|
一、喘息性支氣管炎（Asthmatic Brouchitis） 定義：喘支是指有喘息表現(xiàn)的嬰幼兒急性支氣管炎。 1、該病在嬰幼兒中發(fā)病率較高，除了支氣管炎的表現(xiàn)外，還伴有哮喘的癥狀，并有反復(fù)發(fā)作的傾向，多數(shù)存在自然緩解的可能。（目前對(duì)該病是否為一種獨(dú)立的疾病，國內(nèi)仍存在不同看法。有認(rèn)為該病系支氣哮喘的一種臨床表現(xiàn)，即嬰幼兒哮喘；也有認(rèn)為該該病嬰幼兒中發(fā)病率高，多數(shù)能自然緩解，從臨床和預(yù)后考慮，應(yīng)列為獨(dú)立性疾病。） 2、本病可由多種原因及誘因所致，如嬰幼兒解剖生理特點(diǎn)、感染或其他因素引起支氣管粘膜充血、水腫，分泌物不易咳出，剌激平滑肌產(chǎn)生支氣管痙攣而引起喘鳴。 3、其臨床特點(diǎn)：①多見于3歲以下的嬰幼兒，常有濕疹及其他過敏史；②多在上呼吸道感染2～3天后出現(xiàn)喘息性呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)，喘息晝輕夜重，常在煩躁哭鬧時(shí)加重，安靜時(shí)減輕。發(fā)熱常為低→中度，肺部可聽到較多中粗濕啰音，不固定，伴喘鳴；③喘息一般無明顯發(fā)作，非突發(fā)突止，喘鳴聲很大，但呼吸困難不明顯，一般無喘憋；④有一定的反復(fù)性，其發(fā)作多與病毒感染有關(guān)。大多數(shù)預(yù)后良好，隨著年齡增長復(fù)發(fā)次數(shù)逐漸減少，于4-6歲后痊愈。部分病例在數(shù)年后可發(fā)展成為支氣管哮喘。 二、支氣管哮喘 1、隨著嬰幼兒呼吸系統(tǒng)的發(fā)育，免疫功能的成熟，抵抗力的增強(qiáng)，大部分哮喘性支氣管炎喘息癥狀會(huì)逐漸緩解，甚至消失，只有存在特異性體質(zhì)或其他因素又未給予適當(dāng)干預(yù)的才會(huì)發(fā)展成為支氣管哮喘。 2、支氣管哮喘是一由多種因素引起的變態(tài)反應(yīng)性疾病。誘發(fā)支氣管哮喘的因素是多方面的，常見因素包括如下： 1）各種過敏原：①引起感染的病原體及其毒素。②吸入物：通常自呼吸道吸入，最主要過敏原為塵螨、屋塵、霉菌、多價(jià)花粉（蒿草、豚草）、羽毛、吸煙（煙草）等。③食物：主要為異性蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋、魚蝦、香料等。 2）精神（如過度情緒激動(dòng)）和遺傳因素，以及氣候、藥物等 3）運(yùn)動(dòng)和過度通氣：運(yùn)動(dòng)開始并不立即發(fā)生哮喘，因當(dāng)時(shí)有兒茶酚胺釋放，但在運(yùn)動(dòng)6-10min 和停止運(yùn)動(dòng)1-10min 哮喘發(fā)作最明顯。 4）其他引起哮喘發(fā)作的因素：鼻炎、鼻竇炎、鼻瘜肉常與哮喘有關(guān)。恰當(dāng)治療其中每一種疾病都會(huì)改善哮喘病情。胃食管反流可引起哮喘發(fā)作，尤其是兒童。當(dāng)反流糾正哮喘也會(huì)得到改善。 3、起病或急或緩，嬰幼兒發(fā)病前，往往有1～2日的上呼吸道感染表現(xiàn)，與一般支氣管炎類似。年長兒起病比較急且多在夜間（這與室內(nèi)積存較多變應(yīng)原以及血內(nèi)腎上腺素在夜間分泌減少有關(guān)。）。由病毒性呼吸道感染引起發(fā)作均為慢性發(fā)作，咳嗽、喘息逐漸加重，亦有重度發(fā)作，一般急性發(fā)作開始患兒干咳、喘息、呼吸增快、煩躁不安及呼吸窘迫，出現(xiàn)呼吸困難，以呼氣性呼吸困難為著，往往不能平臥，伴有呼氣延長，嚴(yán)重患兒出現(xiàn)輔助肌呼吸，紫紺、冷汗淋漓，坐位時(shí)聳肩屈背，呈端坐樣呼吸困難，胸部過度充氣，心動(dòng)過速、奇脈出現(xiàn)，這些癥狀均與病情嚴(yán)重度及發(fā)作不同時(shí)期相關(guān)。 4、臨床表現(xiàn)也隨引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原不同而異。由上呼吸道感染引起者，肺部?？陕劯?、濕性羅音，并伴發(fā)熱，白細(xì)胞總數(shù)增多等現(xiàn)象。如為吸入變應(yīng)原引起者（有過敏性鼻炎者發(fā)作前），先多伴有鼻癢、流清涕、噴嚏、干咳，然后出現(xiàn)喘憋。對(duì)食物有高度敏感者，大都不發(fā)熱，除發(fā)生哮喘癥狀外常有口唇及面部浮腫、嘔吐、腹痛、腹瀉及蕁麻疹等癥狀，多于進(jìn)食后數(shù)分鐘出現(xiàn)。如對(duì)食物敏感度較輕，則發(fā)生癥狀比較遲緩，往往只有輕度哮喘或呼吸困難。 5、發(fā)作間歇期癥狀 此時(shí)雖無呼吸困難，表現(xiàn)如正常兒童，但仍可自覺胸部不適。由于導(dǎo)致支氣管易感性的病理因素依然存在，在感染或接觸外界變應(yīng)原時(shí)可立即觸發(fā)哮喘發(fā)作，但多數(shù)患兒癥狀可全部消失，肺部聽不到哮鳴音。（只有輕度哮喘發(fā)作間歇期可以完全沒有癥狀，并在體檢時(shí)可以沒有任何體征。） 6、哮喘本身為一慢性疾病，常慢性反復(fù)發(fā)作。有的患兒常年發(fā)作，或雖可用藥物控制，但緩解期甚短，大多是由于急性發(fā)作控制不利或反復(fù)感染而發(fā)生的結(jié)果。 [備注] 對(duì)于哮喘，最基本的前提是要建立哮喘的正確診斷，才能給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委煛?/font>哮喘的主要癥狀是喘息，但有喘息不一定是哮喘，一個(gè)更恰當(dāng)?shù)挠^點(diǎn)應(yīng)該是“有喘息癥狀者，在排除其他疾病之后，應(yīng)首先考慮是哮喘”。反復(fù)性咳嗽及喘息，特別在運(yùn)動(dòng)、病毒感染或吸入過敏原時(shí)加重高度提示哮喘。 桶狀胸是慢性嚴(yán)重持續(xù)哮喘氣道阻塞的表現(xiàn)，郝氏溝（Harrison溝）是吸氣時(shí)橫膈及前外側(cè)胸部嚴(yán)重反復(fù)收縮后果。 三、毛細(xì)支氣管炎：是一種小嬰兒特殊類型的肺炎，也有稱“喘憋性肺炎”。 1、此病多見于1歲內(nèi)小嬰兒，北方多發(fā)于冬春兩季，南方則以春、夏季或夏秋季為多。也有呼吸困難和喘鳴音，但其起病較緩，支氣管擴(kuò)張劑無顯著療效。（僅見于2歲以下的小嬰兒，多數(shù)是1-6個(gè)月的小嬰兒，發(fā)病高峰年齡為2-6個(gè)月，發(fā)病與該年齡支氣管解剖特點(diǎn)有關(guān)。80%病例在1歲以內(nèi)。發(fā)病率男發(fā)楊似，但男嬰重癥較多。） 2、病原以呼吸道合胞病毒（RSV）最常見，其次為副流感病毒3型，其他如腺病毒、呼腸病毒、流感病毒、鼻病毒、肺炎支原體等。但目前氣管炎也能產(chǎn)生特異性IgE，參與Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。 3、其臨床癥狀如肺炎，且喘憋更著?？扰c喘憋同時(shí)發(fā)生為全病的特點(diǎn)，常夜間及清晨加重。體溫高低不一，癥狀輕重不等。由于過度換氣引起的不顯性失水量增加和液體攝入量不足，部分患兒可發(fā)生嚴(yán)重的脫水，在小嬰兒還可能有代謝性酸中毒。重度喘憋者可有CO2潴留，出現(xiàn)呼吸性酸中毒，PaO2↓。 4、本病的治療關(guān)鍵是控制喘憋和感染。 “喘息性支氣管炎”、“哮喘性支氣管炎”、“嬰幼兒喘息”、“嬰幼兒哮喘”和“毛細(xì)支氣管炎”這些概念的確在臨床中會(huì)經(jīng)常碰到，很容易混淆，對(duì)它們的應(yīng)用也比較混亂。對(duì)這些概念的應(yīng)用，我先列舉最新的相對(duì)權(quán)威的有關(guān)文獻(xiàn)對(duì)這些概念的描述，然后再談些個(gè)人的看法。 GINA方案（2002）中的兒童哮喘管理及預(yù)防指南>>及中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組2003修訂的兒童支氣管哮喘防治常規(guī)>>： 一些嬰幼兒發(fā)病的最初癥狀是反復(fù)或持續(xù)性咳嗽，或在呼吸道感染時(shí)伴有喘息，經(jīng)常被誤診為支氣管炎、喘息性支氣管炎或肺炎,因此應(yīng)用抗生素或鎮(zhèn)咳藥物治療無效，此時(shí)給予抗哮喘藥物治療是有效的，具有以上特點(diǎn)的嬰幼兒可以考慮沿用“嬰幼兒哮喘”的診斷名稱。 如果患兒的“感冒”反復(fù)地發(fā)展到下呼吸道,持續(xù)10天以上使用抗哮喘藥物治療后才好轉(zhuǎn),則應(yīng)考慮哮喘。盡管這些兒童存在過度治療的可能，但有效使用抗變應(yīng)性炎癥藥物及支氣管擴(kuò)張劑治療比應(yīng)用抗生素能更好地縮短或減少喘息發(fā)作，所以在描述兒童早期與病毒相關(guān)的反復(fù)喘息時(shí)，鼓勵(lì)衛(wèi)生專業(yè)人員使用“哮喘”而不是其他的術(shù)語。 目前嬰幼兒喘息常分為兩種類型: 1.有特應(yīng)性體質(zhì)(如濕疹)，其喘息癥狀常持續(xù)整個(gè)兒童期直至成人。 2.無特應(yīng)性體質(zhì)及特應(yīng)性家族史，反復(fù)喘息發(fā)作與急性呼吸道病毒感染有關(guān)，喘息癥狀通常在學(xué)齡前期消失。 不論以上哪一種類型的喘息均可增加支氣管反應(yīng)性，部分出現(xiàn)特應(yīng)性炎癥。至今尚無一種確切方法可以預(yù)測(cè)哪些患兒會(huì)有持續(xù)性喘息。由于80%以上哮喘開始于3歲前，早期干預(yù)是有必要的。盡管一部分患兒存有過度應(yīng)用抗哮喘藥物的可能，但有效使用抗變應(yīng)性炎癥藥物及支氣管舒張劑比應(yīng)用抗生素能更好地縮短或減輕喘息的發(fā)作，亦符合兒童哮喘早期診斷和防治的原則。 陳育智主編的衛(wèi)生部“十年百項(xiàng)”技術(shù)推廣用書－兒童哮喘早期診斷及規(guī)范化治療的推廣應(yīng)用之兒童支氣管哮喘的診斷及治療>>2004年3月第1版(書店有售)： 毛細(xì)支氣管炎：主要是由呼吸道合胞病毒及副流感病毒感染所致，好發(fā)于2~6月嬰兒，常于冬春季流行。喘息是急性呼吸道感染最常見的癥狀，尤其以病毒感染為著。第一次嬰幼兒喘息可能是毛細(xì)支氣管炎（嬰幼兒的第一次感染性喘息發(fā)作多數(shù)是毛支），而1歲時(shí)反復(fù)多次出現(xiàn)喘息就可能是哮喘，如根據(jù)哮喘治療有效，則有助于診斷。 喘息性支氣管炎：發(fā)生在3歲以內(nèi)，臨床表現(xiàn)為支氣管炎伴喘息，常有發(fā)熱、喘息，隨炎癥控制而消失，一般無呼吸困難，病程約一周。大部分到4~5歲時(shí)發(fā)作停止，現(xiàn)一般傾向如有典型呼氣相喘息，發(fā)作≥3次，并除外其他引起喘息疾病，即可診斷為哮喘，如喘息發(fā)作2次，有特應(yīng)性體質(zhì)、家族哮喘病史、血清IgE升高，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行抗哮喘治療。許多國家已經(jīng)取消此名稱，2004年我國的兒童哮喘常規(guī)未將其納入。  中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組于2004年5月編寫的 兒童哮喘>>醫(yī)師培訓(xùn)手冊(cè)（主編：陳慧中、陸權(quán) 主審：陳育智、楊永弘）(非公開發(fā)行，作為進(jìn)行哮喘的規(guī)范化管理和教育、醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)時(shí)的統(tǒng)一培訓(xùn)教材)：在支氣管哮喘的鑒別診斷中未提到喘息性支氣管炎。表 支氣管哮喘與毛細(xì)支氣管炎的鑒別 支氣管哮喘 毛細(xì)支氣管炎 病因 多因素、感染變態(tài)反應(yīng)原 病毒感染、以RSV為主 發(fā)病年齡?。?月，各年齡組 以2－6月嬰兒為多 癥狀 起病急、可突發(fā)、中止、無中毒癥狀 起病急、缺氧、呼吸困難 體征 哮鳴音、呼氣相延長 哮鳴音、粗中細(xì)濕羅音 胸片 肺氣腫 支氣管周圍炎、阻塞性肺氣腫 復(fù)發(fā)傾向 有 一般無 支氣管舒張劑 顯效 有效 個(gè)人的看法（歸納）：在對(duì)有喘息的小兒進(jìn)行診斷時(shí)要綜合考慮其發(fā)病年齡、過敏史、家族史、喘息發(fā)作情況、對(duì)支氣管擴(kuò)張劑的療效幾個(gè)方面。同時(shí)要密切隨訪。 1.毛細(xì)支氣管炎的診斷要點(diǎn)：6個(gè)月以下的嬰兒，第一次發(fā)作，表現(xiàn)為喘息，應(yīng)考慮毛細(xì)支氣管炎的診斷，特別是無過敏史，家族中也無過敏性疾病史的患兒。其喘息的發(fā)生除了呼吸道病毒感染外，還與自身的支氣管、肺發(fā)育不完善及其肺功能有所下降有一定的關(guān)系。但要注意隨訪，毛細(xì)支氣管炎后國內(nèi)外的資料均提示有約1/3發(fā)展為哮喘(摘自以上的參考文獻(xiàn))。 2.喘息性支氣管炎：在國外，不少國家已取消該病名。2004年我國的兒童哮喘常規(guī)未將其納入，<兒童哮喘>>醫(yī)師培訓(xùn)手冊(cè)也未提到喘息性支氣管炎，看來目前國內(nèi)也傾向于取消該病名。 3.哮喘性支氣管炎：其實(shí)是喘息性支氣管炎的另一個(gè)說法而已（5、6版《兒科學(xué)》在急性支氣管炎中提到），不過，比喘息性支氣管炎少用（我只是在書上見過，臨床未見用于診斷）。在<實(shí)用兒科學(xué)>>的正文中沒有看到“哮喘性支氣管炎”這個(gè)名稱，但在索引中有哮喘性支氣管炎，在相應(yīng)的頁里就是喘息性支氣管炎。（好像不是這樣，<實(shí)用兒科學(xué)>>的正文及索引里皆有喘息樣支氣管炎，未見哮喘性支氣管炎。） 4.嬰幼兒哮喘：在GINA方案中并沒有這個(gè)診斷，GINA方案中只有兒童哮喘這個(gè)診斷，即認(rèn)為整個(gè)兒童期均可發(fā)生哮喘。GINA方案只有在治療時(shí)因?yàn)樗幬镉梅?、用量的不同而分?歲以上，5歲以下兩個(gè)方案。而我國最初提出嬰幼兒哮喘的診斷是為了強(qiáng)調(diào)在嬰幼兒期即有哮喘，而不是有些人的理解是嬰幼兒期的喘息只是病毒感染引起，而不是哮喘。雖然在2004年我國的兒童哮喘常規(guī)中仍提到可沿用“嬰幼兒哮喘”的診斷，但傾向于取消這個(gè)名稱，與國際接軌。 5.存在的問題：雖然目前傾向于取消“喘息性支氣管炎”及“嬰幼兒哮喘”的診斷，但正如GINA方案中的提到的嬰幼兒喘息有一種類型是：無特應(yīng)性體質(zhì)及特應(yīng)性家族史，反復(fù)喘息發(fā)作與急性呼吸道病毒感染有關(guān)，喘息癥狀通常在學(xué)齡前期消失。這種類型的嬰幼兒喘息能否診斷為哮喘？內(nèi)科認(rèn)為成人哮喘是不能根治的，這種喘息能自愈，且沒有過敏體質(zhì)，是不能診斷為哮喘。還有哮喘的第一次發(fā)作時(shí)該如何診斷？還沒有出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，不符合哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這時(shí)不診斷“喘息性支氣管炎”，那么診斷什么？我曾就這些問題請(qǐng)教個(gè)國內(nèi)的部分呼吸科專家，專家的看法也不一，象上海瑞金醫(yī)院的李云珠教授談到她們醫(yī)院的做法是：對(duì)嬰幼兒時(shí)期這種類型喘息的診斷是1. 嬰幼兒喘息 2.氣道高反應(yīng)性。我個(gè)人覺得這個(gè)診斷似乎欠妥，畢竟喘息只是一個(gè)癥狀，不宜直接當(dāng)作病名。我覺得以上情況均可考慮診斷疑似哮喘，并予抗炎及擴(kuò)張支氣管治療，觀察其療效，同時(shí)注意隨訪，若反復(fù)發(fā)作，符合哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷為哮喘。 總之，這些概念的應(yīng)用還存在不少問題，希望各位戰(zhàn)友能進(jìn)一步做深一層次的探討。以促進(jìn)大家對(duì)哮喘的理解。 最后引用鐘南山院士的一句原話 “哮喘不能根治，但哮喘的癥狀是能夠根治的?！? 以上問題的確討論的很多，但是我仍然主張使用哮喘性支氣管炎的診斷（兒科本科教科書書上有描述），因?yàn)楹芏噙@種小孩可以痊愈，直接診斷為哮喘不合適，再說哮喘性支氣管炎（也有人稱為喘息性支氣管炎）單獨(dú)用按照真正哮喘的治療方案是不行的，我講的這個(gè)不行包括療效不佳和過度治療的問題，所以我主張?jiān)跊]有完全搞清楚哮喘性支氣管炎為何物的情況下還是暫時(shí)保留此診斷為妥，我們不需要照辦國外的說法。 |
|
|
