一、關于痛瀉的成因及瀉后是否痛減

痛瀉是指腹痛即瀉，痛一陣，瀉一陣的癥狀，是泄瀉病的主要臨床表現(xiàn)，也是泄瀉病辨證論治的重要依據(jù)。然歷代醫(yī)家關于痛瀉的成因及瀉后是否痛減的認識并不一致。茲就這個問題談點看法。

痛瀉的成因，向來責之于食積胃腸和肝脾不調兩個方面。

如《張氏醫(yī)通》說“腹痛甚而泄，瀉后痛減者，食積也?！薄渡n天司命》說“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉?！?/span>

《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學》更明確指出：“腹痛作瀉，但一為宿食積滯，一為土虛木乘作瀉。”歷代醫(yī)家及中醫(yī)教材也多從其說。

但從臨床上看，凡泄瀉之病，諸如濕熱泄瀉、寒濕泄瀉，甚至脾腎陽虛泄瀉等，也可出現(xiàn)痛瀉，并非囿于食積胃腸和肝脾不調兩個方面。因為無論寒濕、濕熱之實瀉，還是脾虛、腎虛之虛瀉，均可使腸道積滯，氣機不暢，出現(xiàn)欲便先痛，痛則瀉下這一癥狀。

秦伯未先生在《中醫(yī)臨證備要》中寫道：“腹痛腸鳴，痛一陣，瀉一陣，肛門灼熱，小便赤澀，似痢疾而無里急后重現(xiàn)象，稱為火瀉，用大分清飲?！?/span>

這說明“火瀉”也出現(xiàn)痛瀉，從所選用的方劑大分清飲的功效來看，既無消食導滯之功效，也無疏肝健脾之作用。所以這里所描述的痛瀉，既不是食滯腸胃，也不是肝脾不調。

關于腹痛則瀉，瀉后是否痛減，素有不同見解。

《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學》說：“食積腹瀉和肝氣犯脾腹瀉為實證腹瀉，其相同點是，都有腹痛作瀉?！撤e停滯中焦而作瀉，其辨證要點是，脘腹?脹作痛，瀉后腹痛緩解?！螝夥钙⒏篂a的特點是，瀉前腸鳴，瀉后痛不減或有所加重?！?/span>

高等中醫(yī)院校四版教材《中醫(yī)學基礎》也認為：“腹痛則瀉，瀉后痛減者多為傷食，瀉后痛不減者多是肝郁脾虛。”

而五版、六版教材《中醫(yī)診斷學》則認為，傷食泄瀉和肝脾不調泄瀉的特點，都是瀉后腹痛減輕。印會河在所著《中醫(yī)內科新論》也明確指出“痛一陣，瀉一陣，是瀉后則腹不痛，腹痛則腹必瀉，如此者日有多次，這種現(xiàn)象，常發(fā)生在肝脾不調的情況下?！?/span>

以上幾家對食積痛瀉特點的認識是一致的，即都認為是瀉后腹痛減輕，但對肝脾不調痛瀉特點的認識是相左的，有的認為瀉后腹痛減輕，而有的則認為瀉后腹痛不但不減，反而加重。

據(jù)我們體會，凡痛瀉者，瀉后腹痛都會有不同程度的緩解，不可能有所加重。食積泄瀉如此，肝脾不調的泄瀉也如此，實證之瀉泄如此，即使是脾腎陽虛的五更泄，也同樣是瀉后痛止。

因為泄瀉病之腹痛，均由腸道積滯不暢所致，即所謂“不通則痛”，而排便后則積滯減輕，腸道氣機稍暢，故每于瀉后腹痛減輕，即所謂“通則不痛”。由于導致泄瀉的原因不同，因而痛瀉各具特點。把握各種痛瀉的臨床特點，對于泄瀉病的辨證論治具有重要意義。

傷食泄瀉，脘腹脹滿而痛，瀉下臭如敗卵，瀉之則積滯消減，故瀉后腹痛頓減；

肝郁乘脾的泄瀉每因抑郁惱怒，或情緒緊張之時，發(fā)生腸鳴，腹中攻竄作痛，隨即而瀉，瀉之則氣機稍暢，故瀉后腹痛減輕；

濕熱泄瀉，腹痛突發(fā)，瀉下急迫，肛門灼熱，瀉后則濕熱得減，故瀉后痛緩；

寒濕泄瀉，腹鳴冷痛，瀉下清稀，瀉之則寒濕稍去，故瀉后腹痛暫減；

腎虛之瀉，畏寒肢冷，臍腹作痛，腸鳴即瀉，瀉之則濕濁暫減，故瀉后則安。

另外，泄瀉病的辨證尚須結合病史、發(fā)病誘因及兼癥等全面分析，方能辨治無誤。

二、關于五更泄的形成機理

五更泄見于《壽世保元》，指黎明前作泄。因為每于天未亮以前，必腹瀉一次或多次，其余的時間不瀉，故名五更泄，又名晨泄。

五更泄的形成多與腎陽虛有關。如《張氏醫(yī)通說“五更泄，是腎虛失去閉藏之職也?！?/span>

有的醫(yī)家認為五更泄就是腎泄。如《醫(yī)宗必讀》說“腎泄者，五更泄，久而不愈，是腎虛失閉藏之職也?！薄逗喢髦嗅t(yī)辭典》載“腎泄，……又名五更泄?！?/span>

關于腎虛發(fā)生五更泄的機理，有的認為，肝主疏泄，腎主閉藏，肝氣旺于寅卯時，肝氣萌動而腎虛無力閉藏固攝，就發(fā)生腸鳴、腹痛而瀉。有的認為，五更之時日出陽回，陰霾應即消散，但腎陽虛乃沉寒積冷，不能因天陽而即消除，故此時陰陽相搏而出現(xiàn)腹痛泄瀉。

所以歷代醫(yī)家治療五更泄多以溫補腎陽為法，以四神丸為主方。

五更泄的形成不獨因于腎陽虛，其他如肝郁乘脾、酒積傷食、脾虛濕盛等也可引起五更泄。

《張聿青醫(yī)案》記載“肝病也有至晨而泄者，以寅卯屬木，木氣旺時，輒乘土位也?！?/span>這種泄瀉特點是，瀉前先有腹脹竄痛、腸鳴，時發(fā)時止，每于情志不遂、精神緊張則病情加重，脈象多弦。

由于泄瀉的根源在肝，為肝氣疏泄失常而影響脾的運化以致泄瀉。所以雖是五更泄，但病機不在腎，治療就不能用補腎法。當以疏肝為要，佐以健脾，以痛瀉要方為主方，適當加入柴胡、薤白、茯苓、益智仁等。

清代名醫(yī)羅國綱在《羅氏會約醫(yī)鏡》中就有用疏肝健脾法治愈五更泄的記載有一患者腹瀉余年，春天泄瀉發(fā)作，夏天不治自愈，每天寅卯時作瀉，屢用補脾止瀉藥無效。

他根據(jù)春季和寅卯是肝旺之時，以及肝脈弦，脾脈弱的脈象特點，開了一張平肝健脾的方子，藥用白芍、木瓜、當歸、沙參、肉桂、白術、茯苓、白豆蔻、甘草，劑而愈。

這就說明，五更泄不都是由腎虛所致，腎虛引起的泄瀉可以在白天，也可以在晚上?？梢姡?/span>僅憑瀉在何時而作為泄瀉病的辨證依據(jù)是不夠的。臨證應四診并用，既要參考泄瀉的時間，更要結合泄瀉的特點及兼癥，作全面的分析，以確定其證。

而用補腎陽一種治法，四神丸一個方子統(tǒng)治五更泄是不夠的。

三、關于淡滲法的臨床運用

淡滲法是治療泄瀉常用而有效的一種治法。

明代醫(yī)家李士材在《醫(yī)宗必讀》中提出治瀉九法，“淡滲”列為首法?！暗軡B濕”，淡滲，就是用甘淡的藥物利水滲濕，使水濕從小便排泄而治療腹瀉的一種治法。淡滲法所治的泄瀉，其病位主要在小腸，其病機關鍵是濕盛。

由于小腸泌別失職，水液不能滲入膀朧而偏滲于大腸，水反為濕，而成泄瀉。正如《內經》所說“濕勝則濡瀉?！薄峨y經》也說：“濕多成五泄。”故從某種意義上講，治濕就是治瀉，而“治濕不利小便，非其治也”，蓋利小便能實大便故也。

具有利小便而實大便作用的藥物有茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁、車前子、滑石等。我們體會，其中效果最好的是車前子和茯苓兩味。車前子甘寒，滲濕利尿，分別清濁，為利小便而實大便最理想的藥物，應作為首選。

利小便的方劑如八正散、分清五淋丸等都用車前子?！洞拧分杏涊d治療水瀉非常有效的一張方子叫分水神丹，就是由車前子和白術兩味藥組成。醫(yī)書中還有用車前子一味治療泄瀉而顯效的記載。

茯苓甘淡，既能滲濕又能健脾，利水而不傷氣?！端幤坊x》記載“茯苓為利水除濕要藥。”《世補齋醫(yī)書》說“茯苓可以行水……又可以行濕?！彼?/span>茯苓可以用于治療各種泄瀉。

受前人的啟發(fā)，我們在臨床上常以車前子15~30g，茯苓30g為主藥，隨癥加味，治療濕盛為主引起的各種腹瀉，療效滿意，尤其是急性水瀉，常常是藥到瀉止。

曾治一男性患者劉某，暴注下泄兩天，每日大便七、八次，服用慶大霉素、黃連素、吡哌酸等藥物無效。根據(jù)患者便稀黃臭，肛門灼熱，舌苔微黃而膩，認為系由濕熱蘊結大腸，濕重于熱所成。予以清熱滲濕法，引邪從溲而去。

處方：車前子30g，茯苓30g，黃連10g，葛根15g，水煎服。1劑瀉緩，2劑瀉止。

應注意的是，淡滲法是通過滲水利尿，使水走前陰而達到止瀉的。如果過度使用淡滲藥物可以傷陰，也可以耗氣，所以服藥期間要密切觀察病情的變化，瀉緩可減量，瀉止不可再用。