兒童和青少年，都應(yīng)當(dāng)嘗試提供治療”。弱視治療的策略包括3個(gè)方面，即消除形覺(jué)剝奪因素、矯正導(dǎo)致視力低下的屈光異常、壓抑對(duì)側(cè)眼促進(jìn)弱視眼的使用，具體方法包括屈光矯正、遮蓋、藥物壓抑、光學(xué)壓抑、Bangerter濾光鏡和手術(shù)等。強(qiáng)調(diào)屈光矯正是治療0～17歲兒童弱視的第一步；遮蓋適用于僅靠屈光矯正無(wú)法提高視力或視力提高有限者，強(qiáng)調(diào)大齡兒童和青少年仍應(yīng)考慮遮蓋，尤其是未經(jīng)治療者；藥物壓抑適用于屈光矯正無(wú)法提高視力者，尤其對(duì)側(cè)眼為遠(yuǎn)視者。光學(xué)壓抑、Bangerter濾光鏡和手術(shù)等對(duì)弱視治療有一定作用，但其效果并未優(yōu)于傳統(tǒng)方法。其他治療方法包括視覺(jué)訓(xùn)練、雙眼視訓(xùn)練、針灸、液晶眼鏡均缺乏足夠的隨機(jī)臨床試驗(yàn)證據(jù)支持。

解讀：關(guān)于弱視的治療，新版PPP仍推薦三大主流方法，即屈光矯正、遮蓋和藥物壓抑，特別強(qiáng)調(diào)屈光矯正是規(guī)范治療弱視的基礎(chǔ)。此外，再次強(qiáng)調(diào)大齡弱視患者，尤其是未經(jīng)治療者，通過(guò)遮蓋治療仍能提高弱視眼的視力?；谧罱幌盗须S機(jī)、對(duì)照臨床研究的結(jié)果，新版弱視PPP明確指出，視覺(jué)訓(xùn)練、雙眼視治療、針灸等均缺乏足夠的隨機(jī)臨床試驗(yàn)證據(jù)支持，一些所謂的新療法并不能取代遮蓋和壓抑治療。

2.7  弱視隨訪

評(píng)估弱視眼視力是隨訪的主要內(nèi)容。隨訪通常于治療后2～3個(gè)月開(kāi)始，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。停止治療后仍需定期隨訪，以免復(fù)發(fā)。約1/4弱視治療成功的兒童在1年內(nèi)復(fù)發(fā)。弱視一旦復(fù)發(fā)，采用遮蓋或藥物治療仍能使視力恢復(fù)到之前的最佳矯正水平。基于專業(yè)和臨床經(jīng)驗(yàn)所得的共識(shí)如表2所示：

解讀：新版PPP關(guān)于弱視隨訪的建議與2012版基本一致，明確弱視眼視力是隨訪的主要內(nèi)容，更為詳細(xì)地列舉了根據(jù)治療反應(yīng)做出相應(yīng)方案或者措施的調(diào)整。

2.8  主要發(fā)現(xiàn)和建議

為了突出臨床實(shí)用性，新版弱視PPP列出了弱視診療的主要發(fā)現(xiàn)和建議，具體內(nèi)容如下：（1）單獨(dú)屈光矯正可改善未經(jīng)治療的屈光參差性和斜視性弱視兒童的視力，亦可顯著改善屈光不正性弱視兒童的視力；（2）多數(shù)中度弱視（視力：0.25～0.5）的兒童對(duì)每天2 h遮蓋或周末阿托品滴眼液點(diǎn)眼的初始治療有反應(yīng)；（3）斜視、屈光參差或二者共同所致的弱視治療后，加強(qiáng)定期隨訪與患者視力改善的穩(wěn)定性相關(guān)；（4）弱視的治療方法包括光學(xué)矯正、遮蓋、藥物治療、光學(xué)治療、濾光鏡或聯(lián)合手術(shù)去除導(dǎo)致弱視的原因；（5）遮蓋對(duì)年齡較大的兒童和青少年仍有效，尤其是未經(jīng)治療者。

弱視PPP的優(yōu)點(diǎn)在于多數(shù)診療建議的證據(jù)來(lái)源于PEDIG的臨床試驗(yàn)研究結(jié)果，其可信度高。此外，PPP的制定匯聚多國(guó)專家意見(jiàn)，各項(xiàng)診療建議更全面和實(shí)用。我們應(yīng)以新版PPP的發(fā)布為契機(jī)，更新弱視相關(guān)的知識(shí)和理念，結(jié)合中國(guó)國(guó)情和特點(diǎn)，進(jìn)一步促進(jìn)中國(guó)弱視診斷和治療的規(guī)范化。