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癲癇（epilcpsy）是多種原因?qū)е碌哪X部神經(jīng)元高度同步化異常放電的臨床綜合癥，臨床表現(xiàn)具有發(fā)作性，短暫性，重復(fù)性和刻板性的特點。異常放電神經(jīng)元的位置不同及異常放電波及的范圍差異，導(dǎo)致患者的發(fā)作形式不一，可表現(xiàn)為感覺、運動、意識、精神、行為、自主神經(jīng)障礙或兼有之。臨床每次發(fā)作或每種發(fā)作的過程成為癲癇發(fā)作，一個患者可有一種或數(shù)種形式的癇性發(fā)作。在癲癇中，由特定癥狀和體征組成的特定癲癇現(xiàn)象成為癲癇綜合癥。 【流行病學(xué)】 癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)常見的疾病，流行病學(xué)資料顯示癲癇的年發(fā)病率為50-70/10萬，患病率約為千分之五。 【病因】 癲癇不是獨立的疾病，而是一組疾病或綜合征，引起癲癇的病因非常復(fù)雜，根據(jù)病因可分為三類： （1）癥狀性癲癇 由各種明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)損傷或功能異常所致，如;腦外傷、腦血管病、腦腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、寄生蟲、遺傳代謝性疾病、皮質(zhì)發(fā)育障礙、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、藥物和毒物等。 （2）特發(fā)性癲癇 病因不明，未發(fā)現(xiàn)腦部有足以引起癲癇發(fā)作的結(jié)構(gòu)性損傷或功能異常，與遺傳因素密切相關(guān)，常在某一特定年齡段起病，具有特征性臨床及腦電圖表現(xiàn)。如：伴中央顳區(qū)棘波的良性兒童癲癇、家族性顳葉癲癇等。 （3）隱源性癲癇 臨床表現(xiàn)提示為癥狀性癲癇，但目前的檢查手段不能發(fā)現(xiàn)明確的病因，約占全部癲癇的60—70% 【影響發(fā)作的因素】 （1）年齡 特發(fā)性癲癇與年齡密切相關(guān)，如嬰兒痙攣癥在1歲內(nèi)起病，兒童失神癲癇發(fā)病高峰在6--7歲，肌陣攣癲癇起病在青春期前后。各年齡段的癲癇常見的病因也不同：0--2歲多為圍產(chǎn)期損傷、先天性疾病和代謝障礙等；2--12歲多為急性感染、特發(fā)性癲癇、圍產(chǎn)期損傷和發(fā)熱驚厥等；12--18歲多為特發(fā)性癲癇、路腦外傷、血管畸形和圍產(chǎn)期損傷等；18--35歲多為顱腦外傷、腦腫瘤和特發(fā)性癲癇等；35—65歲多為腦腫瘤、顱腦外傷、腦血管疾病和代謝障礙燈；65歲以后多為腦血管疾病，腦腫瘤等。 （2）遺傳因素 可影響癲癇易患性，如兒童失神發(fā)作患者的兄弟姐妹在5—16歲間有40%以上出現(xiàn)3HZ棘-慢波的異常腦電圖，但僅1/4出現(xiàn)失神發(fā)作，癥狀性癲癇的近親患病率為千分之15，高于普通人群。 （3）睡眠 癲癇的發(fā)作與睡眠-覺醒周期有密切關(guān)系，如全面強直-陣攣發(fā)作常在晨醒后發(fā)生；嬰兒痙攣癥多在醒后和睡前發(fā)作；伴中央顳區(qū)棘波的良性兒童癲癇多在睡眠中發(fā)作等。 （4）內(nèi)環(huán)境改變 內(nèi)分泌失調(diào)、電解質(zhì)紊亂和代謝異常等均可影響神經(jīng)元放電閾值，導(dǎo)致癲癇發(fā)作。如少數(shù)患者僅在月經(jīng)期或妊娠早期發(fā)作，為月經(jīng)期癲癇和妊娠性癲癇；疲勞、睡眠缺乏、饑餓、便秘、飲酒、閃光、感情沖動和一過性代謝紊亂等都可導(dǎo)致癲癇發(fā)作。 【發(fā)病機制】 癲癇的發(fā)病機制非常復(fù)雜，至今未能完全了解其全部機制，但發(fā)病的一些重要環(huán)節(jié)已被探知。 （1）癇性放電的起始 神經(jīng)元異常放電是癲癇發(fā)病的電生理基礎(chǔ)。正常情況下，神經(jīng)元自發(fā)產(chǎn)生有節(jié)律性的電活動，但頻率較低。在癲癇發(fā)病機制中，關(guān)于神經(jīng)元異常放電起源需區(qū)分兩個慨念：①癲癇病理灶：是癲癇發(fā)作的病理基礎(chǔ)，指腦組織形態(tài)或結(jié)構(gòu)異常直接或間接導(dǎo)致癇性放電或癲癇發(fā)作，CT或MRI通?？娠@示病理灶，有的需要在顯微鏡下才能發(fā)現(xiàn)；②致癇灶：是腦電圖出現(xiàn)一個或數(shù)個最明顯的癇性放電部位，癇性放電可因病理灶擠壓、局部缺血等導(dǎo)致局部皮質(zhì)神經(jīng)元減少和膠質(zhì)增生所致。 （2）癇性放電的傳播 異常高頻放電反復(fù)通過突觸聯(lián)系和強直后易化作用誘發(fā)周邊及遠處的神經(jīng)元同步放電，從而引起異常電位的連續(xù)傳播。異常放電局限于大腦皮質(zhì)的某一區(qū)域時，表現(xiàn)為部分性發(fā)作；若異常放電在局部反饋回路中長期傳導(dǎo)，表現(xiàn)為部分性發(fā)作和持續(xù)狀態(tài)；若異常放電通過電場效應(yīng)和傳導(dǎo)通路，向同側(cè)其他區(qū)域甚至一側(cè)半球擴散，表現(xiàn)為JOCKSON發(fā)作；若異常放電不僅波及同側(cè)半球同時擴散到對側(cè)大腦半球，表現(xiàn)為繼發(fā)性全面性發(fā)作；若異常放電的起始部分在丘腦和上腦干，并僅擴及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)時，表現(xiàn)為失神發(fā)作；若異常放電廣泛投射至兩側(cè)大腦皮質(zhì)并當(dāng)網(wǎng)狀脊髓束收到抑制時表現(xiàn)為全身強直-陣痙攣發(fā)作。 （3）癲癇放電的終止 目前機制尚未完全明了，可能機制為腦內(nèi)各層結(jié)構(gòu)的主動抑制作用，即癲癇發(fā)作時，癲癇灶內(nèi)產(chǎn)生巨大突觸后電位，后者激活負(fù)反饋機制，使細胞膜長時間處于過度去極化狀態(tài)，抑制異常放電擴散，同時減少癲癇灶的傳入性沖動，促使發(fā)作放電的終止。 【病理】 癲癇的病因錯綜復(fù)雜，病理改變弈呈多樣化，我們通常將癲癇病理改變分為兩類，即引起癲癇發(fā)作的病理改變（即病因）和癲癇發(fā)作引起的病理改變（即癲癇發(fā)作的后果），這對于明確癲癇的致病機制以及尋求外科手術(shù)治療具有重要意義。 第一節(jié) 癲癇的分類 一 癲癇發(fā)作的分類 癲癇臨床表現(xiàn)豐富多樣，但都具有如下共同特征：①發(fā)作性 即癥狀突然發(fā)生，持續(xù)一段時間后迅速恢復(fù)，間歇期正常；②短暫性，即發(fā)作持續(xù)時間非常短，通常為數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，除癲癇持續(xù)狀態(tài)外，很少持續(xù)超過半小時；③重復(fù)性，即第一次發(fā)作后，經(jīng)過不同間隔時間會有第二次或更多次發(fā)作；④刻板性，指每次發(fā)作的臨床表現(xiàn)幾乎一致。 1部分性發(fā)作 是指源于大腦半球局部神經(jīng)元的異常放電，包括單純部分性，復(fù)雜部分性，部分性繼發(fā)全面性發(fā)作三類，前者為局限性發(fā)放，無意識障礙，后兩者放電從局部擴展到雙側(cè)腦部，出現(xiàn)意識障礙。 （1）單純部分性發(fā)作 發(fā)作時間短，一般不超過一分鐘，發(fā)作起始與結(jié)束均較突然，無意識障礙。可分為以下四型 1）單純部分性發(fā)作：表現(xiàn)為身體某一局部發(fā)生不自主抽動，多見于一側(cè)眼瞼、口角、手或足趾，也可波及一側(cè)面部或肢體，病灶多在中央前回及附近，常見以下幾種發(fā)作形式：①jackson發(fā)作：異常運動從局部開始，沿大腦皮質(zhì)運動區(qū)移動，臨床表現(xiàn)抽搐自手指--腕部--前臂--肘--肩—口角—面部逐漸發(fā)展，稱為jackson發(fā)作；嚴(yán)重部分運動性發(fā)作患者發(fā)作后可留下短暫性（半小時至36小時內(nèi)消除）肢體癱瘓，稱為todd麻痹；②旋轉(zhuǎn)性發(fā)作 ：表現(xiàn)為雙眼突然向一側(cè)偏斜，繼之頭部不自主的同向轉(zhuǎn)動，伴有身體的扭轉(zhuǎn)，但很少超過180°，部分患者過度旋轉(zhuǎn)可引起跌倒，出現(xiàn)繼發(fā)性全面性發(fā)作；③姿勢性發(fā)作：表現(xiàn)為發(fā)作性一側(cè)上肢外展、肘部屈曲、頭向同側(cè)扭轉(zhuǎn)、眼鏡注視著同側(cè)；④發(fā)音性發(fā)作：表現(xiàn)為不自主重復(fù)發(fā)作前的單音或單詞，偶可有語言抑制。 2）部分感覺性發(fā)作：軀體感覺性發(fā)作常表現(xiàn)為一側(cè)肢體麻木感和針刺感，多發(fā)生在口角、舌、手指或足趾，病灶多在中央后回軀體感覺區(qū)；特殊感覺性發(fā)作可表現(xiàn)為視覺性（如閃光或黑蒙等）、聽覺性、嗅覺性和味覺性；眩暈性發(fā)作表現(xiàn)為墜落感、飄動感或水平/垂直運動感等。 3）自主神經(jīng)性發(fā)作： 出現(xiàn)蒼白、面部及全身潮紅、多汗、立毛、瞳孔散大、嘔吐、腹痛、腸鳴、煩渴和欲排尿感等。病灶多位于島葉、丘腦及周圍（邊緣系統(tǒng)），易擴散出現(xiàn)意識障礙，成為復(fù)雜部分性發(fā)作的一部分。 4）精神性發(fā)作： 可表現(xiàn)為各種類型的記憶障礙（如似曾相識、似不相識、強迫思維、快速回顧往事）、情感障礙（無名恐懼、憂郁、欣快、憤怒)、錯覺（視物變形、變大、變小、聲音變強或變?nèi)酰?fù)雜幻覺等。 （2）復(fù)雜部分性發(fā)作 ：占成人癲癇的50%以上，也稱為精神運動性發(fā)作，病灶多在顳葉，故又稱為顳葉癲癇，也可見于額葉、嗅皮質(zhì)等部位。主要分為以下類型： 1）僅表現(xiàn)為意識障礙： 一般表現(xiàn)為意識模糊，意識喪失較少見。成人失神幾乎毫無例外是復(fù)雜部分性發(fā)作，但在小兒應(yīng)注意與失神性發(fā)作鑒別。 2）表現(xiàn)為意識障礙和自動癥: 經(jīng)典的復(fù)雜部分性發(fā)作可從先兆開始，先兆是癇性發(fā)作出現(xiàn)意識喪失錢的部分，患者對此保留意識，以上腹部異常感覺最常見，也可出現(xiàn)情感（恐懼）、認(rèn)知（似曾相識）和感覺性（嗅幻覺）癥狀，隨后出現(xiàn)意識障礙、呆視或動作停止。通常發(fā)作持續(xù)1—3分鐘。 自動癥是指在癲癇發(fā)作過程中或發(fā)作后意識模糊狀態(tài)下出現(xiàn)具有一定協(xié)調(diào)性的無意識活動。自動癥均在意識障礙的基礎(chǔ)上發(fā)生，伴有遺忘。自動癥可表現(xiàn)為咂嘴、撅嘴、咀嚼、舔舌、牙或吞咽（口、消化道自動癥）；或反復(fù)搓手、拂面，不斷的穿衣、脫衣、解衣扣、摸索衣服（手足自動癥）；也可表現(xiàn)為游走、奔跑、無目的的開門關(guān)門、乘車上船；還可表現(xiàn)為自言自語、叫喊、唱歌（語言自動癥）或機械重復(fù)原來的動作。自動癥并非復(fù)雜部分性發(fā)作所持有，在其他（如失神）發(fā)作或發(fā)作意識障礙的情況下也可出現(xiàn)。臨床上以復(fù)雜部分性發(fā)作自動癥最為常見。 3)表現(xiàn)為意識障礙與運動癥狀：復(fù)雜部分性發(fā)作可表現(xiàn)為開始即出現(xiàn)意識障礙和各種運動癥狀，特別是在睡眠中發(fā)生，可能與放電擴散較快有關(guān)。 （3）部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作：單純部分性發(fā)作可發(fā)展為復(fù)雜部分性發(fā)作，單純或復(fù)雜部分性發(fā)作均可泛化為全面性強直陣痙攣發(fā)作。 2全面性發(fā)作 最初的癥狀學(xué)和腦電圖提示發(fā)作起源于雙側(cè)腦部，多在發(fā)作初期就有意識喪失。 （1）全面強直--陣攣發(fā)作：意識喪失、雙側(cè)強直后出現(xiàn)陣攣是此型發(fā)作的主要臨床特征?？捎刹糠中园l(fā)作演變而來，也可一起病即表現(xiàn)為全面強直—陣攣發(fā)作。早期出現(xiàn)意識喪失、跌倒，隨后的發(fā)作分為三期： 1）強直期：表現(xiàn)為全身骨骼肌持續(xù)性收縮。眼肌收縮出現(xiàn)眼瞼上牽、眼球上翻或凝視;咀嚼肌收縮出現(xiàn)張口，隨后猛烈閉合，可咬傷舌尖；喉肌和呼吸肌強直性收縮致患者尖叫一聲，呼吸停止；頸部和軀干肌肉的強直性收縮致頸和軀干先彎曲，后反張；上肢由上舉后旋轉(zhuǎn)為內(nèi)收旋前，下肢先屈曲后猛烈伸直，持續(xù)10—20秒后進入陣攣期。 2）陣攣期：肌肉交替性收縮與松弛，呈一張一馳交替性抽動，陣攣頻率逐漸變慢，松弛時間逐漸延長，本期可持續(xù)30—60秒或更長，以上兩期均可發(fā)生舌咬傷，并伴呼吸停止、血壓升高、心率加快、瞳孔散大、光反射消失、唾液和其他分泌物增多；babinski癥可為陽性。 3）發(fā)作后期：此期尚有短陣攣，以面肌和咬肌為主，導(dǎo)致牙關(guān)緊閉，可發(fā)生舌咬傷。本期全身肌肉松弛，括約肌松弛，尿液自行流出可發(fā)生尿失禁。呼吸首先恢復(fù)，隨后瞳孔、血壓、心率漸至正常。 （2）強直性發(fā)作：多見于彌漫性腦損害的兒童，睡眠中發(fā)生較多。表現(xiàn)為與強直—陣攣性發(fā)作中強直期相似的全身骨骼肌強直性收縮，常伴有明顯的自主神經(jīng)癥狀，如面色蒼白等，發(fā)作時處于站立位可劇烈摔倒。發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒，典型發(fā)作期EEG為暴發(fā)性多棘波。 （3）陣攣性發(fā)作：幾乎都發(fā)生在嬰幼兒，特征是重復(fù)陣攣性抽動伴意識喪失，之前無強直期。雙側(cè)對稱或某一肢體為主的抽動，幅度、頻率和分布多變，為嬰兒發(fā)作的特征，持續(xù)一分鐘至數(shù)分鐘。 （4）失神發(fā)作：分典型和不典型失神發(fā)作。臨床表現(xiàn)、腦電圖背景活動及發(fā)作期改變、預(yù)后等均有較大差異。 1）典型失神發(fā)作：兒童期起病，青春期前停止發(fā)作。特征性表現(xiàn)是突然短暫的（5—10秒）喪失意識和長在進行的動作中斷，雙眼茫然凝視，呼之不應(yīng)，可伴簡單自動性動作，如擦鼻、咀嚼、吞咽等，或伴失張力如手中持物墜落或輕微痙攣，一般不會跌倒，事后對發(fā)作全無記憶，每日可發(fā)作數(shù)次至數(shù)百次，發(fā)作后立即清醒，無明顯不適，可繼續(xù)先前活動。醒后不能回憶。 2）不典型失神：起始和終止均較典型失神緩慢，除意識喪失外，常伴肌張力降低，偶有肌陣攣，多見有彌漫性腦損害患兒，預(yù)后較差。 （5）肌陣攣發(fā)作：表現(xiàn)為快速、短暫、觸電樣肌肉收縮，可遍及全身，也可限于某個肌群或某個肢體，常成簇發(fā)生，聲、光等刺激可誘發(fā)?？梢娪谌魏文挲g，常見于預(yù)后較好的特發(fā)性癲癇患者，如嬰兒良性肌陣攣性癲癇；也可見于罕見的遺傳性神經(jīng)變性病以及彌漫性腦損害。 （6）失張力發(fā)作：是姿勢性張力喪失所致。部分或全身肌肉張力突然降低導(dǎo)致垂頸（點頭）、張口、肢體下垂（持物墜落）或軀干失張力跌倒或猝倒發(fā)作，持續(xù)數(shù)秒至一分鐘，時間短者意識障礙可不明顯，發(fā)作后立即清醒和站起。EEG示多棘慢波或低電位活動。 癲癇發(fā)作是指一次發(fā)作的全過程，而癲癇或癲癇綜合征則是一組疾病或綜合征的總稱。 1.與部位有關(guān)的癲癇 （1）與年齡有關(guān)的特發(fā)性癲癇： 1）伴中央-顳部棘波的良性兒童癲癇：3--13歲起病，9—10歲為發(fā)病高峰，男孩多見，部分患者有遺傳傾向。發(fā)作表現(xiàn)為一側(cè)面部或口角短暫的運動性發(fā)作，常伴軀體感覺癥狀，多在夜間發(fā)病，發(fā)作有泛化傾向。發(fā)作頻率稀疏，每月或數(shù)月一次，少有短期發(fā)作頻繁者。EEG表現(xiàn)為在背景活動正常的基礎(chǔ)上，中央-顳區(qū)高波幅棘-慢波?？R西平或丙戊酸那治療有效，多數(shù)患者青春期自愈。 2）伴有枕葉陣發(fā)生放電的良性兒童癲癇：好發(fā)年齡1—14歲，發(fā)作開始表現(xiàn)視覺癥狀，隨之出現(xiàn)眼肌陣攣、偏側(cè)陣攣，也可合并全面強直-陣攣性發(fā)作及自動癥。EEG示一側(cè)或雙側(cè)枕區(qū)陣發(fā)性高波幅棘-慢波或尖波，呈反復(fù)節(jié)律性發(fā)放，僅在閉眼時見到?？捎每R西平或丙戊酸那治療。 3）原發(fā)性閱讀性癲癇：由閱讀誘發(fā)，無自發(fā)性發(fā)作，臨床表現(xiàn)為閱讀時出現(xiàn)下頜陣攣，常伴有手臂的痙攣，如繼續(xù)閱讀則會出現(xiàn)全面強直-陣攣性發(fā)作。 （2）癥狀性癲癇： 1）顳葉癲癇：表現(xiàn)為單純部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作，繼發(fā)全面性發(fā)作或這些發(fā)作形式組合。常在兒童和青年期起病，40%有高熱驚厥史，部分患者有陽性家族史。根據(jù)發(fā)作起源可分為海馬杏仁核發(fā)作和外側(cè)顳葉發(fā)作。高度提示為顳葉癲癇的發(fā)作類型有：表現(xiàn)自主神經(jīng)和（或）精神癥狀、嗅覺、聽覺性（包括錯覺）癥狀的單純部分性發(fā)作（如上腹部胃氣上升感）以消化系統(tǒng)自動癥為突出表現(xiàn)的復(fù)雜部分性發(fā)作如吞咽、咂嘴等。典型發(fā)作持續(xù)時間長于一分鐘，常有發(fā)作后朦朧，事后不能回憶，逐漸康復(fù)。EEG常見單側(cè)或雙側(cè)顳葉棘波，也可為其他異常或無異常。 2）額葉癲癇：可發(fā)病于任何年齡。常見單純或復(fù)雜部分性發(fā)作，常有繼發(fā)性全面發(fā)作。發(fā)作持續(xù)時間短，形式刻板性，通常表現(xiàn)強直或姿勢發(fā)作及雙下肢復(fù)雜的自動癥，易出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)?？蓛H在夜間睡眠中發(fā)作。發(fā)作期EEG表現(xiàn)為暴發(fā)性快節(jié)律、慢節(jié)律、易發(fā)性棘波、尖波、或棘慢復(fù)合波 3）頂葉癲癇：可發(fā)病于任何年齡，常以單純部分性感覺發(fā)作開始，二后繼發(fā)全面性發(fā)作。視幻覺或自身認(rèn)知障礙（如偏身忽略）少見。發(fā)作期EEG表現(xiàn)為局限性或廣泛性棘波。 4）枕葉癲癇：主要表現(xiàn)為伴有視覺癥狀的單純部分性發(fā)作，可有或無繼發(fā)性全面性發(fā)作。常和偏頭痛伴發(fā)?；镜囊曈X發(fā)作可為一過性掠過眼前的視覺表現(xiàn)，可以是陰性視覺癥狀（盲點、黑蒙），也可為陽性視覺癥狀（閃光、光幻視），還可表現(xiàn)為錯覺（視錯覺、視物大小改變）和復(fù)雜視幻覺（豐富多彩的復(fù)雜場面）。 5）兒童慢性進行性部分性持續(xù)性癲癇狀態(tài)：可發(fā)生于任何年齡段，通常表現(xiàn)為部分固定的單純運動性部分性發(fā)作，后期出現(xiàn)發(fā)作同側(cè)的肌陣攣。EEG背景活動正常，有局限性陣發(fā)異常（棘波或慢波）?？砂l(fā)現(xiàn)病因，包括腫瘤、線粒體腦肌病和血管病等。 6）特殊促發(fā)方式的癲癇綜合征：促發(fā)發(fā)作是指發(fā)作前始終存在環(huán)境或內(nèi)在因素所促發(fā)的癲癇。發(fā)作可由非特殊因素（不眠、戒酒或過度換氣）促發(fā)，也可有特殊感覺或知覺促發(fā)（反射性癲癇），突然呼吸促發(fā)（驚嚇性癲癇）。 （3）隱源性：從癲癇發(fā)作類型、臨床特征、常見部位推測其是繼發(fā)性癲癇，但病因不明。 （1）與年齡有關(guān)的特發(fā)性癲癇： 1)良性家族性新生兒驚厥：常染色體顯性遺傳，出生后2—3天發(fā)病，表現(xiàn)為陣攣或呼吸暫停，EEG無特征性改變，約14%的患兒以后發(fā)展為癲癇。 2)良性新生兒驚厥：出生后5天左右起病，表現(xiàn)為頻繁而短暫的陣攣或呼吸暫停性發(fā)作，EEG有尖波，發(fā)作不反復(fù)，精神運動發(fā)育不受影響。 3)良性嬰兒肌陣攣癲癇：1—2歲發(fā)病，男性居多，特征為短暫暴發(fā)的全面性肌陣攣，EEG可見陣發(fā)性棘-慢波。 4)兒童失神癲癇：發(fā)病高峰6—7歲，女孩多見，有明顯的遺傳傾向。表現(xiàn)為頻繁的失神發(fā)作，可伴輕微的其他癥狀，但無肌陣攣性失神。EEG示雙側(cè)同步對稱的3HZ棘-慢波，背景活動正常，過度換氣易誘發(fā)癇性放電甚至發(fā)作。丙戊酸那和拉莫三嗪治療效果好，預(yù)后良好，大部分痊愈，少數(shù)病例青春期后出現(xiàn)GTCS，但少數(shù)還有失神發(fā)作。 5)青少年失神癲癇：青春期發(fā)病，男女間無差異，發(fā)作頻率少于兒童失神癲癇，80%以上出現(xiàn)全面強直-陣攣發(fā)作。EEG示廣泛性棘-慢復(fù)合波，預(yù)后良好。 6)青少年肌陣攣癲癇：好發(fā)于8—18歲，表現(xiàn)為肢體的陣攣性抽動，多合并全面強直-陣攣發(fā)作和失神發(fā)作，常為光敏性。 7)覺醒時全面強直陣攣性癲癇：好發(fā)于10—20歲，清晨醒來或傍晚休息時發(fā)病，表現(xiàn)為全面強直-陣攣性發(fā)作，可伴有失神肌陣攣發(fā)作。 （2）隱源性和（或）癥狀性：推測其實癥狀性，但病史及現(xiàn)有的檢測手段未能發(fā)現(xiàn)病因。 1）west綜合征：又稱嬰兒痙攣癥，出生后1年內(nèi)起病，3--7個月為發(fā)病高峰，男孩多見。肌陣攣性發(fā)作、智力低下和EEG高度節(jié)律失調(diào)是本病特征性三聯(lián)征，典型肌陣攣發(fā)作表現(xiàn)為快速點頭狀痙攣、雙上肢外展，下肢和軀干彎曲，下肢偶可為伸直。早期用ACTH或皮質(zhì)類固醇療效較好。5歲之前60%—70%發(fā)作停止40%轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌愋汀?/p> 2）Lennox-Gastaut綜合征：好發(fā)于1—8歲，少數(shù)出現(xiàn)在青春期。強直性發(fā)作、失張力發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、非典型失神發(fā)作和全面強直-陣攣性發(fā)作等多種發(fā)作類型并存，精神發(fā)育遲滯，EEG示棘-慢復(fù)合波（1—2.5HZ）和睡眠中10HZ的快節(jié)律是本綜合征的三大特征，易出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)。治療可用丙戊酸那、托吡酯和拉莫三嗪等，大部分患兒預(yù)后不良。 3）肌陣攣-猝倒性癲癇：2--5歲發(fā)病，男孩多于女孩，首次發(fā)作多為全面強直-陣攣性發(fā)作，持續(xù)數(shù)月后，出現(xiàn)肌陣攣發(fā)作、失神發(fā)作和每日數(shù)次的跌倒發(fā)作，持續(xù)1—3年。EEG早期表現(xiàn)為4—7HZ的慢波節(jié)律，以后出現(xiàn)規(guī)則或不規(guī)則的雙側(cè)同步的2—3HZ棘-慢復(fù)合波和（或）多棘-慢復(fù)合波，病程和預(yù)后不定。 4）肌陣攣失神發(fā)作性癲癇：約在7歲起病，男孩多見，特征性表現(xiàn)為失神伴隨嚴(yán)重的雙側(cè)節(jié)律性陣攣性跳動。EEG可見雙側(cè)同步對稱、節(jié)律性的3HZ棘-慢復(fù)合波，類似失神發(fā)作，但治療效果差，且有精神發(fā)育不全。 （3）癥狀性或繼發(fā)性 1）無特殊病因：①早發(fā)性肌陣攣性腦?。浩鸩∮诔錾?個月內(nèi)，初期為非連續(xù)的單發(fā)肌陣攣（全面性或部分性），然后為怪異的部分發(fā)作，大量的肌陣攣或強直痙攣。EEG示抑制暴發(fā)性活動，可進展為高度節(jié)律失調(diào)，病情嚴(yán)重，第一年即可死亡。②伴暴發(fā)抑制的早發(fā)性嬰兒癲癇性腦?。河址Q大田原綜合征，發(fā)生于出生后的數(shù)月內(nèi)，常為強直性痙攣，可出現(xiàn)部分發(fā)作，肌陣攣發(fā)作罕見。在清醒或睡眠狀態(tài)時EEG均見周期性暴發(fā)抑制的波形。預(yù)后不良，常在4—6個月時進展為WEST綜合征。③其他癥狀性全面性癲癇。 2）特殊綜合征：癲癇發(fā)作可并發(fā)于許多疾病，包括以癲癇發(fā)作為表現(xiàn)或為主要特征的疾病，包括畸形（腦回發(fā)育不全等）和證實或疑為先天性代謝異常的疾?。ū奖虬Y、蠟樣脂褐質(zhì)沉淀?。┑?/p> （1）既有全面性又有部分性發(fā)作： 1）新生兒癲癇:多見于未成熟兒，臨床表現(xiàn)常被忽略。 2）嬰兒重癥肌陣攣性癲癇又稱Dravet綜合征。出生后一年內(nèi)發(fā)病，初期表現(xiàn)為全身或一側(cè)的陣攣發(fā)作，以后有從局部開始的、頻繁的肌陣攣，部分患者有局灶性發(fā)作或不典型失神，從2歲起精神運動發(fā)育遲緩并出現(xiàn)其他神經(jīng)功能缺失。 3）慢波睡眠中持續(xù)棘滿復(fù)合波癲癇：由各種發(fā)作類型聯(lián)合而成，通常是良性病程，但常出現(xiàn)神經(jīng)精神紊亂。 4）Landau-kleffner綜合征：也稱獲得性癲癇性失語，發(fā)病年齡3—8歲，男多余女，隱匿起病，表現(xiàn)為語言聽覺性失認(rèn)及自發(fā)言語的迅速減少，本病罕見，15歲以前病情及腦電圖均可有緩解。 （2）未能確定為全面性或部分性癲癇：包括所有臨床及腦電圖發(fā)現(xiàn)不能歸入全面或部分性明確診斷的病例，例如許多睡眠大發(fā)作的病例。 4.特殊綜合征 包括熱性驚厥、孤立發(fā)作或孤立性癲癇狀態(tài)和出現(xiàn)在急性代謝或中毒情況下（乙醇、藥物中毒、非酮性高血糖性昏迷）的發(fā)作。 2001年ILAE新提出的幾個經(jīng)過臨床驗證的癲癇和癲癇綜合征： 1.家族性顳葉癲癇 常染色體顯性遺傳，外顯率60%，多發(fā)于青少年或成年早期，平均發(fā)病年齡24歲，部分患者有熱性驚厥或熱性驚厥家族史。臨床多表現(xiàn)為顳葉起源的部分性發(fā)作。MRI多正常，部分有彌漫性點狀T2高信號；連鎖分析未發(fā)現(xiàn)與顳葉癲癇或熱性驚厥已知位點相連鎖?？蛇x用卡馬西苯妥英丙戊酸那治療，預(yù)后良好。 2.不同病灶的家族性部分性癲癇 常染色體顯性遺傳，連鎖fenix證實與2號染色體長臂和22號染色體q11--q12區(qū)域有關(guān)，外顯率62%，平均發(fā)閉關(guān)年齡13歲（2個月--43歲），臨床特征為不同家庭成員的部分性癲癇起于不同皮質(zhì)，額葉和顳葉是最常受累的區(qū)域，所有患者幾乎都表現(xiàn)為單純性或復(fù)雜性部分發(fā)作。50%--60%的患者EEG有發(fā)作間期癇性放電，睡眠中更易記錄到，神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查和影像學(xué)檢查均陰性，85%—96%對傳統(tǒng)抗電銷藥物反應(yīng)良好。 3.嬰兒早期游走性部分性發(fā)作 發(fā)病年齡13天—7個月，發(fā)作早期表現(xiàn)為運動和自主神經(jīng)癥狀，包括呼吸暫停、發(fā)紺、面部潮紅，后期發(fā)作多樣化，可由一種發(fā)作類型轉(zhuǎn)變成另一種類型，臨床可表現(xiàn)為雙眼斜視伴眼肌痙攣、眼瞼顫搐、肢體痙攣、咀嚼運動等，也可出現(xiàn)繼發(fā)性全面發(fā)作，肌陣攣罕見，兩次發(fā)作間，嬰兒無精打采、流涎、嗜睡、不能吞咽。 4.非進行性腦病的肌陣攣持續(xù)狀態(tài) 平均發(fā)病年齡為12個月，多有腦病和神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為或多或少典型的部分運動性發(fā)作，肌陣攣失神及粗大肌陣攣，肌陣攣表現(xiàn)為面部和（或）肢體遠端肌肉的痙攣，初期發(fā)生在不同的肌肉，呈游走性和非同步性，隨后出現(xiàn)頻率不同、但節(jié)律一致的肌陣攣運動，在有明顯失神時更加突出，慢波睡眠中失神和肌陣攣消失。 5.驚嚇性癲癇 1989年國際分類中將其作為一種有特殊誘因的癲癇癥狀，在此次國際分類中將其作為癲癇綜合征，歸于反射性癲癇中。是由突然、未預(yù)料到的、通常有某種聲音引起發(fā)作，表現(xiàn)為驚跳，隨后出現(xiàn)短暫、不對稱的強直，多有跌倒，也可有陣攣，發(fā)作頻繁，持續(xù)時間少于30秒。大多數(shù)患者僅對一種刺激敏感，反復(fù)刺激可能又短時間耐受。卡馬西平能改善單側(cè)體征、局限性神經(jīng)功能損傷和局限性腦電圖異常患者的發(fā)作，拉莫三嗪和氯硝西泮作為輔助治療也有部分療效。 第二節(jié) 癲癇的診斷 癲癇是多種病因所致疾病，其診斷需要遵循三步原則：首先明確發(fā)作性癥狀是否為癲癇發(fā)作；其次是哪種類型的癲癇或癲癇綜合征；最后明確發(fā)作的病因是什么。 【病史和體檢】 完整和詳盡的病史對癲癇的診斷、分型和鑒別診斷都具有非常重要的意義。由于患者發(fā)作時大多數(shù)有意識障礙，難以描述發(fā)作情形，故應(yīng)詳盡詢問患者的親屬或目擊者。病史需包括起病年齡、發(fā)作的詳盡過程、病情發(fā)展過程、發(fā)作誘因、是否有先兆、發(fā)作頻率和治療經(jīng)過；既往史應(yīng)包括母親妊娠是否異常及妊娠用藥史，圍生期是否有異常，過去是否患過什么重要疾病，如顱腦外傷、腦炎、腦膜炎、心臟疾病或肝腎疾??；家族史應(yīng)包括各級親屬中是否有癲癇發(fā)作或與之相關(guān)的疾?。ㄈ缙^痛）。詳盡的全身及神經(jīng)系統(tǒng)查體是必須的。 【輔助檢查】 1.腦電圖（EEG） 是診斷癲癇最重要的輔助檢查方法。EEG對發(fā)作性癥狀的診斷有很大的價值，有助于明確癲癇的診斷及分型和確定特殊綜合征。理論上任何一種癲癇發(fā)作都能用腦電圖記錄到發(fā)作或發(fā)作間期癇樣放電，但實際工作中由于技術(shù)和操作上的局限性，常規(guī)頭皮腦電圖僅能記錄到49.5%患者的癇性放電，重復(fù)3次可將陽性率提高到52%，采用過渡換氣、閃光刺激等誘導(dǎo)方法還可進一步提高腦電圖的陽性率，但仍有部分癲癇患者的腦電圖檢查始終正常。因此不能單純依據(jù)腦電活動的異常或正常來確定是否為癲癇。 2.神經(jīng)影像學(xué)檢查 包括CT和MRI，可確定腦結(jié)構(gòu)異?；虿∽儯瑢?a target="_blank">癲癇及癲癇綜合征診斷和分類頗有幫助，有時可作出病因診斷，如顱內(nèi)腫瘤、灰質(zhì)異位等。MRI較敏感，特別是冠狀位和海馬體積測量能較好的顯示海馬病變（如圖） 國際抗癲癇聯(lián)盟神經(jīng)影像學(xué)委員會于1997年提出以下情況應(yīng)做神經(jīng)影像學(xué)檢查：①任何年齡、病史或腦電圖說明為部分性發(fā)作；②在1歲以內(nèi)或成人未能分型的發(fā)作或明顯的全面性發(fā)作；③神經(jīng)或神經(jīng)心理證明有局限性損害；④一線抗癲癇藥物無法控制發(fā)作；⑤抗癲癇藥不能控制發(fā)作或發(fā)作類型有變化以及可能有進行性病變者。 【鑒別診斷】 1.暈厥 為腦血流灌注短暫全部下降，缺血缺氧所導(dǎo)致意識瞬時喪失和跌倒。多有明顯的誘因，如久站、劇痛、見血、情緒激動和嚴(yán)寒等，胸腔內(nèi)壓力急劇升高，如咳嗽、哭泣、大笑、用力、憋氣、排便和排尿也可誘發(fā)。與癲癇發(fā)作比較，跌倒時較緩慢，表現(xiàn)面色蒼白、出汗、有時脈搏不規(guī)則，偶可伴有抽動、尿失禁。 2.假性癲癇發(fā)作 又稱癔癥樣發(fā)作，是一種非癲癇性的發(fā)作性疾病，是由心理障礙而非腦電紊亂引起的腦部功能異常。可有運動、感覺和意識模糊等類似癲癇發(fā)作癥狀，難以區(qū)分。但因注意，10%假性癲癇發(fā)作者可同時存在真正的癲癇，10%—20%癲癇患者中伴有假性發(fā)作。 3.發(fā)作性睡病 可引起意識喪失和跌倒，易誤診為癲癇。根據(jù)突然發(fā)作的不可抑制的睡眠、睡眠癱瘓、入睡前幻覺及猝倒征四聯(lián)癥可鑒別。 4.基底動脈型偏頭痛 因意識障礙應(yīng)與失神發(fā)作鑒別，但其發(fā)生緩慢，程度較輕，意識喪失前常有夢樣感覺；偏頭痛為雙側(cè)，多伴有眩暈、共濟失調(diào)、雙眼視物模糊或眼球運動障礙，腦電圖可有枕區(qū)棘波。 5.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） TIA多見于老年人，常有動脈硬化、冠心病、高血壓、糖尿病史，臨床癥狀多為缺失癥狀（感覺喪失或減退、肢體癱瘓）、肢體抽動不規(guī)則，也無頭部和頸部的轉(zhuǎn)動，癥狀常持續(xù)15分鐘到數(shù)小時，腦電圖無明顯癇性放電；而癲癇見于任何年齡，以青少年為多，前述危險因素不突出，癲癇多為刺激癥狀（感覺異常、肢體抽搐），發(fā)作持續(xù)時間多為數(shù)分鐘，極少超過半小時，腦電圖上多有癇性放電。 6.低血糖癥 血糖水平低于2mmol/L時可產(chǎn)生局部癲癇樣抽動或四肢強直發(fā)作，伴意識喪失，常見于胰島β細胞瘤或長期服降糖藥的Ⅱ型糖尿病患者，病史有助于診斷。 第三節(jié) 癲癇的治療 目前，癲癇治療仍以藥物為主，藥物治療應(yīng)達到三個目的：控制發(fā)作或最大限度地減少發(fā)作次數(shù)；長期治療無明顯不良反應(yīng)；使患者保持或恢復(fù)其原有的生理、心理和社會功能狀態(tài)。近年來抗癲癇藥物（AEDs)治療的進步、藥代動力學(xué)檢測技術(shù)的發(fā)展，新型AEDs的問世都為有效的治療癲癇提供了條件。 【藥物治療】 1.藥物治療的一般原則 （1）確定是否用藥：人一生中偶發(fā)一至數(shù)次癲癇的幾率高達5%，且39%的患者有自發(fā)性緩解傾向，故非每個癲癇患者都需要用藥。一般說來，半年內(nèi)發(fā)作兩次以上的患者，一經(jīng)診斷明確，就應(yīng)用藥；首次發(fā)作或間隔半年以上發(fā)作一次者，可在告知抗癲癇藥物可能的不良反應(yīng)和不經(jīng)治療的可能后果的情況下，根據(jù)患者及家屬的意愿，酌情選擇用或不用。 （2）正確選擇藥物：根據(jù)癲癇發(fā)作類型、癲癇及癲癇綜合征類型選擇用藥。70%—80%新診斷癲癇患者可以通過服用一種抗癲癇藥物控制癲癇的發(fā)作，所以治療初始選擇藥物非常關(guān)鍵，如選藥不當(dāng)，不僅治療無效，而且還會導(dǎo)致癲癇加重。 （3）藥物的用法：用藥方法取決于藥物代謝特點、作用原理及不良反應(yīng)出現(xiàn)的規(guī)律等，因而差異很大。從藥代動力學(xué)角度，劑量與血藥濃度關(guān)系有三種方式，代表性藥物分別為苯妥英鈉、丙戊酸那和卡馬西平。苯妥英鈉常規(guī)劑量無效時增加劑量極易中毒，要非常小心；丙戊酸那治療范圍大，開始可給予常規(guī)劑量；卡馬西平由于自身誘導(dǎo)作用使代謝逐漸加快，半衰期縮短，需逐漸加量，約1周左右達到常規(guī)劑量。拉莫三嗪、托吡酯應(yīng)逐漸加量，1個月左右達治療劑量，否則易出現(xiàn)皮疹、中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。根據(jù)藥物的半衰期可將日劑量分次服用。半衰期長者每日1—2次，如苯妥英鈉、苯巴比妥等；半衰期短的藥物每日服3次。 (4) 嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)：大多數(shù)抗癲癇藥物都有不同程度的不良反應(yīng)，應(yīng)用抗癲癇藥物前應(yīng)檢查肝腎功能和血尿常規(guī)，用藥后還需每月監(jiān)測血尿常規(guī)，每季度監(jiān)測肝腎功能，至少持續(xù)半年。不良反應(yīng)包括特異性、劑量相關(guān)性、慢性及至畸性。以劑量相關(guān)性不良反應(yīng)最常見，通常發(fā)生于用藥初始或增量時，與血藥濃度有關(guān)。多數(shù)常見的不良反應(yīng)為短暫性的，緩慢減量可明顯減少。多數(shù)抗癲癇藥物為堿性，飯后服藥可減輕胃腸道反應(yīng)。較大劑量與睡前服用可減少白天鎮(zhèn)靜作用。（如圖） （5） 盡可能單藥治療：抗癲癇藥物治療的基本原則是盡可能單藥治療。-70%-80%左右的癲癇患者可以通過單藥治療控制發(fā)作。單藥治療應(yīng)從小劑量開始，緩慢增量至能最大程度地控制癲癇發(fā)作而無不良反應(yīng)或不良反應(yīng)很輕，即為最低有效劑量；如不能有效的控制癲癇的發(fā)作，則滿足部分控制，也不能出現(xiàn)不良反應(yīng)。監(jiān)測血藥濃度以指導(dǎo)用藥，減少用藥過程中的盲目性。 （6）合理的聯(lián)合治療：盡管單藥治療有明顯的優(yōu)勢，但是約20%患者在兩種單藥治療后仍不能控制發(fā)作，此時應(yīng)考慮聯(lián)合治療。下列情況可考慮聯(lián)合治療：①有多種類型的發(fā)作；②針對藥物的不良反應(yīng)，如苯妥英鈉治療部分性發(fā)作時出現(xiàn)失神發(fā)作，除選用廣譜抗癲癇藥物外，也可合用氯硝西泮治療苯妥英鈉引起的失神發(fā)作；③針對患者的特殊情況，如月經(jīng)性癲癇患者可在月經(jīng)前后加乙酰唑胺，以提高臨床療效；④對部分單藥治療無效的患者可聯(lián)合用藥。 聯(lián)合用藥應(yīng)注意：①不易合用化學(xué)結(jié)構(gòu)相同的藥物，如苯巴比妥與撲癇酮，氯硝西泮和地西泮；②盡量避開副作用相同的藥物合用，如苯妥英鈉可引起肝腎損傷，丙戊酸可引起特異過敏性肝壞死，因而在對肝功有損害的患者聯(lián)合用藥時要注意這兩種藥的不良反應(yīng)；③合并用藥時要注意藥物的相互作用，如一種藥物的肝酶誘導(dǎo)作用可加速另一種藥物的代謝，藥物與蛋白的競爭性結(jié)合也會改變另一種藥物起主要藥理作用的血中游離濃度。 （7）增減藥物、停藥及換藥原則：①增減藥物：增藥可適當(dāng)?shù)目?，減藥一定要慢，必須逐一增減，以利于確切評估療效和毒副作用；②AEDs控制發(fā)作后必須堅持長期服用，除非出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，不易隨意減量或停藥，以免誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)；③換藥：如果一種一線藥物已達到最大可耐受劑量仍然不能控制發(fā)作，可加用另一種一線或二線藥物，至發(fā)作控制或達到最大可耐受劑量后逐漸減掉原有的藥物，轉(zhuǎn)換為單藥，換藥期間應(yīng)有5--7天的過度期④停藥：應(yīng)遵循緩慢和逐漸減量的原則，一般說來，全面強直-陣攣性發(fā)作、強直性發(fā)作、陣攣性發(fā)作完全控制4—5年后，失神發(fā)作停止半年后可考慮停藥，但停藥錢應(yīng)有緩慢減量過程，一般不少于1—1.5年無發(fā)作者方可停藥。有自動癥者可能需要長期服藥。 2.常用的抗癲癇藥 （1）傳統(tǒng)AEDs： 1）苯妥英鈉：對GTCS和部分性發(fā)作有效，可加重失神和肌陣攣發(fā)作。胃腸道吸收慢，代謝酶具有可飽和性，飽和后增加較小劑量即達到中毒劑量，小兒不易發(fā)現(xiàn)毒副反應(yīng)，嬰幼兒和兒童不易服用，成人劑量200mg/d，加量時慎重。半衰期長，達到穩(wěn)態(tài)后成人可日服一次，兒童日服2次。 2）卡馬西平：是部分性發(fā)作的首選藥物，對復(fù)雜部分性發(fā)作療效優(yōu)于其他AEDs，對復(fù)雜部分性發(fā)作療效優(yōu)于其他AEDs，對繼發(fā)性GTCS亦有較好的療效，但了加重失神和肌陣攣發(fā)作。由于對肝沒得自身誘導(dǎo)作用，半衰期初次使用時文庫20—30小時，常規(guī)治療劑量10—20mg/(kg.d),開始用藥時清除率較低，起始劑量為2—3mg/(kg.d),一周后逐漸增加至治療劑量。治療3--4周后，半衰期為8—12小時，需增加劑量維持療效。 3）丙戊酸：是一種廣譜AEDs，是全面性發(fā)作，尤其是GTCS合并典型失神發(fā)作的首選藥，也用于部分性發(fā)作，胃腸道吸收快，可抑制肝的氧化、結(jié)合、環(huán)氧化功能，與血漿蛋白結(jié)合力高，故與其他AEDs有復(fù)雜的交互作用。半衰期短，聯(lián)合治療時半清除期為8—9小時，常規(guī)劑量成人600-1800mg\d,兒童10—40mg\(kg.d). 4）苯巴比妥：常作為小兒癲癇的首選藥物，較廣譜，起效快，對GTCS療效好，也用于單純及復(fù)雜部分性發(fā)作，對發(fā)熱驚厥有預(yù)防作用。半衰期長達37—99小時，可用于急性腦損害合并癲癇或癲癇持續(xù)狀態(tài)。常規(guī)劑量成人60—90mg/d,小兒2—5mg/(kg.d)。 5）撲癇酮：經(jīng)肝代謝為具有抗癇作用的苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺。適應(yīng)癥是GTCS，以及單純和復(fù)雜部分性發(fā)作。 6）乙琥胺：僅用于單純失神發(fā)作。吸收快，約25%以原型由腎臟排泄，與其他AEDs很少相互作用，幾乎不與血漿蛋白結(jié)合。 7）氯硝西泮：直接作用于GABA受體亞單位，起效快，但易出現(xiàn)耐藥使作用下降。作為輔助用藥，小劑量?？扇〉昧己茂熜В扇嗽囉?mg/d，必要時逐漸加量；小兒試用0.5mg/d。 （2）新型AEDs: 1）托吡酯：為天然單糖基右旋果糖硫代物，對難治性部分性發(fā)作，繼發(fā)GTCS、Lennox-Gastaut綜合征和嬰兒痙攣癥均有一定療效。半清除期20—30小時。常規(guī)劑量成人75—200mg/d，兒童3—6mg/(kg.d)，應(yīng)從小劑量開始，在3—4周內(nèi)逐漸增至治療劑量。遠期療效好，無明顯耐藥性，大劑量也可用作單藥治療?？R西平和苯妥英鈉可降低托吡酯的血藥濃度，托吡酯也可降低苯妥英鈉和口服避孕藥的療效。 2）拉莫三嗪：對部分性發(fā)作、GTCS、Lennox-Gastaut綜合征、失神發(fā)作和肌陣攣發(fā)作有效。胃腸道吸收完全，經(jīng)肝臟代謝，半衰期14—50小時，合用丙戊酸可延長70—100小時。成人起始劑量25mg/d，之后緩慢加量，維持劑量100—300mg/d，兒童起始劑量2mg/(kg.d)，維持劑量2—5mg/(kg.d)。經(jīng)4—8周逐漸增至治療劑量。 3）加吧噴?。嚎勺鳛椴糠中园l(fā)作和GTCS的輔助治療。不經(jīng)肝代謝，以原型由腎排泄。起始劑量100mg，3次/天，維持劑量900—1800mg/d，分3次服。 4）非胺酯：對部分性發(fā)作和Lennox-Gastaut綜合征有效，可作單藥治療，起始劑量400mg/d，維持劑量1800—3600mg/d，90%以原型由腎排泄。 5）奧卡西平：是一種卡馬西平的10-酮衍生物，適應(yīng)癥與卡馬西平相同。但僅稍有肝酶誘導(dǎo)作用，無藥物代謝的自身誘導(dǎo)作用及極少藥代動力學(xué)相互作用。在體內(nèi)不轉(zhuǎn)化為卡馬西平或卡馬西平環(huán)氧化物，對卡馬西平有變態(tài)反應(yīng)的患者2/3能耐受奧卡西平。成人初始劑量300mg/d,每日增加300mg，單藥治療劑量600—1200mg/d，奧卡西平300mg相當(dāng)于卡馬西平200mg，故替換時用量應(yīng)增加50%。 6）胺已烯酸：用于部分性發(fā)作、繼發(fā)性GTCS和Lennox-Gastaut綜合征，對嬰兒痙攣癥有效，也可用于單藥治療。主要經(jīng)腎臟排泄，不可逆抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶，增強GABA能神經(jīng)元作用。起始劑量500mg/d每周增加500mg,維持劑量2—3g/d，分2次服。 7）替加賓：作為難治性復(fù)雜部分性發(fā)作的輔助治療。胃腸道吸收迅速，1小時達峰濃度。半衰期4--13小時，無肝酶誘導(dǎo)或抑制作用，但可被苯妥英鈉、卡馬西平及苯巴比妥誘導(dǎo)，半衰期縮短為3小時。開始劑量4mg/d，一般用量10—15mg/d。 8）唑尼沙胺：對GTCS和部分性發(fā)作有明顯療效，也可治療繼發(fā)全面性發(fā)作、失張力發(fā)作、不典型失神發(fā)作及肌陣攣發(fā)作。因在歐洲和美國發(fā)現(xiàn)有些患者發(fā)生腎結(jié)石，故已少用。 9）左乙拉西坦：為比拉西坦同類物，作用機制尚不明，對部分性發(fā)作和GTCS、肌陣攣發(fā)作都有效?？诜昭杆?，半衰期6—8小時，耐受性好，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。 10）普瑞巴林：本藥為r-氨基丁酸類似物，結(jié)構(gòu)和作用與加吧噴丁類似，具有抗癲癇活性，但本藥的抗癲癇機制尚不明確。主要用于癲癇部分性發(fā)作的輔助治療。 【手術(shù)治療】 患者經(jīng)過長時間的正規(guī)單藥治療，或先后用兩種AEDs達到最大耐受劑量，以及經(jīng)過一次正規(guī)的、聯(lián)合治療仍不見效，可考慮手術(shù)治療。20%—30%復(fù)雜部分性發(fā)作患者用各種AEDs治療難以控制發(fā)作，如治療2年以上，血藥濃度在正常范圍內(nèi)，每月仍有4次以上發(fā)作稱為難治性癲癇。 手術(shù)適應(yīng)證： 常用的方法有：①前顳葉切除術(shù)；②顳葉以外的腦皮質(zhì)切除術(shù)③癲癇病灶切除術(shù)④胼胝體切開術(shù)⑤大腦半球切除術(shù)⑥多處軟腦膜下橫切術(shù)。 第四節(jié) 癲癇持續(xù)狀態(tài) 癲癇持續(xù)狀態(tài)或稱癲癇狀態(tài)，是癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識尚未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上未自行停止。癲癇狀態(tài)是內(nèi)科常見急癥，若不及時治療可因高熱、循環(huán)衰竭、電解質(zhì)紊亂或神經(jīng)元興奮毒性損傷導(dǎo)致永久性腦損害，致殘率和死亡率都很高。任何類型的癲癇均可出現(xiàn)癲癇狀態(tài)，其中全面強直-陣攣發(fā)作最常見。 癲癇狀態(tài)最常見的原因是不恰當(dāng)?shù)耐Ｓ肁EDs或因急性腦病、腦卒中、腦炎、外傷、腫瘤和藥物中毒等引起，個別患者原因不明。不規(guī)范的AEDs治療、感染、精神因素、過度疲勞、孕產(chǎn)和飲酒均可誘發(fā)。 【分類與臨床表現(xiàn)】 新近研究證實：非癲癇持續(xù)狀態(tài)的單個驚厥性抽搐的發(fā)作時間一般不會超過兩分鐘，因而以30分鐘作為診斷時限并非很恰當(dāng)，從臨床實際出發(fā)，持續(xù)10分鐘的行為和電抽搐活動是一個更符合實際的標(biāo)準(zhǔn)，而這也是要求開始靜脈給藥的時間點。 1.全面性發(fā)作持續(xù)狀態(tài) （1）全面性強直-陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：是臨床最常見、最危險的癲癇狀態(tài)，表現(xiàn)強直-陣攣發(fā)作反復(fù)發(fā)生，意識障礙伴高熱、代謝性酸中毒、低血糖、休克、電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鈣）和肌紅蛋白尿等，可發(fā)生腦、心、肝、肺多臟器功能衰竭，自主神經(jīng)和生命體征改變。 （2）強直性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：多見于Lennox-Gastaut綜合征患兒，表現(xiàn)不同程度意識障礙（昏迷較少）間有強直性發(fā)作或其他類型發(fā)作，如肌陣攣、不典型失神、失張力發(fā)作等,EEG出現(xiàn)持續(xù)性較慢的棘-慢或尖-慢波放電。 （3）陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)時間較長時可出現(xiàn)意識模糊甚至昏迷。 （4）肌陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：特發(fā)性肌陣攣發(fā)作患者很少出現(xiàn)癲癇狀態(tài)，嚴(yán)重器質(zhì)性腦病晚期如亞急性硬化性全腦炎、家族性進行性肌陣攣癲癇等較常見。特發(fā)性患者EEG顯示和肌陣攣緊密聯(lián)系的多棘波，預(yù)后良好；繼發(fā)性的EEG通常顯示非節(jié)律性反復(fù)的棘波，預(yù)后較差。 （5）失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：主要表現(xiàn)為意識水平降低，甚至只表現(xiàn)反應(yīng)性下降、學(xué)習(xí)成績下降；EEG可見持續(xù)性棘-慢波放電，頻率較慢（＜3Hz）。多由治療不當(dāng)或停藥誘發(fā)。 2.部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài) （1）單純部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：臨床表現(xiàn)以反復(fù)的局部顏面或軀體持續(xù)抽搐為特征，或持續(xù)的軀體局部感覺異常為特點，發(fā)作時意識清楚，EEG上有相應(yīng)腦區(qū)局限性放電。Rasmussen（部分性連續(xù)癲癇)早期出現(xiàn)肌陣攣及其他形式發(fā)作，伴進行性彌漫性神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。 （2）邊緣葉性癲癇持續(xù)狀態(tài)：常表現(xiàn)為意識障礙和精神癥狀，又稱精神運動性癲癇狀態(tài)，常見于顳葉癲癇。 （3）偏側(cè)抽搐狀態(tài)伴偏側(cè)輕癱：多發(fā)于幼兒，表現(xiàn)一側(cè)抽搐，伴發(fā)作后一過性或永久性同側(cè)肢體癱瘓。 【治療】 癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療目的為：保持穩(wěn)定的生命體征和進行心肺功能支持；終止呈持續(xù)狀態(tài)的癲癇發(fā)作，減少癲癇發(fā)作對腦部神經(jīng)元的損害；尋找并盡可能根除病因及誘因；處理并發(fā)癥。 1.一般措施 ①對癥處理：保持呼吸道通暢，吸氧，必要時做器官插管或切開，盡可能對患者進行心電、血壓、呼吸、腦電的監(jiān)測，定時進行血氣分析、生化全項檢查；有牙關(guān)緊閉者應(yīng)放置牙套。②建立靜脈通道：靜脈注射生理鹽水維持，值得注意的是葡萄糖溶液能使某些抗癲癇藥物沉淀，尤其是苯妥英鈉；③積極防治并發(fā)癥，腦水腫可用20%甘露醇125-250ml快速靜滴；預(yù)防性應(yīng)用抗生素，控制感染；高熱可給予物理降溫，糾正代謝紊亂如低血糖、低血鈉、低血鈣、高滲狀態(tài)及肝性腦病等，糾正酸中毒，并給予營養(yǎng)支持治療。 2.藥物選擇 ①能靜脈給藥；②可快速進入腦內(nèi)，阻止癲癇發(fā)作；③無難以接受的不良反應(yīng)，在腦內(nèi)存在足夠長的時間以防止再次發(fā)作。難以靜脈給藥的患者如新生兒和兒童，可以直腸內(nèi)給藥。 （1）地西泮治療：首先用地西泮10—20mg靜脈注射，每分鐘不超過2mg，如有效，再將60—100mg地西泮溶于5%葡萄糖生理鹽水中，于12小時內(nèi)緩慢靜脈滴注。兒童首次劑量為0.25—0.5mg/kg，一般不超過10mg。地西泮偶爾會抑制呼吸，需停止注射，必要時加用呼吸興奮劑。 （2）地西泮加苯妥英鈉：首先用地西泮10—20mg靜脈注射取得療效后，再用苯妥英鈉0.3—0.6mg加入生理鹽水500ml靜脈滴注，速度不超過50mg/min。用藥中如出現(xiàn)血壓下降或心率不齊時需減緩靜滴速度或停藥。 （3）苯妥英鈉：部分患者也可單用苯妥英鈉，劑量和方法同上。 （4）10%水合氯醛：20--30ml加等量植物油保留灌腸，每8—12小時1次，適合肝功能不全或不宜用苯巴比妥類藥物者。 （5）副醛：8—10ml（兒童0.3ml/kg）植物油稀釋后保留灌腸，可引起劇咳，有呼吸疾病者勿用。 3.難治性癲癇持續(xù)狀態(tài) 難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)是指持續(xù)性的癲癇發(fā)作，對初期的一線藥物地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥、苯妥英鈉等無效，連續(xù)發(fā)作1小時以上者?？蛇x用一下藥物： （1）異戊巴比妥：是治療難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)方法，幾乎都有效，成人每次0.25—0.5g，1—4歲的兒童每次0.1g，大于4歲的兒童每次0.2g，用注射用水稀釋后緩慢靜注，每分鐘不超過 100mg。低血壓、呼吸抑制、復(fù)蘇延遲是其主要的不良反應(yīng)，因而在使用過程中往往需氣管插管，器械通氣來保證生命體征的穩(wěn)定。 （2）咪達唑侖：由于其起效快，1—5分鐘出現(xiàn)藥理學(xué)反應(yīng)，5—15分鐘出現(xiàn)抗癲癇作用，使用方便，對血壓和呼吸的抑制作用比傳統(tǒng)藥物小。常用劑量為首劑靜注0.15—0.2mg/kg，然后按0.06—0.6mg/(kg/h)靜滴維持。新生兒可按0.1—0.4mg/(kg/h)持續(xù)靜脈滴注。 （3）丙泊酚：是一種非巴比妥類的短效靜脈用麻醉劑，能明顯增強GABA能神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，可在幾秒鐘內(nèi)終止癲癇發(fā)作和腦電圖上的癇性放電，平均起效時間2.6分鐘。建議劑量1—2mg/kg靜注，繼之以2—10mg/(kg/h)持續(xù)靜滴維持?？刂瓢l(fā)作所需的血藥濃度為2.5μg/ml,突發(fā)停用可使發(fā)作嚴(yán)重，逐漸減量則不出現(xiàn)癲癇發(fā)作的反跳?？赡艿牟涣挤磻?yīng)包括誘導(dǎo)癲癇發(fā)作，但并不常見，且在低于推薦劑量時出現(xiàn)，還可出現(xiàn)其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮癥狀，如肌強直、角弓反張、舞蹈手足徐動癥。兒童靜注推薦劑量超過24小時，可能出現(xiàn)橫紋肌溶解、難治性低氧血癥、酸中毒、心衰等不良反應(yīng)。 （4）利多卡因：對苯巴比妥治療無效的新生兒癲癇狀態(tài)有效，終止發(fā)作的首次負(fù)荷劑量為1---3mg/kg，大多數(shù)患者發(fā)作停止后仍需靜脈維持給藥。在使用過程中注意其常見的不良反應(yīng)：如煩躁、譫妄、精神異常、心率失常及過敏反應(yīng)等。心臟傳導(dǎo)阻滯及心動過緩者慎用。 （5）也可選用氯胺酮、硫噴妥鈉等進行治療。 |
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