【原】科普：胸腔鏡肺微創(chuàng)手術(shù)是怎么回事？

名劍96t9rwg5ek 2021-01-21

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前言：隨著高分辨率CT檢查的普及，越來(lái)越多的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，其中有一部分是早期肺癌，需要手術(shù)治療。我們平常也經(jīng)常會(huì)聽(tīng)病人問(wèn)：“是不是微創(chuàng)手術(shù)？”那么，到底什么是微創(chuàng)手術(shù)？肺微創(chuàng)手術(shù)有什么好處？手術(shù)需要多少費(fèi)用？住院多少天？今天，就會(huì)微創(chuàng)手術(shù)的有關(guān)問(wèn)題，我們來(lái)聊一聊，個(gè)人的一點(diǎn)看法，希望對(duì)大家有所幫助。

一、什么是肺微創(chuàng)手術(shù)？

　從廣義的角度來(lái)講，所有減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短住院時(shí)間、促進(jìn)快速康復(fù)、利于機(jī)體功能恢復(fù)或鍛煉，甚至減少住院費(fèi)用等方面都可以算是微創(chuàng)。但在臨床上，狹義的肺微創(chuàng)手術(shù)，主要是指手術(shù)切口的縮小，對(duì)胸壁損傷的減少，以及由此帶來(lái)的住院時(shí)間縮短。如果我們放一張圖，就能很直觀的發(fā)現(xiàn)胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)都不一樣。當(dāng)然，對(duì)于腫瘤的根治性切除來(lái)講、治療效果來(lái)講，不管微創(chuàng)手術(shù)、胸腔鏡輔助小切口手術(shù)或者常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)，都應(yīng)該沒(méi)有明顯的區(qū)別，手術(shù)操作本身的安全性，是微創(chuàng)做不下來(lái)，改為小切口輔助，小切口輔助還是不能做，可以再改為常規(guī)的開(kāi)胸手術(shù)。所以，常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)是基礎(chǔ)。

上圖左側(cè)示全胸腔鏡手術(shù)，右側(cè)示常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)，而術(shù)后的縫好的切口便會(huì)讓人震驚：

而下圖是介于兩者之間的胸腔鏡輔助小切口手術(shù)情況：

二、胸腔鏡手術(shù)是怎么來(lái)完成的？

　常規(guī)的開(kāi)胸手術(shù)，我們通過(guò)電刀、超聲刀、剪刀、分離鉗等器械的解剖游離，將需要切除的肺葉之肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管分別切斷并用針線縫合殘端，最終可以移除病肺。而胸腔鏡下的手術(shù)，由于醫(yī)生的雙手無(wú)法直接伸入胸腔操作，必須要用一定的器械幫助完成解剖分離以及縫扎這些動(dòng)作。

上圖示胸腔鏡下使用的部分雙關(guān)節(jié)器械

上圖示醫(yī)生手術(shù)時(shí)的場(chǎng)景，眼睛是盯著電視屏幕看的，雙手通過(guò)專(zhuān)用的器械在胸腔內(nèi)操作。而血管支氣管的切斷與縫合就要用到下面這種神器：腔鏡下的切割縫合器。

　在具體的切斷與縫合過(guò)程中，我截取了自己手術(shù)錄像的相應(yīng)圖片，用來(lái)說(shuō)明這一問(wèn)題：

以上三圖均示切割縫合器通過(guò)相應(yīng)結(jié)構(gòu)，夾閉后即可激發(fā)完成切斷與兩側(cè)殘端的縫合。而要做到器械能夠通過(guò)相應(yīng)結(jié)構(gòu)的組織間隙，就需要用超聲刀或長(zhǎng)電凝的鉤配合吸引器將旁邊的組織以及淋巴結(jié)切開(kāi)及剔除。三者的關(guān)系如下圖：

　從上圖看出，其實(shí)肺動(dòng)脈、肺靜脈與支氣管間是距離非常接近，有時(shí)甚至粘連在一起的。所以，血管與支氣管之間的淋巴結(jié)粘連如果致密，纖維化或鈣化，腔鏡下非常難以分離解剖時(shí)，就需要中轉(zhuǎn)開(kāi)胸或者小切口輔助下來(lái)完成手術(shù)，這也是中轉(zhuǎn)開(kāi)胸或術(shù)中出血最主要的原因。

三、胸腔鏡肺手術(shù)包括哪些不同的術(shù)式？

　胸腔鏡肺微創(chuàng)手術(shù)根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、部位、形態(tài)以及進(jìn)展快慢等的不同而有不同的手術(shù)方式。最常見(jiàn)也是最主要的，包括肺楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)以及肺葉切除術(shù)。若腫瘤影響到主支氣管則可能需全肺切除，影響到葉支氣管開(kāi)口則可能需肺葉袖式切除術(shù)，同時(shí)在需要的情況下清掃縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)。下面是一張簡(jiǎn)單自制的示意圖，希望能讓大家明顯不同術(shù)式的區(qū)別：

　具體什么樣的情況采取怎樣的手術(shù)方式，在些不再詳細(xì)描述，有相應(yīng)的規(guī)范及指南可參照，但對(duì)于一些目前仍有爭(zhēng)議的情況，不同的胸外科醫(yī)生有各自不同的理解與推薦，但目的都是治愈患者。

四、胸腔鏡手術(shù)普遍開(kāi)展以來(lái)還有哪些改進(jìn)？

　肺的手術(shù)，從常規(guī)開(kāi)胸到全胸腔鏡下手術(shù)，是具有革命性的，因?yàn)樗囊曇?、視角、操作的?xí)慣等方面都與原來(lái)的不一樣，患者術(shù)后恢復(fù)明顯好于傳統(tǒng)開(kāi)胸，而且更快，術(shù)后滲血滲血也更少。但人們?nèi)栽谖?chuàng)方面進(jìn)行了一些改進(jìn)，包括：從常規(guī)的三孔或者四孔手術(shù)逐漸向單操作孔或者單孔等方向努力；麻醉從雙腔氣管插管向不插管（使用喉罩）方向努力；術(shù)后的引流管從放兩根到一根，再到一根細(xì)管，甚至在部分病人中不再常規(guī)放置引流管。以下是我們進(jìn)行的“單孔胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)”后的病人免胸管留置，術(shù)后疼痛更輕，恢復(fù)更快。但這些都在胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的范疇，是改良與改進(jìn)，并無(wú)根本上的區(qū)別。手術(shù)還是應(yīng)該以病人的安全放在第一位，在保證安全的前提下，盡量做到腫瘤根治及保留盡可能多的正常肺組織。

上圖示單操作孔胸腔鏡手術(shù)的切口情況

上圖示單孔胸腔鏡手術(shù)時(shí)的切口情況

上圖示單孔胸腔鏡手術(shù)后留置細(xì)管

上圖示單孔胸腔鏡手術(shù)后免胸管留置

五、已經(jīng)開(kāi)展胸腔鏡的醫(yī)院之間有何區(qū)別？

　這個(gè)問(wèn)題的意思是：我如果查出來(lái)肺結(jié)節(jié)，需要手術(shù)，在金華開(kāi)，或者到杭州開(kāi)，還是到上海北京開(kāi)到底有沒(méi)有區(qū)別。實(shí)際上，我想不同的情況需要不同對(duì)待。1、對(duì)于周?chē)偷姆涡〗Y(jié)節(jié)，只需要做肺局部切除的，只要在能夠開(kāi)展胸腔鏡的醫(yī)院都可以開(kāi)，療效上面也沒(méi)有區(qū)別，當(dāng)然切的稍微多點(diǎn)或少點(diǎn)是并不能完全一致的；2、對(duì)于周?chē)头伟┑钠胀ǚ稳~切除，在比較成熟的開(kāi)展胸腔鏡手術(shù)的醫(yī)院也沒(méi)有很大的區(qū)別；3、對(duì)于巨大的中央型肺癌或者伴有多發(fā)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍可以爭(zhēng)取手術(shù)的患者，需要系統(tǒng)的，徹底的清掃淋巴結(jié)，或者做袖式肺葉切除，甚至支氣管肺動(dòng)脈雙袖式切除，那么，在縣市級(jí)醫(yī)院，可能需要胸腔鏡輔助下小切口或者開(kāi)胸手術(shù)，而在省級(jí)或者北京上海更大的醫(yī)療中心，具有更加豐富的經(jīng)驗(yàn)，在疑難手術(shù)方面肯定是有優(yōu)勢(shì)的。實(shí)際上，對(duì)于家屬照顧及術(shù)后復(fù)雜更加便捷方面來(lái)講，若在金華常規(guī)開(kāi)胸或胸腔鏡輔助下小切口手術(shù)來(lái)完成高難度的肺手術(shù)，與到上級(jí)醫(yī)院全胸腔鏡下完成比較，孰優(yōu)孰劣，也是仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智的。點(diǎn)擊查看：1小時(shí)40分鐘：胸腔鏡輔助下右肺上葉袖形切除。

就像上面這個(gè)病人，我們采用胸腔鏡輔助下小切口手術(shù)，快速順利完成右肺上葉袖式切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)。病人恢復(fù)也非常順利，術(shù)后與全胸腔鏡的病人一樣，5-7天就可以出院，疼痛程度也許略有增加，但仍明顯好于常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)。個(gè)人覺(jué)得這是針對(duì)高難度手術(shù)在比較基層的醫(yī)院值得推廣的手術(shù)方式。

六、胸腔鏡手術(shù)費(fèi)用如何？術(shù)前術(shù)后分別需要住院多久？

　對(duì)于胸腔鏡下肺楔形切除來(lái)講，術(shù)后住院一般在2-3天左右，本人最短的今天手術(shù)，明天出院（回家睡覺(jué)，后天由家屬來(lái)結(jié)帳）；而肺段或者肺葉切除的病人，一般術(shù)后需要住院5到7天。術(shù)前的檢查準(zhǔn)備多數(shù)在兩天或者三天，年紀(jì)輕的患者，也往往今天入院，明天就手術(shù)了。住院總費(fèi)用依不同醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)略有差異，因?yàn)榍懈羁p合器醫(yī)保不能報(bào)銷(xiāo)，也因不同產(chǎn)家收費(fèi)也不完全一樣?？傮w來(lái)講，肺楔形切除總費(fèi)用在2-3萬(wàn)元左右，自費(fèi)1.5萬(wàn)上下；肺葉或肺段切除在4-5萬(wàn)元左右，自費(fèi)2.5-3萬(wàn)左右，因是否合并其他慢性疾病或前期是否已經(jīng)產(chǎn)生費(fèi)用而有所不同。

七、胸腔鏡手術(shù)安全性如何？術(shù)后恢復(fù)到能正常上班勞動(dòng)需要多久？對(duì)身體有些什么影響？

　根據(jù)我們醫(yī)院以及我所在醫(yī)療組以往病人的情況總結(jié)來(lái)看，胸腔鏡肺手術(shù)的安全性還是非常高的，沒(méi)有發(fā)生圍手術(shù)期死亡的病例；絕大部分手術(shù)不需要中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，有些年紀(jì)大，長(zhǎng)期吸煙，淋巴結(jié)纖維化鈣化的病例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)難操作時(shí)有中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)的案例，比例也不高；術(shù)后發(fā)生支氣管胸膜瘺的病例，自2013年獨(dú)立開(kāi)展胸腔鏡肺葉切除術(shù)以來(lái)確切的只有一例，經(jīng)過(guò)處理恢復(fù)了健康。

　對(duì)肺功能的影響，我經(jīng)常打一個(gè)比方：如果術(shù)前的肺功能讓你能夠一口氣走上五樓，那么肺葉切除以后，當(dāng)你走上三樓半或者四樓大概與以前走上五樓時(shí)一樣累。術(shù)后4-6周普通上班估計(jì)都沒(méi)什么問(wèn)題，重的體力勞動(dòng)會(huì)需要更長(zhǎng)時(shí)間的休息與恢復(fù)。對(duì)于肺部分切除的病人，對(duì)肺功能的影響非常小，主要的影響還是切口疼痛，以及皮膚局部麻木不適的影響。輕巧的工作，在術(shù)后一到兩周就可以進(jìn)行，強(qiáng)度大的工作，適當(dāng)延長(zhǎng)休息時(shí)間。

上圖示72歲高齡的“全胸腔鏡下左全肺切除術(shù)”病人術(shù)后半年時(shí)來(lái)復(fù)查情況，面色紅潤(rùn)有光澤，恢復(fù)非常好

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