內(nèi)容介紹：

新生兒是指產(chǎn)生后28天內(nèi)的小兒，低體重新生兒。（low birth weight infantLBW)指出生1小時內(nèi)體重不足2500g的新生兒，不論是否足月或過期，包括早產(chǎn)兒和小于胎齡兒。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，新生兒和低體重新生兒接受外科治療的機(jī)會增多，存活率日趨增加。由于其解剖、生理發(fā)育不成熟，術(shù)前合并癥多，對手術(shù)麻醉的耐受性差，麻醉風(fēng)險大，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥和意外的發(fā)生幾率高。因此要求麻醉醫(yī)師，除了要掌握麻醉方面的專業(yè)知識和技能外，還應(yīng)掌握新生兒和低體重新生兒特殊的生理特點、麻醉處理等方面的知識，盡可能保障其圍手術(shù)期的安全。

王英偉  左云霞  李師陽  連慶泉  姜麗華  張建敏（執(zhí)筆人/負(fù)責(zé)人）

目  錄

一、與麻醉相關(guān)的病理生特點

二、麻醉前準(zhǔn)備

三、麻醉方法和裝置

四、麻醉期間監(jiān)測

五、麻醉期間輸液、輸血

六、麻醉后并發(fā)癥及其處理

新生兒是批產(chǎn)生后28天內(nèi)的小兒， 低體重新生兒（low birth weight infant  LBW）指出生1小時內(nèi)體重不足2 ,500g的新生兒，不論是否足月或過期，包括早產(chǎn)兒和小于胎齡兒。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，新生兒和低體重新生兒接受外科治療的機(jī)會增多，存活率日趨增加。由于其解剖、生理發(fā)育不成熟，術(shù)前合并癥多，對手術(shù)麻醉的耐受性差，麻醉風(fēng)險大，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥和意外的發(fā)生幾率高。因此要求麻醉醫(yī)師，除了要掌握麻醉的專業(yè)知識和技能外，還應(yīng)掌握新生兒和低體重新生兒特殊的生理特點，麻醉處理等方面的知識，盡可能保障圍手術(shù)期的安全。

一、與麻醉相關(guān)的病理生理特點

1、呼吸窘迫綜合征  新生兒和低體重新生兒呼吸功能常不穩(wěn)定，容易發(fā)生呼吸暫停，主要與呼吸中樞及呼吸器官未發(fā)育成熟有關(guān)。尤其低體重新生兒，由于肺泡表面活性物質(zhì)少，肺泡表面張力增加，因而容易導(dǎo)致呼吸窘迫綜合征，臨床上表現(xiàn)為缺氧和高碳酸血癥，可并發(fā)肺氣腫、肺容量減少以及肺間質(zhì)水腫。

2、支氣管肺發(fā)育不良  新生兒和低體重新生兒由于機(jī)械損傷以及氧中毒可以導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病，可表現(xiàn)為持續(xù)性呼吸困難、肺局部過度膨脹或膨脹不良。

3、胎糞吸入性綜合征  表現(xiàn)為呼吸功能不全、肺炎和窒息。當(dāng)呼吸停止超過15～30秒時，常有心動過緩和發(fā)紺。

4、持續(xù)性肺高壓   肺血管反應(yīng)性增高，低氧血癥和酸中毒的新生兒，可出現(xiàn)肺血管阻力增加，肺動脈高壓，進(jìn)一步又會導(dǎo)致右向分流和發(fā)紺，上述癥狀右見于在心臟發(fā)育異常、呼吸窘迫綜合征、胎糞吸入性綜合征、膈疝和鏈球菌B敗血癥等患兒。

5、動脈導(dǎo)管未閉   主動脈和肺動脈之間的動脈導(dǎo)管保留著左向右分流胎兒式循環(huán)，常常引起心力衰竭。

6、壞死性小腸結(jié)腸炎  小腸結(jié)腸粘膜缺血損傷可以導(dǎo)致腸管壞死、腸穿孔，臨床表現(xiàn)為腸管擴(kuò)張、血便、窒息、酸中毒和敗血癥、感染中毒性休克。壞死性小腸結(jié)腸炎多見于早產(chǎn)兒，這些患兒生后曾有缺氧、窒息史，腸黏膜因缺血缺氧發(fā)生損傷，此時過早喂養(yǎng)則腸道內(nèi)細(xì)菌易獲得良好的繁殖條件，并通過損傷黏膜入血，產(chǎn)生上述一系列病理生理變化。

7、胃食管返流   所有新生兒都存在生理性返流，而病理性返流可以導(dǎo)致生存困難和呼吸異常，包括支氣管痙攣或窒息、食管炎、潰瘍和胃腸出血。

8、黃疸  主要是由于膽紅素生成過多、結(jié)合障礙或排泄減少造成的。低體重新生兒出現(xiàn)黃疸時血清總膽紅素水平常超過15mg/dl。一般在出生后24小時內(nèi)出現(xiàn)，生理性黃疸可持續(xù)3～4周消退，如果進(jìn)行性加重可導(dǎo)致病理性黃疸，嚴(yán)重者因間接膽紅素過多，透過血腦屏障對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成不利影響，稱為“核黃疸”。

9、低血糖癥  新生兒低血糖癥一般指：足月兒出生3天內(nèi)全血血糖<1.67mmol/L（30mg/dl）；3天后<2.2 mmol/L（40mg/dl）；低體重兒出生3天內(nèi)<1.1 mmol/L（20mg/dl）；1周后<2.2 mmol/L（40mg/dl）為低血糖；目前認(rèn)為凡全血血糖<2.2 mmol/L（40mg/dl）可診斷為新生兒低血糖癥。母親孕期糖尿病史、出生時診斷為巨大兒的患兒更易形成新生兒低血糖，因為宮內(nèi)的高糖環(huán)境對胎兒自身的血糖系統(tǒng)產(chǎn)生了明顯抑制，生后血糖水平不能迅速恢，進(jìn)而出現(xiàn)低血糖癥。低出生體重兒生后也可出現(xiàn)血糖降低，表現(xiàn)為淡漠、肌張力低、顫抖、窒息和驚厥。

10、低血鈣癥   血清鈣濃度小于1.7mmol/dl或離子鈣低于0.6～0.9mmol/dl即為低血鈣癥，表現(xiàn)為易激惹、肌張力低和驚厥。

11、腦室內(nèi)出血  與發(fā)育不成熟和貧血有關(guān)，表現(xiàn)為心動過緩、呼吸不規(guī)則、窒息、驚厥、四肢肌張力低。

12、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病  新生兒，尤其低體重新生兒發(fā)育未成熟的視網(wǎng)膜血管對氧極為敏感，當(dāng)長時間(>30d)、高濃度吸氧(FiO2>40％)時易致視網(wǎng)膜病。這一情況在早產(chǎn)兒中尤為常見，麻醉過程中要格外注意，避免長時間應(yīng)用濃度過高的氧氣。麻醉過程中，在患兒呼吸系統(tǒng)允許的情況下盡可能采用氧氣空氣的混合氣體吸入。

二、麻醉前準(zhǔn)備

1、術(shù)前評估

（1）通過Apgar評分和分娩史回顧，可幫助麻醉科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)圍產(chǎn)期窒息史和存在的后遺癥，家族史和孕婦用藥史也同樣重要；

（2）通過體檢對其進(jìn)行全面、系統(tǒng)的評估；

（3）實驗室檢查：常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、血糖，特殊者可包括血氣、血生化。

2、禁食  術(shù)前4小時禁喂養(yǎng)乳制品，包括母乳；術(shù)前2小時禁水。

3、術(shù)前藥   新生兒和 低體重新生兒麻醉前半小時肌注阿托品0.1mg以防止呼吸道分泌物過多及降低迷走神經(jīng)的興奮性，防止心率減慢。另外低體重新生兒凝血因子不足，可以肌注維生素K110mg。

4、術(shù)前準(zhǔn)備

（1）低體重新生兒在麻醉期間易發(fā)生體溫下降。術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備保溫措施，如電熱毯或照射加溫、吸入經(jīng)過加溫濕化的麻醉氣體，保持手術(shù)室的溫度，所輸液體和血也應(yīng)該加溫。手術(shù)間的溫度應(yīng)該維持在26℃～30℃。術(shù)中注意持續(xù)監(jiān)測體溫。

（2）新生兒體重低，體內(nèi)血容量少，術(shù)前應(yīng)充分估計術(shù)中可能的出血情況，預(yù)先備血，以便術(shù)中及時補充失血。

（3）術(shù)前應(yīng)盡量對患兒已經(jīng)存在的脫水、電解質(zhì)紊亂、感染等進(jìn)行糾正，盡可能調(diào)節(jié)患兒到最佳狀態(tài)再行手術(shù)。

三、麻醉方法和裝置

麻醉方式的選擇主要根據(jù)手術(shù)部位、時間及患兒情況而定。

1、骶管麻醉  骶管麻醉可以單獨使用也可與全麻同時使用，操作簡便且風(fēng)險性小，有術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用等。

（1）新生兒骶裂孔到胸部硬膜外腔的的途徑，比成人更為平直，可以滿足上腹部手術(shù)。

（2）新生兒骶管阻滯可在全麻誘導(dǎo)后施行，可以在氣管插管或不插管下進(jìn)行，患兒側(cè)臥位下進(jìn)行穿刺。

（3）局麻藥常選用作用時間長、安全性高的布比卡因或羅哌卡因，其中利多卡因6～8mg/kg和羅哌卡因1～2mg/kg，其中利多卡因濃度，新生兒0.5～0.8％，低體重新生兒0.25～0.5％。

（4）穿刺時容易誤穿硬膜，應(yīng)當(dāng)注意。推藥時先給予試驗劑量1～2ml，回抽無血及腦脊液，再給剩余量。

 2、氣管內(nèi)插管麻醉  絕大多數(shù)新生兒手術(shù)均應(yīng)采用氣管內(nèi)插管全麻，嗎啡有明顯的呼吸抑制，較少用于新生兒麻醉，低體重新生兒更屬禁忌。異氟烷、安氟烷、七氟烷等吸入麻醉藥可與氯胺酮、芬太尼復(fù)合應(yīng)用。

（1）麻醉誘導(dǎo)

1）吸入麻醉誘導(dǎo)：如患兒誘導(dǎo)前沒有開放靜脈通路，通常采用吸入誘導(dǎo)，七氟烷對氣道無刺激、誘導(dǎo)平穩(wěn)快速，并具有芳香味，是目前臨床常用的吸入誘導(dǎo)藥物。氧化亞氮不適合用于低體重新生兒的麻醉。一旦在麻醉誘導(dǎo)過程中出現(xiàn)循環(huán)或呼吸嚴(yán)重抑制，應(yīng)立即降低吸入麻醉藥濃度，或完全關(guān)閉吸入麻醉藥，用100％氧氣沖洗回路。

2）靜脈麻醉誘導(dǎo)：如患兒已具備靜脈通路，可選用可控性好、對患兒影響小的藥物。靜脈麻醉藥可選用丙泊酚、氯胺酮等；可使用芬太尼或代以吸入麻醉藥以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛；肌松藥可選用阿曲庫銨、羅庫溴銨、維庫溴銨等。

（2）氣管插管：新生兒的喉頭位置（C3～C4）較成人（C5～C6）高且前傾，不易暴露聲門。插管時取中間位或頸部輕度屈曲，較易暴露聲門。新生兒的會厭較長較硬，呈U形，會厭在聲門上方以45°角向后突出，喉鏡暴露聲門時，會厭往往擋住視線，所以新生兒氣管插管時用直喉鏡片可以挑起會厭暴露聲門。新生兒呼吸道以聲門下的環(huán)狀軟骨平面最為狹窄，此處覆蓋著假復(fù)層纖毛上皮細(xì)胞與周圍組織結(jié)合疏松，損傷后易引起水腫。因此，氣管插管時應(yīng)注意動作輕柔。氣管插管時應(yīng)注意動作輕柔，導(dǎo)管經(jīng)過聲門或聲門下時如感覺有阻力，不要強(qiáng)行插入，可嘗試換用小一號氣管導(dǎo)管。新生兒一般選用ID2.5～3.0mm號的氣管導(dǎo)管，同時應(yīng)該準(zhǔn)備2～3根上下型號的氣管導(dǎo)管備用。預(yù)計氣管導(dǎo)管插入深度（門齒至氣管中段），新生兒9～11cm，低體重兒為7～9cm。插管后要仔細(xì)聽診雙肺呼吸音，并使用呼氣末二氧化碳監(jiān)測，確認(rèn)氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，氣管導(dǎo)管到達(dá)合適深度后，妥善固定導(dǎo)管，擺放好手術(shù)體位后，再次聽診雙肺，確保手術(shù)中氣管導(dǎo)管在正確位置。

（3）麻醉維持：可以采用吸入麻醉或靜吸復(fù)合麻醉維持，低體重新生兒對吸入麻醉藥的需要量比正常新生兒低，且麻醉藥物過量（心血管功能不穩(wěn)定）與藥物不足之間的范圍很窄，同時可以間斷加入芬太尼和肌松藥。低體重新生兒的藥物半衰期比成熟兒長、藥物清除率低，達(dá)到相同的麻醉深度比成熟兒需要更少的麻醉藥，故要控制靜脈麻醉藥及吸入麻醉藥的用量。另外，早產(chǎn)低體重兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生率較高，圍術(shù)期為避免視網(wǎng)膜出現(xiàn)病變，應(yīng)該使用氧氣-空氣混合后吸入，不提倡純氧吸入。建議術(shù)中維持SpO2在85％以上，PaO2在60～80mmHg比較合適。

（4）術(shù)中通氣

1）無阻力半開放式回路：氣管內(nèi)插管接改良“T”管裝置，新鮮氣流量為分鐘通氣量的2～3倍，可保留患兒的自主呼吸，也可進(jìn)行手控或輔助呼吸，新生兒肺閉合容量高，全麻下功能殘氣量下降，在保持自主呼吸狀態(tài)下應(yīng)適當(dāng)給予輔助呼吸，保證不致發(fā)生缺氧和二氧化碳蓄積，這不失為一種比較安全的麻醉裝置。但不足之處是吸入麻醉藥的浪費和污染、患兒呼吸道水份和熱量的喪失、不便于控制呼吸等。因此，常作為拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管時從控制呼吸過渡到自主呼吸時的通氣裝置；

2）循環(huán)式帶活瓣回路：常被用作術(shù)中的通氣裝置，但應(yīng)注意：①在保證管徑足夠大的前提下，主張選擇無套囊的氣管導(dǎo)管，一般少有漏氣； ②一般選擇限壓定時通氣模式，調(diào)整通氣壓力、呼吸頻率和氧濃度，嚴(yán)密監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓，使其維持在35～40mmHg，可以避免單位時間內(nèi)氣道壓過高引起肺損傷(肺氣壓傷)，同時也可避免容量控制模式時因機(jī)器的壓縮容積過大而使有效通氣量不足。實時的血氣監(jiān)測更為重要。

（5）麻醉后處理：術(shù)后第1個24小時內(nèi)進(jìn)行監(jiān)測是必需的，因為有窒息的危險，這些危險是由于高危嬰兒的身體狀況引起的。術(shù)后保留氣管內(nèi)導(dǎo)管送新生兒監(jiān)護(hù)室并進(jìn)行呼吸機(jī)支持治療，較為安全。為預(yù)防喉頭水腫，可考慮在拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管前靜注地塞米松0.5～1.0mg/kg。當(dāng)患兒完全清醒并且呼吸的頻率和深度均比較充分時，才予以拔管。

四、麻醉期間監(jiān)測

圍手術(shù)期常規(guī)監(jiān)測應(yīng)包括心肺聽診、血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳濃度、體溫、血糖、和尿量。重癥患兒要監(jiān)測中心靜脈壓和連續(xù)有創(chuàng)動脈血壓等。連續(xù)有創(chuàng)動脈血壓的監(jiān)測避免了因患兒小、外周動脈搏動弱、袖帶寬度不適合等因素引起的無創(chuàng)血壓測定不準(zhǔn)確甚或測不出的情況，能及時準(zhǔn)確判定麻醉深度及循環(huán)容量以便及時調(diào)整用藥，結(jié)合血氣分析及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，確保內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

五、麻醉期間輸液、輸血

新生兒和低體重新生兒易發(fā)生體液缺失和體液過荷，術(shù)前應(yīng)盡量對電解質(zhì)紊亂給予糾正，術(shù)中合理補充丟失液量及生理維持量。低體重新生兒輸液要控制，術(shù)中多采用去鉀維持液維持晶體滲透壓，控制速度在10～20ml/（kg·h）。根據(jù)HR、MAP和尿量[不低于1ml/（kg·h）]等情況，用輸液泵調(diào)節(jié)輸液速度。

 因新生兒糖原儲備少，禁食與應(yīng)激狀態(tài)下的小兒易發(fā)生低血糖癥。若術(shù)前已存在低血糖癥，可考慮先靜脈輸注葡萄糖200mg/kg后調(diào)整輸液速度6～8ml/（kg﹒min）和含糖濃度（2.5％～5％）。術(shù)中輸液可加入2.5％葡萄糖溶液，按4～15ml/（kg﹒min）的速度靜滴，采用輸液泵調(diào)節(jié)滴速。高血糖癥，即血糖高于6.9～7.8mmol/l(125～140mg/dl)，是代謝障礙的另一重要問題。血糖增高而導(dǎo)致的高滲狀態(tài)可誘發(fā)腦室出血或因滲透性利尿而導(dǎo)致脫水和低鈉血癥。因此建議手術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血糖。擴(kuò)溶或補充丟失的液體時必須給予不含葡萄糖的溶液。維持液體平衡需要含糖溶液，可以使用輸液泵以避免大量葡萄糖輸入。根據(jù)患兒需要，通過監(jiān)測血糖水平來給予葡萄糖是可行的。當(dāng)血糖＞150mg/dl時，應(yīng)立即減慢葡萄糖液輸注速度至4～8mg/（kg·min），避免靜脈推注任何含葡萄糖的溶液。當(dāng)減慢輸液速度仍不能使血糖維持在較低安全水平時（如血糖250～300mg/dl）可以靜脈給予胰島素0.05～0.2U/（kg·h），使血糖降至正常水平，并密切監(jiān)測血糖水平。新生兒對乳酸鹽的代謝能力差，酸中毒時宜用碳酸氫鈉液進(jìn)行糾正。在術(shù)中進(jìn)行糾酸補液時，其用量按mmol=[24-HCO3-實測]×體重（kg）×0.3，或mmol=BE×體重（kg）×0.3。0.3為細(xì)胞外液占體重的比例。補充時速度宜慢。電解質(zhì)的補充以乳酸林格液最適宜，但代謝性堿中毒或低氯血癥時宜用生理鹽水。

輸血量應(yīng)根據(jù)出血量的多少及時等量補充， 心血管功能正常者可耐受全血量10％的丟失，此時只需補充乳酸林格液。術(shù)中失血超過血容量的10％及紅細(xì)胞壓積小于30％時，應(yīng)及時補充全血或紅細(xì)胞。

六、麻醉后并發(fā)癥及其處理

由于新生兒和低體重新生兒的呼吸、心血管和代謝有其獨特的發(fā)育特點，因此在麻醉恢復(fù)期有高度的危險，常見的并發(fā)癥有：

1、術(shù)后呼吸暫停  新生兒，尤其是低體重或有窒息史的新生兒，術(shù)后發(fā)生呼吸暫停的幾率增加。術(shù)后呼吸暫?？沙掷m(xù)15～20秒，伴心動過緩與血氧飽和度降低，多在術(shù)后2小時發(fā)生，但也可在術(shù)后12小時發(fā)生。

術(shù)后呼吸暫停的常見原因包括患兒腦干發(fā)育不全導(dǎo)致對高碳酸血癥與低氧血癥的通氣反應(yīng)異常、肺不張、低溫和吸入麻醉藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥等因素。由于術(shù)后呼吸暫停的高發(fā)性與病情的嚴(yán)重性，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)心肺功能的監(jiān)測直至術(shù)后12～24h，協(xié)助患兒安全度過窒息的高風(fēng)險時期。

2、低血壓  新生兒心血管系統(tǒng)的發(fā)育不全、代償能力差，主要靠增加心率來滿足心輸出量的要求，而麻醉藥物對循環(huán)系統(tǒng)存在不同程度的抑制作用，易出現(xiàn)低血壓，因此術(shù)中維持患兒心率十分重要。吸入麻醉藥削弱新生兒的壓力感受器反射機(jī)制，并可持續(xù)至手術(shù)后期，致使新生兒對失血的反應(yīng)能力差。因此維持血容量正常是術(shù)后的關(guān)鍵，必須確定術(shù)后是否有繼續(xù)丟失需要補充。

3、代謝并發(fā)癥

（1）高血糖常見于低體重新生兒手術(shù)恢復(fù)期。由于高血糖新生兒的死亡率和顱內(nèi)出血發(fā)生率比血糖正常者高，因此應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測。

（2）術(shù)后低體溫有很大的危險性，可間接導(dǎo)致代謝率和氧耗量增加而引起低氧血癥、酸中毒和呼吸暫停。在低體溫下，許多藥物尤其是肌松藥和麻醉藥的作用時間將延長。因此，術(shù)后必須注意保溫。