類似于指南針為步行者指明最安全的路徑那樣，醫(yī)學(xué)專業(yè)指南旨在指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行最佳的臨床實(shí)踐。

新的成人高血壓指南包含預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和管理等四方面內(nèi)容。該指南是由美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)通過(guò)擴(kuò)展全國(guó)委員會(huì)的第七報(bào)告(JNC7)和專家小組報(bào)告共同指導(dǎo)編寫的，包含更新的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)信息，強(qiáng)調(diào)了在2003年版和2013年版指南報(bào)告中未強(qiáng)調(diào)的部分內(nèi)容。

自2013年以來(lái)，兩項(xiàng)研究比較了包含自我測(cè)量血壓（SMBP）家庭保健的方法。ACC/AHA實(shí)踐指南工作組意識(shí)到有必要成立一個(gè)獨(dú)立委員會(huì)，對(duì)SMBP進(jìn)行審查，以便在使用SMBP評(píng)估和管理高血壓時(shí)給出合理建議。

專家委員會(huì)對(duì)SMBP檢測(cè)效果是否優(yōu)于醫(yī)生診所的檢查結(jié)果進(jìn)行了Meta分析，評(píng)估在檢測(cè)控制目標(biāo)血壓或阻止臨床不良結(jié)局方面兩者的表現(xiàn)。

新指南發(fā)布后引起了激烈討論和廣泛爭(zhēng)議。雖然思想各異，但矛頭一致指向如何正確測(cè)量血壓，并鼓勵(lì)人們?cè)诩抑羞M(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)和服用藥物降低血壓。

在測(cè)量血壓過(guò)程中，血壓計(jì)袖帶沒(méi)有放置在正確位置上；或袖帶大小不合適；亦或在進(jìn)行三次血壓測(cè)量時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)也可能導(dǎo)致測(cè)量誤差，得到不準(zhǔn)確血壓值。

此外，該指南強(qiáng)調(diào)，指導(dǎo)病人在家中正確測(cè)量血壓是至關(guān)重要的，等同每年對(duì)血壓計(jì)進(jìn)行校驗(yàn)同等重要。

那些首次聯(lián)合用藥治療輕度高血壓（僅出現(xiàn)收縮壓高于目標(biāo)收縮壓上限20mmHg或10mmHg）的患者，尤其需要掌握正確測(cè)量血壓的方法。目前，腎素-血管緊張素受體阻滯劑與利尿劑或鈣拮抗劑聯(lián)合降壓是治療首選。

與以往指南不同，2017年版指南更強(qiáng)調(diào)個(gè)性化心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，同時(shí)，建議血壓在140/90 mmHg或血壓處于更高水平，且伴有10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)10%的患者需進(jìn)行積極地降壓治療。

收縮壓在130-139 mmHg，舒張壓在80-89 mmHg的患者可以不需要藥物治療。通過(guò)改善生活方式來(lái)控制血壓。除非他們家人的10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)10%，此種情況下，建議使用單一抗高血壓藥，同時(shí)改變生活方式。

最大爭(zhēng)議是高血壓分類，尤其是將高血壓范圍從140/90 mmHg改為130/80 mmHg，降低了高血壓的診斷閾值，結(jié)果是極大地增加被確診為高血壓的人數(shù)。

該指南重新定義高血壓分類如下：

• 正常血壓：血壓<120>

• 血壓升高：收縮壓120~129mmHg與舒張壓<>

• 高血壓1期：收縮壓130 - 13mmHg或舒張壓80~89舒張壓

• 高血壓2期：140/90毫米汞柱或更高（老年人高血壓的定義）。

現(xiàn)在所謂高血壓1期，此前被稱為“高血壓前期”，這一術(shù)語(yǔ)旨在警示病人引起重視，同時(shí)提示醫(yī)生為患者提供生活方式宣教，幫助其延緩高血壓的發(fā)展進(jìn)程。

提出“高血壓前期”的初衷是為了減少治療惰性，而實(shí)際上卻適得其反。臨床上很少對(duì)“高血壓前期”患者進(jìn)行治療。

新指南對(duì)血壓水平進(jìn)行重新分類，將“高血壓前期”歸為高血壓1期。根據(jù)重新分類標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)成年人中約有46%被診斷為高血壓。依照此前分類標(biāo)準(zhǔn)，該患者的比例為32%。

重新定義高血壓1期，結(jié)合動(dòng)脈粥樣硬化和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，有助于早期干預(yù)，最終降低心血管系統(tǒng)不良事件的發(fā)生。

值得一提：改變生活方式仍是高血壓1期患者和10年心血管風(fēng)險(xiǎn)<>

雖然高血壓診斷閾值標(biāo)準(zhǔn)降低有助于高危人群針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素做積極調(diào)整，也有人擔(dān)心，重新定義高血壓使得人們更加依賴藥物治療，而不考慮患者實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)水平。

該指南強(qiáng)調(diào)針對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)人群，首選是改變生活方式的非藥物治療方式，建議每天攝入鈉鹽低于1500mg——這是許多人難以達(dá)到的目標(biāo)。該結(jié)論是基于短期臨床研究得出的，短期控制飲食是可行的，但收集的結(jié)果數(shù)據(jù)偏少。

雖然高血壓患者需要減少鈉鹽攝入，但每天攝入2300~2400毫克的就足以達(dá)到效果，進(jìn)一步減少鈉鹽攝入對(duì)控制血壓影響的作用也不大。

另一個(gè)值得關(guān)注的地方是10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)為10%是一個(gè)分水嶺，>10%或<><130 0=""><><140>

高?；颊弑欢x為擁有10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)15%或更高的Framingham風(fēng)險(xiǎn)得分。

建立在臨床循證基礎(chǔ)上的指南是基于臨床試驗(yàn)所描述的風(fēng)險(xiǎn)水平而編寫。相比之下，若選擇收縮壓高于SPRINT 10 mmHg到15mmHg作為目標(biāo)血壓，更應(yīng)選擇130/80 mmHg作為目標(biāo)血壓而不是120/80 mmHg。

該指南作者也認(rèn)為，以絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的計(jì)算作為藥物治療指南，效果是好壞參半。普遍推薦的目標(biāo)血壓能夠使治療決策簡(jiǎn)化，但 “一刀切”的目標(biāo)血壓也存在一些具體問(wèn)題。

雖然新的指導(dǎo)方針降低了65歲以上人群的目標(biāo)血壓，但它建議30歲和80歲的人應(yīng)該有相同的目標(biāo)血壓。

對(duì)于許多人來(lái)說(shuō)，基本上是不可能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，特別是那些血管順應(yīng)性較差 (即脈壓差超過(guò)80至90 mmHg)，當(dāng)收縮壓接近140 mmHg時(shí)，通常會(huì)感覺(jué)頭暈和較差的心理狀態(tài)。

此外，新的指南沒(méi)有關(guān)注單純收縮期高血壓的情況。這是許多70歲以上人群的主要問(wèn)題。同時(shí)，它只關(guān)注小于130 mmHg的目標(biāo)收縮壓， 而忽略舒張壓及其管理。

對(duì)于降低舒張壓的指導(dǎo), 尤其是糖尿病患者，僅簡(jiǎn)單推薦使用臨床判斷進(jìn)行治療。然而，從多項(xiàng)研究數(shù)據(jù)表明，糖尿病患者和那些有病史記載的冠心病患者，當(dāng)舒張壓低于60 mmHg，可能伴有較高的缺血性心臟病和漸進(jìn)性腎病風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于藥物治療建議的主要改變是：在原發(fā)性高血壓患者一線治療中，剔除了β-受體阻滯劑，并且沒(méi)有給出聯(lián)合用藥條件。

雖然使用β-受體阻滯劑在高血壓臨床試驗(yàn)中沒(méi)有增加死亡率，但是選擇阿特洛爾治療每天需要兩次給藥，而臨床試驗(yàn)中每天只使用一次的劑量。一些（一般較年輕的）患者，使用β-受體阻滯劑相比其他患者，更容易出現(xiàn)心率增快和明顯血壓反應(yīng)。

針對(duì)高血壓的個(gè)性化治療方法可以幫助確定一線治療最佳方案。例如，伴有水腫的患者最好選擇長(zhǎng)效的噻唑類利尿劑進(jìn)行治療；患有肥胖癥或代謝綜合征或糖尿病的患者，優(yōu)先選擇腎素-血管緊張素受體阻滯劑或鈣拮抗劑進(jìn)行治療；而那些腎上腺素水平增高，心肌細(xì)胞鈣離子減少的患者，可選擇地爾硫卓或β受體阻滯劑進(jìn)行治療。

雖然詳細(xì)討論針對(duì)個(gè)別案例的治療可能超出了一般指南的范圍，但可以考慮結(jié)合患者的一般情況，推薦更有效的降壓方案。

盡管新指南是在JNC7基礎(chǔ)上擴(kuò)展了一些有用的內(nèi)容，但它將高血壓的閾值轉(zhuǎn)換為130/80mmHg依然存在很多問(wèn)題。

血壓在130 -139/80 - 89mmHg伴有較高心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的人群可能受益于早期干預(yù)，但從人群健康的角度看，這只是一個(gè)粗略的預(yù)期效果，可能會(huì)加重現(xiàn)有初級(jí)保健醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)。

經(jīng)常測(cè)量血壓是至關(guān)重要的，但耗時(shí)較長(zhǎng)。另外，有些無(wú)法預(yù)料的結(jié)果，例如：許多人現(xiàn)在被貼上了高血壓患者的標(biāo)簽，接受藥物治療，由于絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)很低，藥物治療并不會(huì)使他們受益，并且會(huì)因?yàn)樗幬镏委煻黾悠渌涣挤磻?yīng)。

最后，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是啟動(dòng)藥物治療的一個(gè)重要決定因素。正如SPRINT所指出的那樣，在高?；颊咧杏欣碛煽紤]更積極的治療目標(biāo)。

盡管把血壓治療目標(biāo)確定為低于130/80mmHg，對(duì)高?；颊咭饬x重大，但對(duì)非高危人群來(lái)說(shuō)，繼續(xù)將高血壓定義為140/90mmHg或更高一點(diǎn)似乎更合情合理。