一、肥胖的診斷

1、實(shí)際體重與標(biāo)準(zhǔn)體重相比較 標(biāo)準(zhǔn)體重=身高（cm）－100

>10-15% 肥胖

>15-20% 明顯肥胖

>20-30% 過(guò)度肥胖

2、體表面積指數(shù)（Body Mass Index，BMI）BMI=體重（kg ）/身高²（M²）

分級(jí)：20-25正常、25-30 低度危險(xiǎn)、30-35中度危險(xiǎn)、35-40高度危險(xiǎn)、>40 超高危險(xiǎn)

二、肥胖病人的病理生理改變

1、心血管系統(tǒng)

肥胖病人易伴發(fā)高血壓，多為輕度或中度高血壓。肥胖病人的血流動(dòng)力學(xué)常發(fā)生以下改變：?血容量和心排血量增加，且與肥胖程度正相關(guān)，可加重左室容量負(fù)荷，久之出現(xiàn)左室肥厚，甚至發(fā)展為右室肥厚。?由于肺通氣功能不足所致的長(zhǎng)時(shí)間慢性缺氧，刺激骨髓造血機(jī)能，可引起繼發(fā)性紅細(xì)胞增多、血粘度增高，更加重心臟負(fù)荷，甚至導(dǎo)致心力衰竭。?肥胖多伴脂質(zhì)代謝紊亂，易并發(fā)動(dòng)脈硬化。

2、呼吸系統(tǒng)問(wèn)題：

?過(guò)度肥胖患者由于脂肪堆積導(dǎo)致胸廓順應(yīng)性降低、胸廓彈性回位增強(qiáng)、膈肌抬高等，引起肺活量減少，深吸氣量和呼氣貯備量減少。?肥胖患者的呼吸功能易受體位等因素影響，尤其在水平仰臥位時(shí)尤為顯著，易出現(xiàn)通氣/灌流比例失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥、高CO₂血癥。?肥胖患者在麻醉后易并發(fā)肺部感染和肺不張。

圍術(shù)期需注意：Pickweakian 綜合癥（通氣不足綜合癥）

主要表現(xiàn)： 紫紺、嗜睡、低換氣、紅細(xì)胞增多、右心肥大。

3、其他系統(tǒng)

肥胖患者多伴發(fā)脂肪肝、膽結(jié)石及Ⅱ型糖尿?。ㄒ装l(fā)生胰島素抵抗）。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

1、術(shù)前評(píng)估

首先應(yīng)明確肥胖類(lèi)型及程度、伴發(fā)疾病，重點(diǎn)關(guān)注呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化。

（1）呼吸系統(tǒng)：?評(píng)估氣管插管難易程度，做出充分準(zhǔn)備，可行清醒氣管插管；?對(duì)明顯或重度肥胖病人，有鼾癥或平臥位氣短、呼吸困難的應(yīng)行肺功能檢查（包括坐位及仰臥位）以明確是否存在OSAS，嚴(yán)重者術(shù)前可行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)呼吸支持治療；?術(shù)前宣教應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期下床活動(dòng)的重要性，減少術(shù)后肺不張和肺部感染發(fā)生率。

（2）循環(huán)系統(tǒng)：?術(shù)前對(duì)是否并存高血壓、動(dòng)脈硬化等心血管疾病，評(píng)估胸透及心電圖有無(wú)異常以及心臟代償功能，給予對(duì)癥治療。?減肥可明顯改善心肺功能，使肺活量和呼氣貯備量恢復(fù)正常，慢性缺氧和CO₂蓄積得到糾正，高血容量和血壓可明顯降低，對(duì)預(yù)防高血壓和減輕心臟負(fù)荷可起到良好的作用。但僅于術(shù)前數(shù)日內(nèi)嚴(yán)格限制飲食對(duì)減肥無(wú)效，而且會(huì)削弱肥胖病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力。

2、術(shù)前用藥

術(shù)前用藥：很多肥胖病人伴有氣道解剖異常，故術(shù)前不宜應(yīng)用阿片類(lèi)藥物，可用少量鎮(zhèn)靜藥?kù)o脈注射或口服，不宜肌注給藥。全麻或清醒插管前應(yīng)給阿托品，以減少氣道分泌物。

四、肥胖病人全身麻醉時(shí)處理要點(diǎn)

1、麻醉誘導(dǎo)及氣管插管

(1)、快速去氮給氧插管

(2)、環(huán)狀軟骨加壓法可用來(lái)避免誤吸

(3)、氣管插管困難的肥胖病人應(yīng)盡可能經(jīng)纖支鏡或清醒盲插

(4)、用Etco₂來(lái)證明氣管插管成功

2、術(shù)中麻醉管理

(1)、術(shù)中氣道管理：肥胖病人的分鐘通氣量可達(dá)70-80ml/kg，但應(yīng)注意患者氣道壓也增高，每分通氣是根據(jù)Etco₂來(lái)調(diào)整同時(shí)保證氣道壓力保持在合理范圍內(nèi)。術(shù)中避免低氧血癥和高二氧化碳血癥的發(fā)生，否則延遲術(shù)后自發(fā)呼吸的產(chǎn)生。

(2)、術(shù)中補(bǔ)液：肥胖病人體內(nèi)水分位正常病人的40%-60%。肥胖者脫水及低血容量的程度較難估計(jì)，加之病人耐受快速補(bǔ)液的能力較差，故除建立通暢的靜脈輸液通路、及時(shí)補(bǔ)充失血量之外，對(duì)開(kāi)胸等大手術(shù)，應(yīng)監(jiān)測(cè)CVP。

(3)、嚴(yán)格掌握氣管拔管指征：①晚拔管，可待病人完全清醒；②肌松藥及阿片類(lèi)藥殘余作用已完全消失，仔細(xì)觀察呼吸動(dòng)度；③吸入40%氧時(shí)，pH=7.35~7.45，PaO₂>10.7kpa(80mmHg)或SpO₂>96%，PaCO₂<6.7kpa(50mmhg)；④呼吸器顯示的最大吸氣力至少達(dá)25~750cmh2o，潮氣量>5ml/kg；⑤循環(huán)功能穩(wěn)定。拔管后仍應(yīng)繼續(xù)面罩吸氧，并監(jiān)測(cè)SpO2　1~3天。有Pickweakian綜合征的肥胖病人，術(shù)后第一天應(yīng)預(yù)防性機(jī)械扶助通氣，以防低氧血癥。