今天讓我們來學(xué)習(xí)癲癇發(fā)作和癲癇
今天的目標(biāo)是： 一、首先，我們將回顧典型癲癇發(fā)作的解剖結(jié)構(gòu)和癲癇發(fā)作的分類。 二、接下來，我們將回顧癲癇的定義、分類和病因。 三，討論對癲癇發(fā)作患者所做的檢查。 四、討論癲癇治療。
我們從一個(gè)案例開始。這是關(guān)于一位 36 歲的健康女性，她在車禍后被送往急診室，旁觀者在附近的車輛里，他們看到她的車慢慢地開進(jìn)了一條溝里。當(dāng)他們發(fā)現(xiàn)她時(shí)，他們看到她沒有反應(yīng)，她的身體在抖動。當(dāng)EMS趕到現(xiàn)場時(shí)，她已經(jīng)不再抽搐，而是一片迷茫。她不記得發(fā)生了什么事。沒有外傷的跡象，但她身上有一股尿味。很快她就被送到了急診室，神經(jīng)檢查基本正常。在進(jìn)一步的身體檢查中，他們確實(shí)注意到她的舌頭外側(cè)有裂傷
所以我的問題是，抖動（抽搐）發(fā)作的鑒別診斷都有哪些？ 一、典型癲癇發(fā)作的解剖結(jié)構(gòu)和癲癇發(fā)作的分類。
抖動（抽搐、顫抖）發(fā)作的潛在病因列表很長， 一個(gè)常見的原因是驚厥性暈厥，一個(gè)人失去知覺并且在這段時(shí)間里有短暫的顫抖。 其次運(yùn)動障礙疾病中也有許多可以導(dǎo)致震顫、抽動、偏側(cè)震顫等運(yùn)動障礙范疇下。 另一個(gè)原因是撲翼樣震顫，這通常是手腕在人的身體前方伸展時(shí)手腕拍打運(yùn)動，例如在酒精性腦病、肝性腦病或其他毒性或代謝原因的情況下。 正如我們今天要關(guān)注的那樣，顫抖的一個(gè)常見原因是癲癇發(fā)作。 顫抖的另一個(gè)原因是共濟(jì)失調(diào)，這通常見于影響前庭小腦通路的疾病。 最后還有驚恐發(fā)作，當(dāng)病人感到即將到來的厄運(yùn)或焦慮時(shí)，會出現(xiàn)抖動、抽搐等。
接下來我們要關(guān)注的是如何判斷患者是否癲癇發(fā)作。正如我們將向您展示的那樣，細(xì)節(jié)決定成敗。the devil's in the details.
您應(yīng)該了解的一件事，很大一部分人在達(dá)到老年?duì)顟B(tài)時(shí)會癲癇發(fā)作，在美國，大約 10% 的人在 80 歲時(shí)會癲癇發(fā)作。
此處的幻燈片列出了癲癇發(fā)作的一些特殊特征。 一般來說，一個(gè)人在他們的人生中第二次、第三次或未來癲癇發(fā)作的方式是刻板的（ stereotyped.）。所以他們會一遍又一遍地進(jìn)行相同類型的事件。 癲癇發(fā)作的其他特征是，當(dāng)他們有運(yùn)動表現(xiàn)時(shí)，通常會出現(xiàn)有節(jié)奏的運(yùn)動。 癲癇發(fā)作通常是短暫的。它們的長度通常少于 2 分鐘。 一個(gè)人在癲癇發(fā)作時(shí)所做的事情取決于大腦的哪個(gè)部分。我們有一個(gè)術(shù)語來描述癲癇發(fā)作的蔓延，稱為杰克遜游行。這暗示的是癲癇發(fā)作在大腦和身體各部位的神經(jīng)解剖學(xué)漸進(jìn)擴(kuò)散。右圖顯示了一個(gè)例子。癲癇發(fā)作始于運(yùn)動皮層的口腔和喉部區(qū)域（所以這是運(yùn)動皮層的外側(cè)部分）。然后一個(gè)人會發(fā)出聲音。在幾秒鐘的過程中，這種活動可能會擴(kuò)散到面部區(qū)域，表現(xiàn)為面部抽搐，然后擴(kuò)散到手和手指區(qū)域，最終擴(kuò)散到軀干和腿部，并可能導(dǎo)致這些區(qū)域僵硬和顫抖身體。
這一張幻燈片以卡通形式展示了癲癇發(fā)作時(shí)的一些常見行為。在許多人失去知覺的癲癇發(fā)作中，我們會看到這個(gè)人盯著看，沒有反應(yīng)。他們可能看起來很困惑，他們可能會做出無意識的動作，這些動作在面部是半目的性的動作，例如噘嘴、舔嘴唇，以及在手上，例如揉手指。如果癲癇繼續(xù)發(fā)作，患者可能會抽搐和抽搐、四肢顫抖。有時(shí)在癲癇發(fā)作期間或癲癇發(fā)作后，他們可能會四處游蕩。
接下來，我們將繼續(xù)對癲癇發(fā)作進(jìn)行解剖。一個(gè)人觸發(fā)癲癇發(fā)作并不常見。然而，在兒童失神癲癇等綜合癥中，特定頻率的閃光或換氣過度都可能引發(fā)癲癇發(fā)作。許多人在癲癇發(fā)作前會有先兆。先兆只是一種主要具有感覺特征的癲癇發(fā)作，這些癥狀的例子有，感覺似曾相識，或脫離現(xiàn)實(shí)。大多數(shù)人認(rèn)為的癲癇其實(shí)是癲癇的發(fā)作期。當(dāng)癲癇活動擴(kuò)散到頭部的兩側(cè)時(shí)，這通常是意識受損的地方?；颊咭部赡艹霈F(xiàn)僵硬和顫抖。該階段通常是自限性的，持續(xù) 1-2 分鐘。癲癇發(fā)作后，有一個(gè)發(fā)作后階段，此時(shí)患者大腦中與癲癇發(fā)作有關(guān)的部分出現(xiàn)神經(jīng)元功能障礙，并且通常會發(fā)現(xiàn)受傷跡象?；颊呖赡軙械矫允Х较颉Ｈ绻麄兊陌螂滓褲M，他們也可能會出現(xiàn)尿失禁。他們可能會咬舌頭，就像我們的病人一樣。有一個(gè)術(shù)語稱為托德麻痹，即患者身體的某個(gè)部位可能出現(xiàn)虛弱，而該部位與癲癇發(fā)作最嚴(yán)重的大腦部位相對應(yīng)。有時(shí)在全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作后，患者會感到全身肌痛。他們覺得自己跑了一場馬拉松。我們也可能會看到肌酐激酶顯著增加。有時(shí)患者會出現(xiàn)骨折和肩關(guān)節(jié)脫位。這些是全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作后要注意的點(diǎn)。
現(xiàn)在讓我們進(jìn)入癲癇發(fā)作分類。癲癇發(fā)作的兩種主要類型是局灶性和全身性。當(dāng)臨床病史表明癲癇發(fā)作開始于與癲癇病灶相對應(yīng)的身體部位時(shí)，使用術(shù)語“局灶性”即癲癇發(fā)作在擴(kuò)散到大腦其他部位之前開始的皮質(zhì)部分。 另一方面，“全身性發(fā)作”是指頭部兩側(cè)通常同時(shí)發(fā)作。對于某些人，我們不知道，這就是“未知發(fā)作”。進(jìn)一步的測試檢查將有助于確定它是局灶性的還是全身性的。并且不常見的是，它可能是未分類的，
接下來，讓我們擴(kuò)展癲癇發(fā)作時(shí)發(fā)生的行為。在局灶性癲癇發(fā)作中，您應(yīng)該了解患者的意識是否受損，舊術(shù)語使用諸如“簡單部分性癲癇發(fā)作”等意識未受損的詞語。如果意識受損，則使用術(shù)語“復(fù)雜部分性癲癇發(fā)作”。人們在癲癇發(fā)作中可能表現(xiàn)出的運(yùn)動表現(xiàn)是，肢體僵硬的自動癥，陣攣 肢體顫動和肌陣攣性抽搐（這是一種短暫的肌肉群動作），我們在之前的幻燈片中提到了非運(yùn)動表現(xiàn)。它們包括感覺現(xiàn)象，例如似曾相識、不良味覺或氣味。有時(shí)患者會有自主神經(jīng)變化，例如他們的心率增加。最后，當(dāng)癲癇發(fā)作從大腦的一個(gè)區(qū)域擴(kuò)散到另一側(cè)時(shí)，我們稱之為“進(jìn)展為雙側(cè)強(qiáng)直陣攣發(fā)作的局灶性癲癇發(fā)作”（局灶性癲癇發(fā)作繼發(fā)全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作）。 癲癇發(fā)作的另一個(gè)主要類別是全身性發(fā)作。過去稱為“原發(fā)性全身性癲癇發(fā)作”。正如我們所討論的，那些是同時(shí)在大腦兩側(cè)開始的癲癇發(fā)作。這張幻燈片上列出了運(yùn)動表現(xiàn)的例子。肌陣攣抽搐可能發(fā)生在全身性癲癇發(fā)作中強(qiáng)直陣攣運(yùn)動。非運(yùn)動表現(xiàn)的全身性癲癇發(fā)作是“失神”發(fā)作。在兒童失神癲癇中，小學(xué)生通常會出現(xiàn)持續(xù)約 10 秒的意識障礙。他們可能會出現(xiàn)眼瞼顫動。短暫發(fā)作后，他們會回到他們之前所做的事情。失神性癲癇的兒童一天可能會發(fā)作數(shù)百次。
現(xiàn)在讓我們回到我們的病人身上。她的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室、感染檢查和毒理學(xué)篩查均為陰性。她的頭部 CT 和腦電圖 一切正常。她出院回家。她和丈夫一起回到神經(jīng)科診所。她的丈夫透露，她在過去 6 個(gè)月里發(fā)生了兩次短暫的事件（每次大約 1 分鐘），癥狀發(fā)作時(shí)對外界無反應(yīng)，茫然盯著簽方，她有咀嚼動作。并且她的手還不斷的搓揉著。那些日子里沒有諸如睡眠剝奪、非法吸毒或生病等誘因。所以，我的問題是，我們的患者經(jīng)歷了什么類型的癲癇發(fā)作？ 所以，丈夫?qū)诓亢褪植孔詣影Y的描述是局灶性發(fā)作的跡象，根據(jù)她丈夫?qū)诓亢褪植孔詣影Y的描述，我們推斷這可能是局灶性發(fā)作。這些特征通常來自顳葉或額葉癲癇發(fā)作。手動自動癥（試著想象一下）最常發(fā)生于左顳葉癲癇發(fā)作。當(dāng)她在車?yán)锍榇r(shí)，是由于這種局灶性癲癇發(fā)作可能會擴(kuò)散到她的大腦兩側(cè)，因此，我們將她的癲癇發(fā)作稱為“局灶性癲癇發(fā)作并擴(kuò)散為全身性強(qiáng)直陣攣性癲癇發(fā)作”的現(xiàn)象學(xué)。
你認(rèn)為她有癲癇癥嗎？
為了回答這個(gè)問題，我們需要討論癲癇的定義、分類、和病因。 二、癲癇的定義、分類和病因。
并非所有癲癇發(fā)作都意味著癲癇。事實(shí)上，大多數(shù)首次發(fā)作的癲癇發(fā)作不會發(fā)生在癲癇患者身上。一次無緣無故的新發(fā)癲癇發(fā)作復(fù)發(fā)的幾率小于 10%。
您可能還記得之前的一張幻燈片，大約十分之一的人一生中會癲癇發(fā)作。然而，實(shí)際上每 30 人中就有 1 人會被診斷為癲癇。
那么讓我們來談?wù)劧x。癲癇的舊定義是，該人經(jīng)歷了兩次無誘發(fā)因素的癲癇發(fā)作，或兩次以上發(fā)作間隔至少 24 小時(shí)。 2014 年，該定義得到修訂，該人只需有一次無誘發(fā)因素的癲癇發(fā)作，并且他們的臨床病史或測試中必須有其他特征支持再次癲癇發(fā)作的高風(fēng)險(xiǎn)。這意味著他們在未來 3-5 年內(nèi)至少有 60% 的機(jī)會被癲癇發(fā)作。
這里的下一張幻燈片顯示了癲癇的曲線發(fā)病率，y 軸顯示每 100,000 名患者的癲癇發(fā)病率。x 軸顯示年齡（以年為單位）。如您所見，癲癇在出生后的前 6-12 個(gè)月到20 歲左右更為常見。然后，它在 20 到 30 年代開始趨于平穩(wěn)，這是多發(fā)性硬化癥或偏頭痛發(fā)作的更常見時(shí)間。然后風(fēng)險(xiǎn)在大約 50 歲后再次開始上升。屆時(shí)，新的結(jié)構(gòu)性病變，如中風(fēng)、腦瘤和頭部外傷，可能是人們患上癲癇癥的原因。所以，這條曲線是U型的。
這里的下一張幻燈片顯示了癲癇的分類。其基礎(chǔ)是了解患者的癲癇發(fā)作類型。局灶性發(fā)作引起局灶性癲癇。全身性發(fā)作引起全身性癲癇。極少數(shù)患者可能有局灶性和全身性癲癇發(fā)作。在這種情況下，我們稱他們?yōu)槁?lián)合性癲癇（ combined epilepsy）。 癲癇綜合征是對癲癇進(jìn)行分類的最準(zhǔn)確方法。這是基于發(fā)病年齡、癲癇發(fā)作、類型、所見的腦電圖模式以及認(rèn)知障礙等合并癥。癲癇綜合征的例子有兒童失神性癲癇和青少年肌陣攣性癲癇。 癲癇也可以根據(jù)其病因分類。許多原因是結(jié)構(gòu)性的，例如血管病變（例如 AVM 或陳舊性中風(fēng)）、腫瘤、頭部外傷引起的腦軟化癥、傳染性（腦膜炎、腦炎）、免疫介導(dǎo)的癲癇（例如自身免疫性腦炎）和退行性疾病比如阿爾茨海默病。不太常見的原因是遺傳和代謝。
讓我們看一下在 MRI 上看到的癲癇的結(jié)構(gòu)性原因的一些例子。左邊的第一張圖片是沒有造影劑的 MRI。這是一個(gè) FLAIR 序列。切面位于通過海馬體的冠狀面上，通常稱為癲癇協(xié)議 MRI。注意到左右內(nèi)側(cè)顳葉的區(qū)別了嗎？那個(gè)箭頭有用嗎？與右側(cè)相比，左側(cè)海馬體萎縮并且 T2 信號增加。此外，海馬層在左側(cè)不像在右側(cè)那樣容易看到。這些特征是內(nèi)側(cè)顳葉硬化 (MTS) 的影像學(xué)特征。 第二幅圖像是軸位 MRI FLAIR 序列。箭頭所指的是左枕葉的 T2 高信號。這是一種局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良。基本上，這是大腦發(fā)育的先天性異常，神經(jīng)元無法正常遷移。這兩種影像在CT上都很難被觀察到。 最后，這最后一個(gè) MRI 是 T1 軸向序列，但這次有對比。有一個(gè)增強(qiáng)的右額葉腫塊。在這種情況下，它是多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。那是最高等級的神經(jīng)膠質(zhì)瘤。
下一張幻燈片有更多癲癇結(jié)構(gòu)性原因的例子。最左邊的圖像是非對比頭部CT。軸向切面顯示右側(cè)額葉中邊界清楚的楔形低密度，那是慢性右側(cè) MCA 卒中。下一系列 MRI 在軸向平面上顯示神經(jīng)囊尾蚴病——一種絳蟲感染。 T1圖像上有一個(gè)增強(qiáng)的焦點(diǎn)，在FLAIR圖像上有周圍的高信號水腫。最后一個(gè)序列，CT掃描，顯示了高密度鈣化?；旧?，這里拍攝的是絳蟲頭——吸盤、鉤子等等。神經(jīng)囊尾蚴病是全世界癲癇的主要原因。
讓我們回到這個(gè)案例。我們的患者和她的丈夫詢問未來癲癇發(fā)作的可能性。他們還想知道治療方案。你會給他們什么建議？ 三，癲癇發(fā)作患者所做的檢查。
這是討論癲癇復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)診斷測試的最佳時(shí)機(jī)
正如我們之前提到的，癲癇發(fā)作可以是被誘發(fā)的，也可以是無緣無故的。這是一個(gè)非常重要的話題。 誘發(fā)性癲癇發(fā)作 常見的誘發(fā)因素包括藥物。它們可能是非法藥物，例如可卡因、搖頭丸和某些形式的合成大麻。它們可以是處方藥，例如曲馬多（一種止痛藥）、氯氮平（一種抗精神病藥）或安非他酮（一種抗抑郁藥）。當(dāng)患者首次開始使用這些藥物或顯著增加劑量時(shí)，已有癲癇發(fā)作的報(bào)告。藥物戒斷是引起癲癇發(fā)作的另一個(gè)原因，例如酒精戒斷或苯二氮卓戒斷。 發(fā)燒是引發(fā)癲癇發(fā)作的另一個(gè)原因。這是很重要的一點(diǎn)。熱性驚厥通常發(fā)生在 6 個(gè)月至 5 歲之間。 引起癲癇發(fā)作的其他情況是：極度睡眠剝奪代謝原因，例如低葡萄糖、低鈉或低鈣。 另一個(gè)原因是子癇。 最后，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如皮質(zhì)中風(fēng)、腦膜炎、腦炎或外傷性腦損傷，當(dāng)患者處于該疾病的最初 1-2 周時(shí)，是誘發(fā)癲癇發(fā)作的原因。這些也稱為急性癥狀性癲癇發(fā)作。只有大約五分之一的患有這些急性癥狀性癲癇發(fā)作的患者會繼續(xù)患上癲癇癥。對這些患者復(fù)發(fā)性癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的檢查是可變的。這通常取決于誘發(fā)因素是什么、誘發(fā)因素在有或沒有癲癇發(fā)作的情況下發(fā)生的頻率，以及醫(yī)療環(huán)境擁有多少資源。 現(xiàn)在讓我們繼續(xù)討論無誘發(fā)性癲癇發(fā)作。 這些類型的癲癇發(fā)作絕對值得特別注意復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。你應(yīng)該解決這些問題。我們的患者有兩次復(fù)雜的部分性或非驚厥性癲癇發(fā)作，她在車內(nèi)有全身性強(qiáng)直陣攣性癲癇發(fā)作。您認(rèn)為她復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)有多大？非常高！大約是 80% 或更多。所以我們會建議她服用癲癇藥，并進(jìn)行更高級的癲癇檢查以確定她患癲癇的原因。
此處的下一張幻燈片顯示了我們在了解癲癇發(fā)作時(shí)要注意的臨床病史方面。盡可能從旁觀者那里獲得描述?；颊呖赡艹３２恢浪麄儼d癇發(fā)作時(shí)發(fā)生了什么，尤其是當(dāng)他們失去知覺時(shí)。詢問患者是否有其他可能因癲癇發(fā)作引起的事件通常很有幫助。例如不明原因的車禍，或不明原因的跌倒。其他需要注意的特征是發(fā)病年齡。比可以幫助您了解他們有什么癲癇綜合癥。例如，患有失神性癲癇的兒童通常在 8 至 12 歲之間首次發(fā)作。夜間睡眠引起的癲癇發(fā)作更可能是癲癇發(fā)作，而不是其他類型的事件，例如暈厥。活動的持續(xù)時(shí)間很重要。正如我們所討論的，大多數(shù)癲癇發(fā)作持續(xù) 1-2 分鐘。大約三分之一的癲癇女性在月經(jīng)前后或排卵前后癲癇發(fā)作更嚴(yán)重。我們之前討論過癲癇發(fā)作的觸發(fā)因素。人們應(yīng)該詢問癲癇的危險(xiǎn)因素。在談?wù)摪d癇的結(jié)構(gòu)性原因時(shí)，我們討論了其中的許多問題。癲癇的其他危險(xiǎn)因素包括先前的熱性驚厥、發(fā)育障礙（如自閉癥）和學(xué)習(xí)障礙（如閱讀障礙）。
現(xiàn)在讓我們繼續(xù)進(jìn)行查體。對于局灶性癲癇發(fā)作的患者，您尤其應(yīng)該進(jìn)行良好的神經(jīng)系統(tǒng)檢查以尋找局灶性缺陷。癲癇發(fā)作后檢查患者還應(yīng)包括尋找受傷跡象。我們談到了舌頭裂傷。我們可以在此處的這張照片中看到舌側(cè)咬合的示例。您應(yīng)該尋找骨折、脫臼的跡象。不常見的是，神經(jīng)皮膚綜合征如 1 型神經(jīng)纖維瘤病也伴有癲癇。在 NF1 患者身上看到的這個(gè)牛奶咖啡斑是癲癇患者皮膚發(fā)現(xiàn)的一個(gè)例子。
現(xiàn)在讓我們繼續(xù)進(jìn)行客觀檢查。所有患者都接受常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括鈣和鈉。如果患者正在服用癲癇藥物，并且他們反復(fù)發(fā)作，我們通常會得到癲癇藥物水平。當(dāng)涉及非法物質(zhì)時(shí)，會進(jìn)行毒理學(xué)篩查。在神經(jīng)影像學(xué)中，大多數(shù)因癲癇發(fā)作到急診室就診的患者都會接受 CT 掃描。這是尋找大的異常情況的一個(gè)很好的測試，例如出血或伴有水腫的大腫瘤。正如我們之前提到的，MRI 對于找出局灶性癲癇發(fā)作的病理原因要敏感得多。常規(guī)腦電圖通常是20 到 30 分鐘的大腦活動記錄，以觀察癲癇樣放電。這些是發(fā)作之間發(fā)生的異常波形。不幸的是，單一的常規(guī)腦電圖研究的敏感性很差。大約 20% 到 30% 的癲癇患者在第一次常規(guī)腦電圖上會出現(xiàn)明顯異常。如果您無法從常規(guī) EEG 中得到解釋，您可以在以后做更長的 EEG以提高靈敏度。稍后將詳細(xì)介紹腦電圖。最后，在癲癇發(fā)作時(shí)很少考慮腰椎穿刺。當(dāng)患者有免疫抑制，或者當(dāng)您懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（例如腦膜炎或腦炎）時(shí)，您應(yīng)該考慮它們。
現(xiàn)在，讓我們繼續(xù)進(jìn)行 EEG。這是典型的 12 導(dǎo)聯(lián)腦電圖記錄。在您看著這些波浪線感到驚恐發(fā)作之前，讓我們?yōu)槟ㄎ?。左圖顯示了電極是如何放置在頭部周圍的。字母標(biāo)記對應(yīng)于腦葉：F 代表額葉（frontal），Fp 代表頭部前部的額極（frontal polar），P 代表頂葉（parietal），T 代表顳葉（temporal），O 代表枕葉（occipital）。某些字母后的“z”表示中線電極。這些中線電極是 Fz、Cz 和Pz，奇數(shù)電極是頭部左側(cè)的電極，偶數(shù)電極是右側(cè)的電極。現(xiàn)在讓我們看一下患者的腦電圖記錄。我們在這里看到的是典型的 15 秒睡眠腦電圖快照。綠線將 EEG分成 1 秒的片段。x 軸是時(shí)間，y 軸是電壓。第一組 4 條波浪線對應(yīng)于頭部左側(cè)側(cè)面的電極。第三組對應(yīng)于頭部中線附近的左半球電極。下一組和最后一組 4 條線是同一組電極，但位于頭部的右側(cè)。最后兩行是Fz、Cz 和 Pz 中線電極。此 EEG 中的方框表示“尖峰”或癲癇樣異常。在這種情況下，此處的尖峰來自左顳葉。
最后，我們患者的 MRI顯示在此圖像上。你能看出異常嗎？我希望你注意到左側(cè)海馬體的高信號萎縮，這是左側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)硬化的跡象。您還記得患者腦電圖中尖峰或癲癇樣放電的位置嗎？沒錯(cuò)。它在左側(cè)，在左顳葉。所以 EEG 和 MRI 是相關(guān)的。The world makes sense!
因此，讓我們做一個(gè)簡單的總結(jié)。這張幻燈片顯示了增加患者在第一次癲癇發(fā)作后再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)的因素。自閉癥、發(fā)育障礙的臨床病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查（體檢異常）、可能傷害大腦的歷史事件，例如頭部外傷后意識喪失、MRI 發(fā)現(xiàn)有例如內(nèi)側(cè)顳葉硬化，（就像我們的案例）或任何其他皮質(zhì)有問題的情況一樣是復(fù)發(fā)性癲癇發(fā)作的重要危險(xiǎn)因素。請注意，許多患者的腦室周圍存在 T2 白質(zhì)異常，這不是風(fēng)險(xiǎn)因素。此外，腦電圖是一個(gè)明確的風(fēng)險(xiǎn)因素。癲癇樣放電，在報(bào)告中稱為“棘峰”或“尖波”，是您應(yīng)該尋找的。我們又一次談到了第一個(gè)腦電圖，它通常是一個(gè)較短的腦電圖，它不如長時(shí)程視頻的腦電圖敏感。因此，如果您有這張幻燈片中描述的這些風(fēng)險(xiǎn)因素中的任何一個(gè)，您在未來 5 年內(nèi)再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)將超過 60%。這些風(fēng)險(xiǎn)因素也有助于理解我們之前談到的癲癇的新定義，即具有這些臨床特征之一顯然會增加風(fēng)險(xiǎn)，并且該患者現(xiàn)在被視為患有癲癇，即使是那一次無端癲癇發(fā)作。最后，還有一些弱風(fēng)險(xiǎn)因素。睡眠發(fā)作、遺傳發(fā)現(xiàn)和家族史是較弱的危險(xiǎn)因素。
回到我們的病例，我們患者的 MRI 顯示左側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)硬化。發(fā)作間期腦電圖左顳尖峰，這是癲癇樣放電。她被診斷出患有內(nèi)側(cè)顳葉硬化引起的左顳葉癲癇，這是一種具有結(jié)構(gòu)支持特征的局灶性癲癇。她的丈夫和她想知道他們應(yīng)該為治療做些什么。你會怎么辦？
四、癲癇的治療。（More seizure drugs than grains of sand）
就像醫(yī)學(xué)中的任何事情一樣，我們應(yīng)該權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和收益。這里的關(guān)鍵是防止癲癇發(fā)作的后果。有癲癇相關(guān)的損傷。我們花了很多時(shí)間談?wù)摴钦酆兔摼?。還有一個(gè)術(shù)語 SUDEP- 癲癇患者突然不明原因的死亡。患者將出現(xiàn)全身性強(qiáng)直陣攣性發(fā)作，并在接下來的 15 分鐘內(nèi)死亡。BEST研究是在癲癇監(jiān)測單位的患者中進(jìn)行的，這些患者被允許為了醫(yī)學(xué)診斷目的而故意發(fā)作。大約有 20 名患者發(fā)生了呼吸減少或心律減慢，并且心肺驟停的情況。這種風(fēng)險(xiǎn)很少見，大約千分之一，或每年每 100 名未控制的癲癇患者中有 1 人。反復(fù)發(fā)作可能會發(fā)生其他神經(jīng)系統(tǒng)變化。部分患者可出現(xiàn)認(rèn)知能力下降。一些癲癇發(fā)作實(shí)際上可以在那種情況下使患者區(qū)域消失，所以表現(xiàn)得精神錯(cuò)亂。我有一個(gè)病人反復(fù)發(fā)作，他會停止注意力，無法說話，忘記時(shí)間。這種事發(fā)生得太多了，以至于人們認(rèn)為他快瘋了。一旦我們成功地治療了他，這些變化就不再被察覺了，實(shí)際上詳細(xì)的認(rèn)知測試顯示分?jǐn)?shù)有所提高。反復(fù)發(fā)作與較高的抑郁率有關(guān)。反復(fù)發(fā)作也會影響人們的社會功能：他們不能開車。他們在工作上受到限制。他們不能游泳。很明顯，您可以看到預(yù)防患者癲癇發(fā)作的好處。然而，另一方面，藥物也有副作用。高達(dá)約 20% 的開始服用癲癇藥物的患者不能耐受該癲癇藥物。作為一個(gè)整體，癲癇藥物最常見的一些副作用是失衡、認(rèn)知減慢、消化不良、體重增加或體重減輕。更不常見的是肝功能障礙和血細(xì)胞抑制等副作用。
下一張幻燈片顯示了我們在緝獲藥物開發(fā)方面取得的進(jìn)展。大約一百年來，我們一直使用苯巴比妥等療法。正如您從這張幻燈片中看到的那樣，我們已經(jīng)將大約 25 種藥物推向市場。似乎每種心情和季節(jié)都有一種抗癲癇藥。為什么有這么多的癲癇藥物？我們發(fā)現(xiàn)功效是相似的。然而，總的來說，過去 20 年開發(fā)的癲癇藥物似乎副作用更小，耐受性更高，尤其是對于長期副作用，例如苯妥英引起的牙齦增生、共濟(jì)失調(diào)和小腦萎縮。這些發(fā)現(xiàn)在較新的癲癇藥物中未見。
這里的下一張幻燈片是關(guān)于癲癇藥物如何工作的，作用機(jī)制有兩個(gè)基本原則：它們增加抑制作用，或者減少突觸的興奮作用。突觸前鈣通道是加巴噴丁和普瑞巴林的靶點(diǎn)。Vigabatrin 是一種增加突觸 GABA 濃度的藥物。苯二氮卓類增加 GABAergic對氯離子通道的影響。 轉(zhuǎn)到影響興奮的藥物，鈉通道是癲癇藥物非常常見的靶標(biāo)。您可以看到苯妥英鈉和許多其他藥物在那里起作用。藥物左乙拉西坦實(shí)際上可以減少谷氨酸的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。突觸后 AMPA 受體是托吡酯和吡侖帕奈的靶標(biāo)。并且，還有受瑞替加濱和非爾氨酯影響的鈣通道和 NMDA 受體。顯然這是一個(gè)很復(fù)雜的題目，不需要死記硬背。但我想讓你了解的基本概念是藥物通過增加抑制、減少興奮來起作用。您應(yīng)該從這張幻燈片中了解到的另一件事是，作用機(jī)制有助于指導(dǎo)我們開處方。
此處的這張幻燈片顯示了我們在開癲癇藥處方時(shí)使用的通用原則。我們考慮的主要因素是患者的發(fā)作和癲癇類型。我們考慮的其他事情是藥物的副作用。例如，如果患者已經(jīng)患有腎結(jié)石等疾病，并且已知藥物托吡酯治療腎結(jié)石的副作用存在，我們就不太可能將其作為患者的首選。我們考慮的另一個(gè)因素是合并癥。有時(shí)我們可以用一塊石頭打死兩只鳥。因此，例如，如果患者患有癲癇和偏頭痛，同一種藥物托吡酯對這兩種藥物都有幫助，我們會考慮將其作為該患者的藥物。希望他們沒有腎結(jié)石。我們考慮的另一件事是藥物相互作用。您可能還記得在藥理學(xué)時(shí)代，一些癲癇發(fā)作藥物是酶誘導(dǎo)劑（例如苯妥英鈉或苯巴比妥）。這些藥物會對化療藥物、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物（針對 HIV 患者）和華法林的療效產(chǎn)生負(fù)面影響。相反，有些藥物對肝臟代謝有抑制作用，如丙戊酸。因此，如果患者服用丙戊酸和華法林，他們可能會出現(xiàn)出血問題。我們考慮的另一個(gè)因素是滴定時(shí)間。這對于頻繁發(fā)作的患者尤為重要。我們會選擇一種更容易滴定更快的藥物。左乙拉西坦就是一個(gè)例子。在這種情況下，我們不會選擇拉莫三嗪，因?yàn)榈味〞r(shí)間表緩慢，通常需要 1-2 個(gè)月才能使該藥物具有治療作用。我們考慮的其他事項(xiàng)是配方和成本。為患者給藥時(shí)，一個(gè)好的經(jīng)驗(yàn)法則是從低劑量開始，然后慢慢滴定。
說到副作用，我們談到了常見的不良反應(yīng)，嚴(yán)重的值得注意。左圖顯示史蒂文斯-約翰遜綜合征，這顯然是開始使用苯妥英、卡馬西平和苯巴比妥等較老的癲癇發(fā)作藥物以及拉莫三嗪（一種較新的癲癇發(fā)作藥物）時(shí)的嚴(yán)重不良事件。通常，皮疹會在開始服用抗癲癇藥的前 1-2 個(gè)月出現(xiàn)，這也是史蒂文斯-約翰遜綜合征的同一時(shí)間段。這是一種彌漫性皮疹，在皮膚上出現(xiàn)疼痛的水泡，患者的粘膜（例如口腔粘膜）也開始脫屑。而且他們通常必須像燒傷患者一樣接受治療。請注意，這種情況非常罕見（低于 0.1%），可以通過從低劑量開始用藥并緩慢滴定來進(jìn)一步降低這種情況。骨髓衰竭是另一種副作用，例如再生障礙性貧血與非爾氨酯有關(guān)，會損害造血干細(xì)胞，也與卡馬西平有關(guān)。情緒變化與一些癲癇藥物有關(guān)。例如，左乙拉西坦和吡侖帕奈會使抑郁癥惡化，或使精神病發(fā)生。低鈉血癥可用卡馬西平和奧卡西平治療。不常用的藥物氨己烯酸會導(dǎo)致不可逆的視野缺損。這就是為什么它是最后一線藥物的原因。當(dāng)我們使用它時(shí)，我們會定期進(jìn)行視野測試以尋找副作用。
正如您從這張幻燈片中看到的那樣，癲癇藥物的數(shù)量令人望而生畏。但是我們有一個(gè)有組織的藥物選擇方法。行突出顯示各種發(fā)作類型，列突出顯示單一療法、二線療法和最后選擇的替代方案。廣譜藥物標(biāo)有星號。“廣譜”是指適用于多種癲癇發(fā)作類型的藥物。它們適用于部分發(fā)作性癲癇發(fā)作，或從部分發(fā)作引起的全身性強(qiáng)直陣攣性癲癇發(fā)作。它們也適用于許多全身性發(fā)作類型，例如全身性強(qiáng)直陣攣性發(fā)作。左乙拉西坦（或 Keppra）通常用作癲癇發(fā)作的首選藥物，因?yàn)樗哂袕V譜性并且具有相對安全的特性。同樣，這是一個(gè)很好的參考表。即使是癲癇病學(xué)家也不會使用所有這些藥物，并且有一些針對特定用例的最愛。
那么讓我們回到我們的案例。我們的患者繼續(xù)出現(xiàn)罕見的非驚厥性癲癇發(fā)作，她正在服用拉莫三嗪和左乙拉西坦。她現(xiàn)在想懷孕，并尋求有關(guān)她藥物治療的指導(dǎo)。你會給她什么建議？
這是患者向神經(jīng)科醫(yī)生提出的一個(gè)有點(diǎn)挑戰(zhàn)性的問題，尤其是因?yàn)榇蠹s三分之一的女性在懷孕期間癲癇發(fā)作惡化，而且通常缺乏質(zhì)量安全數(shù)據(jù)。大部分?jǐn)?shù)據(jù)來自安全登記處，這與我們想要的隨機(jī)對照試驗(yàn)數(shù)據(jù)相去甚遠(yuǎn)。最重要的是，拉莫三嗪和左乙拉西坦在懷孕期間的記錄最好。我們的患者是一名育齡婦女，她接受這兩種藥物治療并非巧合。讓我們?yōu)楣ぷ髯龅煤枚呐淖约骸Ｎ覀內(nèi)匀幌胪ㄟ^補(bǔ)充葉酸來降低她的風(fēng)險(xiǎn)。我通常會讓患者服用額外的葉酸片劑，每天攝入約 1 毫克的葉酸。另一方面，丙戊酸是最嚴(yán)重的致畸劑，大約有 10% 的幾率導(dǎo)致嬰兒出現(xiàn)嚴(yán)重畸形或自閉癥譜系障礙。苯巴比妥與較低的兒童智商有關(guān)，托吡酯引起唇裂或腭裂的風(fēng)險(xiǎn)較低但很重要。因此，對于想要懷孕的女性，對左乙拉西坦說“是”，對丙戊酸說“不”。別忘了葉酸。
關(guān)于抗癲癇藥物，最后要強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)是收益遞減現(xiàn)象。在癲癇患者中，選擇第一種藥物并給予中等或高劑量的藥物可使大約一半的患者無癲癇發(fā)作。添加另一種藥物將有助于增加約 20% 的未控制患者。到您必須使用三種藥物時(shí)，您控制癲癇發(fā)作增加的幾率已經(jīng)很低（低于 5%）。這些患者基本上被標(biāo)記為醫(yī)學(xué)難治性癲癇患者。
回到我們的病人身上。不幸的是，在她分娩 2 年后，她繼續(xù)無法控制的癲癇發(fā)作。她患有醫(yī)學(xué)上難治性癲癇。她的神經(jīng)系統(tǒng)檢查仍然正常。管理的下一個(gè)最佳步驟是什么？
當(dāng)藥物失效時(shí)，我們考慮的一種常見干預(yù)措施是癲癇手術(shù)。有趣的事實(shí)：幾個(gè)世紀(jì)以來，我們一直在進(jìn)行“標(biāo)簽外”的癲癇手術(shù)。這里有一些12 世紀(jì)和 15 世紀(jì)的畫作。該程序稱為鉆孔術(shù)，主要涉及在頭骨上鉆一個(gè)鉆孔?？雌饋砗芤靶U不是嗎？實(shí)際上，我們目前對此有一些經(jīng)驗(yàn)。患者在顱內(nèi)腦電圖監(jiān)測期間將電極植入顱骨表面以記錄腦電圖。一些在植入前每周癲癇發(fā)作幾次的患者實(shí)際上在植入后和電極移除后暫時(shí)沒有癲癇發(fā)作。這可能是鉆孔術(shù)發(fā)現(xiàn)的。
幾十年來，針對無法控制的癲癇患者實(shí)施了更多標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，例如顳葉切除術(shù)。2001年，我們得到了一些高質(zhì)量的數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示在此處的圖中。y 軸顯示沒有癲癇發(fā)作的患者百分比。x 軸是月份。很明顯，顳葉手術(shù)優(yōu)于藥物治療。需要治療的人數(shù)約為兩人，這意味著每兩人接受癲癇手術(shù)，就有一人治愈。 右圖顯示了在這種手術(shù)中被切除的杏仁核、海馬體和部分前顳葉?；颊咄ǔ：苌倩驔]有副作用，并且生活質(zhì)量有顯著改善。
這一張幻燈片顯示了我們?yōu)槿匀浑y以治愈的患者提供的其他治療方法。 一種稱為立體定向激光熱消融的微創(chuàng)癲癇手術(shù)的新選擇。它從 2010 年左右開始進(jìn)行，事實(shí)上，羅伯特伍德約翰遜大學(xué)醫(yī)院是該程序的領(lǐng)先站點(diǎn)。右圖顯示了患者左顳葉的海馬體被消融。MRI 圖像正在捕捉消融過程中腦組織中發(fā)生的熱變化，紅色和黃色顯示溫度變化超過 70 攝氏度。 癲癇手術(shù)的其他選擇包括大腦和迷走神經(jīng)刺激。此處的圖片描繪了一種稱為 RNS或反應(yīng)性神經(jīng)刺激的設(shè)備。它是一種計(jì)算機(jī)芯片，刻在患者的頭骨中，電極插入頭骨表面下方的腦組織中。它們終生留在患者的頭部。這些電極會感知癲癇發(fā)作并在發(fā)生癲癇發(fā)作時(shí)進(jìn)行刺激，以在不破壞人的功能的情況下中止癲癇發(fā)作。另一種選擇是生酮飲食。這是一種通常在兒童中進(jìn)行的飲食。這是一種脂肪和蛋白質(zhì)含量高而碳水化合物含量極低的飲食。它可以顯著改善癲癇發(fā)作控制。但對于成年人來說，這是一種很難長期堅(jiān)持的飲食。你能想象從不吃冰淇淋、意大利面或任何其他碳水化合物嗎？最后，另一種治療癲癇的新選擇是一種叫做大麻二酚的藥物。大麻二酚或 CBD 是一種來自大麻植物的化學(xué)物質(zhì)。癲癇病學(xué)家在最嚴(yán)重類型癲癇患者的隨機(jī)對照研究中進(jìn)行了研究。CBD 的效果大致與其他緝獲藥物一樣好。
我們的患者接受了激光消融術(shù)，并且在手術(shù)后兩年內(nèi)一直沒有癲癇發(fā)作，她實(shí)際上已經(jīng)能夠?qū)⑺陌d癇發(fā)作藥物減少到中等劑量。一切都好，結(jié)局好。 五、總結(jié)
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