腹瀉

[概念]

腹瀉又稱為泄瀉，在古典醫(yī)籍中名目繁多，分類不一?！秲?nèi)經(jīng)》多以泄瀉癥情和大便性質(zhì)分類而有飧瀉、洞瀉、溏瀉、水瀉、濡瀉等名稱?！峨y經(jīng)》則從臟腑立論，又有胃瀉、大腸瀉，小腸瀉等名。后世諸家或從外感病因辨證分為濕、火、氣、痰、積等腹瀉;或從內(nèi)傷分型，如脾虛腹瀉、腎虛腹瀉、肝脾不和腹瀉、食積腹瀉等。

在《傷寒論》、《金匱要略》二書中，將腹瀉稱為〝利''或''下利''，腹瀉完榖不化者稱''下利清榖''。張仲景對痢疾也稱''下利''，或為了與腹瀉下利區(qū)分，有時稱''下利膿血''、''熱利下重''等等。腹瀉和痢疾不同，正如《類證治裁．泄瀉門》曰:''瀉由水榖不分，病在中焦，痢以血脂傷敗，病在下焦，在中焦者分利脾胃之濕，在下焦者調(diào)理肝腎之傷''。若便帶膿血，里急后重，古稱滯下(痢疾)可參見里急后重條。

[鑒別]

常見證候

濕熱腹瀉:臨床多表現(xiàn)為起病較急，瀉下如注，瀉出黃色水樣便或帶粘液，腥臭，腹內(nèi)腸鳴作痛，肛門灼熱疼痛?；虬橛泻疅?，口干渴而不多飲，胸脘痞悶，小便赤澀，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

寒濕腹瀉:大便清稀，不甚穢臭，腹部疼痛，喜溫喜按，脘腹脹滿，米榖不化，不思飲食，肢體沉重困倦?；虬橛泻疅犷^痛，小便清白，苔白膩，脈濡或緩。

食積腹瀉:癥見腹痛即瀉，瀉下痛減，少頃復(fù)又痛瀉，糞便稠粘或糞水雜下，穢臭難聞，胸脘脹悶，痞塞不舒，噯腐吞酸，腹?jié)M厭食，舌苔垢膩，脈多弦滑。

肝氣犯脾腹瀉:瀉前胃部微脹痛，瀉下挾有未完全消化的食物，瀉后痛不減或有所加重。每遇精神刺激或情緒緊張而誘發(fā)，兩脅脹悶或竄痛，同時有食欲不振、吞酸、噯氣、矢氣等癥。舌質(zhì)淡紅少苔，脈弦。

熱結(jié)旁流腹瀉:常見大便瀉下黃臭稀水或純青稀水，繞臍疼痛，腹部拒按或按之有形，胃脘滿悶，食欲不振，小便短赤，舌苔黃膩，脈沉滑。

脾虛腹瀉:大便時稀溏、時水瀉，每食生冷油膩或較難消化食物則腹瀉加重，甚則完榖不化，或如鴨糞，腹部隱痛，喜熱喜按，食欲不振，食后作脹，面色萎黃，體倦神疲，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細。

腎虛腹瀉:黎明之前，臍周作痛，腸鳴即瀉，瀉后痛減，大便稀薄，多混有不消化食物。腰腹部畏寒，四肢不溫，小便清長，或夜尿增多。舌質(zhì)淡胖，多有齒痕，脈沉細無力。

鑒別分析

濕熱腹瀉與寒濕腹瀉:二者同系濕邪為患，一是濕與熱結(jié)，一是寒與濕合。濕熱犯陽明者居多，寒濕入太陰者常見，所以濕熱瀉多因濕熱互阻胃腸，升降傳導(dǎo)失司，清濁交混而致瀉。其腹瀉特點是:瀉下如注，肛門灼熱，腹內(nèi)鳴響作痛，腹痛即瀉，瀉后仍覺澀滯不爽，糞色黃褐而穢臭。內(nèi)經(jīng)所謂''暴注下迫，皆屬于熱''。又因濕為陰邪，其性粘膩，故見胸脘痞悶，疲困身重，不思飲食。治宜清熱化濕，葛根芩連湯加木通、滑石之居。脾為太陰濕土之臟，性喜溫而惡寒，喜燥而惡濕。脾為寒濕所困，升降消運失其常度，飲食不化并走大腸而作瀉。其腹瀉之狀，腸鳴腹瀉，冀質(zhì)清稀不甚穢臭，因寒邪內(nèi)攻，故腹痛喜熱欲暖，寒濕困脾，致脘腹?jié)M悶，濕從寒化，所以口淡，不渴，舌苔白膩。與濕熱瀉之口渴不多飲，或渴而不欲飲，舌苔黃膩者不同。治療應(yīng)溫中散寒，方選變通理中湯芳香化濁，或予藿香正氣散加味。

食積腹瀉和肝氣犯脾腹瀉:為實證腹瀉。其相同點是:都有腹痛作瀉，但一為宿食積滯，一為土虛木乘作瀉。食積腹瀉多由飲食不節(jié)，恣食油膩生冷，損傷脾胃致運化失常，宿食停滯中焦而作瀉。其辨證要點是:脘腹（月加真）脹作痛，瀉后腹痛緩解，少頃復(fù)又痛瀉，瀉下稀糞，臭如敗卵，混有不消化之殘渣。食積胃腸，滯而不化，故多見脘腹脹滿，噯腐、吞酸、厭食，舌苔垢膩，肝氣犯脾腹瀉的特點是:肝氣橫逆，克伐脾土而致瀉，以氣滯為主，每由情緒緊張，精神刺激而誘發(fā)?！毒霸廊珪篂a》曰:.凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時挾食致傷脾胃，故但有所犯即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也，以肝木克土，脾氣受傷而然。''腹瀉特點:瀉前腸鳴，瀉后痛不減或有所加重，脅肋脹痛或竄痛，同時有食欲不振，口酸，噯氣，矢氣等癥。其治療，食積腹瀉以消食導(dǎo)滯，健脾和胃為主，保和丸加味;肝氣犯脾腹瀉者，以疏肝健脾為法，痛瀉要方化裁。

熱結(jié)旁流腹瀉:熱結(jié)旁流是陽明腑實證的一種表現(xiàn)，熱邪與有形之燥屎內(nèi)結(jié)。臨床多見于兩種情況:一由外感熱病而起，腸內(nèi)有燥屎內(nèi)結(jié)而又下利純稀之臭水;一由少陰病邪從熱化，腑氣壅滯而成，腹脹滿而利純清水。其特點是:多先有閉結(jié)而續(xù)得下利，腹脹腹痛拒按，排便稀水而穢臭，有時帶干結(jié)糞球，澀滯不爽，繞臍疼痛。治以泄熱通腑為主，大承氣湯加味。另有溫病毒火注入大腸者亦下利清水，應(yīng)注意與本證區(qū)別。畬師愚《疫疹一得．疫病篇》云:''毒火注入大腸，有下惡垢者，有利清水者，有傾腸直注者，有完榖不化者‥…‥考其證，身必大熱，氣必粗壯，小溲必短，唇必焦紫，大渴喜冷，腹痛不已，四肢時而厥逆，宜因其勢而清利之''。此屬瘟疫毒火下注大腸，治當清熱解毒，方用清瘟敗毒飲加減。

脾虛腹瀉與腎虛腹瀉:《景岳全書．泄瀉》:''久瀉無火，多因脾腎之虛寒也''脾虛腹瀉和腎虛腹瀉皆為虛寒性腹瀉，一為脾陽虛，一為腎火衰。其不同點在于:脾主運化，升清氣而輸布精微。中陽素虛，或寒濕直中，脾陽運化失司，清陽之氣不升，濁陰不降，津液糟粕并趨大腸而為瀉。《素問．藏氣法時論》:''脾病者‥…‥虛則腹?jié)M、腸鳴、飧泄、食不化''。所以脾虛腹瀉臨床多見瀉下澄澈清冷，完榖不化，儼如鴨糞。脾虛者多寒，故腹痛、喜熱喜按，食生冷則腹瀉加重。腎虛腹瀉是由于腎陽不足，命門火衰，不能蒸化所致，其腹瀉特點是:黎明之前，臍周作痛，腸鳴即瀉，瀉后即安。大便稀薄，多見完谷，并伴有腰膝酸軟，小便清長，夜尿增多等腎陽虛癥狀?！毒霸廊珪篂a》:''今腎中陽氣不足則命門火衰，而陰寒獨盛，故予子丑五更之后，當陽氣未復(fù)，陰氣盛極之時，即令人洞泄不止也''。脾虛腹瀉和腎虛腹瀉，既有區(qū)別又有密切聯(lián)系，脾虛泄瀉日久，每見由脾及腎，致成脾腎陽虛。其治療，脾虛腹瀉以健脾利濕為主，方選參苓白朮散加味，久瀉氣虛下陷，脫肛不收者，補中益氣湯加收斂固澀之品。腎虛腹瀉治當溫腎健脾止瀉，九（氣）丹化裁。更有食畢即腸鳴腹急作瀉者，不食則無事，每食后必瀉(俗稱祿食瀉，又名漏食瀉)，經(jīng)年累月不愈，亦由脾腎交虛，真火不能熟腐水榖，故食下即瀉，治療宜從溫腎健脾入手，四神丸合理中丸化裁。

[文獻別錄]

《醫(yī)宗必讀．泄瀉》:''治法有九:一曰淡滲，使?jié)駨男”愣ァ?。一曰升提，……升柴羌葛之類，鼓舞胃氣，上騰則注下自止。又如地上淖澤，風(fēng)之即干。故風(fēng)藥多燥，旦濕為土病，風(fēng)為木病，木可勝土，風(fēng)亦勝濕，所謂下者舉之是也。一曰清涼，熱淫所至，暴注下迫，苦寒諸劑，用滌燔蒸……。一曰疏利，痰凝氣滯，食積水停，皆令人瀉，隨證祛逐，勿使稽留……。一曰甘緩，瀉利不已，急而下趨，愈趨愈下，泄何由止?甘能緩中，善禁急速……。一曰酸收，瀉下有日，則氣散而不收，無能統(tǒng)攝，注泄何時而已?酸之一味，能助收肅之權(quán)……。一曰燥脾，土德無慚，水邪不濫，故瀉皆成于土濕，濕皆本于脾虛，倉廩得職，水榖善分，虛而不培，濕淫轉(zhuǎn)甚……。一曰溫腎，腎主二便，封藏之本，況雖屬水，真陽寓焉，少火生氣，火為土母，此火一衰，何以運行三焦，熟腐五榖乎?故積虛者必挾寒，脾虛者必補腎，經(jīng)曰:寒者溫之是也。一曰固澀，注泄日久，幽門道滑，雖投溫補，未克湊功，須行澀劑，則變化不愆''。

《張聿青醫(yī)案》:''腎泄又名晨泄，每至黎明，輒暴迫而注者是也。然肝病亦有至晨而泄者，以寅卯屬木，于旺時輒乘土位也。疑似之癥，將何以辨之哉?蓋腎泄是命火衰微而無抑郁之氣，故暴注而不痛，肝病而木旺克土，則木氣抑郁，多痛而不暴，以此為辨，可以了然''。