癲癇是常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)現(xiàn)有 1000 萬(wàn)左右的癲癇患者，其中 600 萬(wàn)患者每年仍有發(fā)作，而且每年還會(huì)出現(xiàn) 40 萬(wàn)新發(fā)病例，近 60% 的患者沒(méi)有接受正規(guī)的抗癲癇治療。

6 月 28 日是國(guó)際癲癇關(guān)愛(ài)日，今年的主題是「提高依從性，有我更有你」。使患者能夠接受規(guī)范、合理的抗癲癇藥物治療是提高依從性最重要、最基本的方法。本文總結(jié)了癲癇用藥常見(jiàn)的 7 個(gè)問(wèn)題并進(jìn)行解答。

抗癲癇藥物使用前需與患者或監(jiān)護(hù)人充分討論，達(dá)成一致，開(kāi)始治療的原則如下：

一般情況首次癲癇發(fā)作我們不給抗癲癇藥，半年發(fā)作 2 次才給予抗癲癇藥物；但是有下述情況者，首次發(fā)作后即需開(kāi)始治療：腦功能缺陷；腦電圖明確癇樣放電；不能承受再次發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)；頭顱影像檢查顯示腦結(jié)構(gòu)損害的。

表 1. 癲癇分類及藥物選擇

歸納一下，丙戊酸鈉可以用于所有類型的癲癇，可以稱之為癲癇界的「常青樹(shù)」；左乙拉西坦和托吡酯除了失神發(fā)作不可用，其他癲癇可以應(yīng)用；拉莫三嗪除了不用于肌陣攣發(fā)作可以用于其他類型的癲癇。

有些發(fā)作類型未正常應(yīng)用抗癲癇藥可能增加癲癇發(fā)作，發(fā)作類型和藥物應(yīng)用的禁忌總結(jié)如下：

表 2. 可能加重癇性發(fā)作的藥物

通過(guò)表格，總結(jié)以下 4 點(diǎn)：

1）應(yīng)用卡馬西平的時(shí)需要格外注意，3 大禁忌：失神發(fā)作，肌陣攣發(fā)作，強(qiáng)直-失張力發(fā)作；

2）失神發(fā)作 4 大護(hù)法：丙戊酸鈉、氯硝西泮、拉莫三嗪、乙琥胺，其他藥物不可用；

3）肌陣攣發(fā)作有 4 個(gè)禁用：卡馬西平、氨己烯酸、加巴噴丁、拉莫三嗪；

4）氨基乙酸最好不要用于自動(dòng)癥。

癲癇藥物應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加，以達(dá)到既能有效控制發(fā)作，又沒(méi)有明顯副作用為止。如不能達(dá)此目的，寧可滿足部分控制，也不要出現(xiàn)副作用。可選用進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)的方法來(lái)指導(dǎo)用藥，以減少用藥過(guò)程中的盲目性。

單一藥物治療是抗癲癇藥物治療應(yīng)遵守的基本原則，如治療無(wú)效，可換用另一種藥物，但換藥期間應(yīng)有 5～10 天的過(guò)渡期。

1）下列情況可考慮進(jìn)行合理的多藥治療：

① 有多種發(fā)作類型：如伴有失神發(fā)作的眼肌陣攣性發(fā)作，有多種發(fā)作類型的癲癇綜合征等；

② 針對(duì)患者的特殊情況：如月經(jīng)性癲癇的患者在月經(jīng)前后可加用乙酰唑胺以提高臨床療效；

③ 對(duì)部分單藥治療無(wú)效的患者可考慮聯(lián)合用藥；

④ 已經(jīng)被臨床實(shí)踐證明需要聯(lián)合用藥的癲癇，如 Lennox-Gastaut 綜合征等。

2）聯(lián)合用藥應(yīng)注意：

① 不能將藥理作用相同的藥物合用；② 盡量避開(kāi)有相同副作用藥物的合用；③ 不能將多種藥物聯(lián)合作為廣譜抗癲癇藥使用；④ 合并用藥時(shí)要注意藥物的相互作用。

通過(guò)表格列舉了臨床上經(jīng)常用到的 4 種傳統(tǒng)抗癲癇藥物。

除了卡馬西平，其他三種均有致畸作用，有結(jié)締組織疾病的盡量不要應(yīng)用苯妥英鈉和苯巴比妥，肥胖和認(rèn)知障礙的患者盡量不選擇丙戊酸鈉，新型抗癲癇藥物很大程度上毒副作用明顯減輕。

表 3. 常用 4 種抗癲癇藥物用法及注意事項(xiàng)

除了 25% 的癲癇患者自發(fā)性緩解外，余下患者的 50% 經(jīng)正規(guī)治療后可終生不再發(fā)病，因此多數(shù)患者不需長(zhǎng)期服藥。

一般說(shuō)來(lái)，全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作、強(qiáng)直性發(fā)作， 陣攣性發(fā)作完全控制 4～5 年后，失神發(fā)作停止半年后可考慮停藥。

但停藥前應(yīng)有一個(gè)緩慢減量的過(guò)程，一般情況下這個(gè)時(shí)期一般不應(yīng)少于 1 年。有自動(dòng)癥的患者可能需要長(zhǎng)期服藥。

癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）是指每次驚厥發(fā)作持續(xù) 5 min 以上，或 2 次以上發(fā)作，發(fā)作間期意識(shí)未能完全恢復(fù)正常。分為驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（CSE）和非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（NCSE）。

癲癇持續(xù)狀態(tài)是臨床上經(jīng)常遇見(jiàn)的急危重癥，在臨床用藥上需要特別注意。

1）我們處理癲癇持續(xù)狀態(tài)需要解決幾個(gè)問(wèn)題：

① 首先要保持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；② 其次要終止癲癇發(fā)作；③ 需要尋找病因和誘因，并處理并發(fā)癥。

2）對(duì)于終止發(fā)作需要藥物進(jìn)行干預(yù)：

首選地西泮或勞拉西泮 → 氯硝西泮 → 苯巴比妥或丙戊酸鈉或左乙拉西坦 → 咪達(dá)唑侖或異丙酚 → 氯胺酮 → 低溫或電休克 → 其他藥物治療。

由于患者的特殊狀態(tài)，臨床上除了按照上述順序，一般優(yōu)先選擇針劑進(jìn)行治療。（指導(dǎo)老師：孫彥榮 神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師）