王振亮¹    王現(xiàn)菊²

(1河南中醫(yī)學院仲景醫(yī)藥研究所 2 西安中醫(yī)多學科研究所)

摘要 目的：觀察加味附子湯治療類風濕性關節(jié)炎（Rheumatoid arthritis RA）的臨床療效。方法：將65例RA患者隨機分為2組。治療組35例，采用加味附子湯（由炮附子、茯苓、白術、黨參、白芍、青風藤、雷公藤、白芥子、生地等組成）口服；對照組30例，服用MTX。兩組若關節(jié)疼痛不能耐受者短暫服用雙氯芬酸鈉，關節(jié)疼痛能耐受即停服。3個月為1療程。結(jié)果：治療組和對照組總有效率分別為94.29%和73.33％；兩組總有效率比較有顯著差異（p<0.05）。兩組治療后的癥狀、體征及實驗室檢查比較，除CRP、患者和醫(yī)生評價外，均有顯著性差異（p﹤0.05）。結(jié)論：加味附子湯對RA有明顯的療效。河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院老年病科王振亮

關鍵詞：類風濕性關節(jié)炎；加味附子湯；臨床觀察

類風濕性關節(jié)炎（Rheumatoid arthritis RA）是臨床上的常見病，迄今病因和發(fā)病機制不明，而且疾病纏綿難愈。自2009年8月-2010年6月，我們用加味附子湯配合MTX治療RA取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1.       臨床資料　

1.1一般資料　全部患者共65例，均為門診和住院患者，隨機分為兩組，治療組35例，其中男性6例，女性29例；發(fā)病年齡23-65歲，平均31.5±9.8歲；病程3個月-29年，平均10.6±3.5年。對照組30例，其中男性4例，女性26例;發(fā)病年齡21-67歲，平均32.1±10.3歲；病程5個月-31年，平均9.9±2.9年。兩組資料經(jīng)統(tǒng)計學處理，無顯著性差異（p>0.05）。

1.2病例選擇　全部病例診斷符合美國風濕病協(xié)會1987對RA的分類標準,且處于疾病活動期，關節(jié)功能分級和X線分期參照文獻進行^〔1〕。

1.3排除標準（1）有嚴重的心、肝、腎、胃腸病變等其他疾病者；（2）2個月內(nèi)曾使用皮質(zhì)激素、雷公藤多苷或甲氨蝶呤等慢作用藥者；（3）有藥物過敏或?qū)龠^敏體質(zhì)者；（4）妊娠及哺乳期女性患者；（5）未按規(guī)定用藥者。

2.治療方法　治療組使用加味附子湯（由炮附子、茯苓、白術、黨參、白芍、青風藤、雷公藤、白芥子、生地等組成），每日1劑，分兩次早晚煎服。對照組服用MTX（上海醫(yī)藥集團有限公司信誼制藥總廠生產(chǎn)）10mg,每周1次，口服。

　　兩組若關節(jié)疼痛不能耐受者短暫服用雙氯芬酸鈉，關節(jié)疼痛能耐受即停服。3個月為1療程。

3.觀察指標和檢測方法　

3.1觀測指標　治療前后分別記錄患者晨僵、關節(jié)壓痛數(shù)、關節(jié)腫脹數(shù)、病人和醫(yī)生評價、休息痛、血沉（ESR）、C反應蛋白(CRP)、類風濕因子(RF)等。

3.2觀測方法　病人和醫(yī)生評價用目視標尺（visual analog scale,VAS）10分法計算。每項指標改善程度按公式：（治療前－治療后）/治療前值×100％計算；ESR、CRP的變化按公式：（治療前－治療后）/（治療前值－正常值）×100％計算；將每項百分數(shù)相加后求取均值取得每位患者的總體有效率。

4.療效標準　顯效：臨床癥狀、體征及實驗室指標改善率≥75％；進步：臨床癥狀、體征及實驗室指標改善率≥50％；有效：臨床癥狀、體征及實驗室指標改善率≥30％；無效：臨床癥狀、體征及實驗室指標改善<30％。

5.統(tǒng)計學處理　臨床總療效比較采用X²分析，組間及治療前后比較用t檢驗，所有數(shù)據(jù)輸入微機采用SPSS（11.0）統(tǒng)計學軟件進行分析。

6.治療結(jié)果　

6.1療效比較　治療組顯效18例(51.43%)，進步13例(37.14%)，有效2例(5.71%)，無效2例(5.71%)，總有效率94.29%。對照組顯效5例（16.67％），進步11例（36.67％），有效6例（20％），無效8例（26.67％），總有效率為73.33％；兩組總有效率比較有顯著差異（p<0.05）（見表1）。

表1　治療前后兩組療效比較

　組別　　 例數(shù)　　　顯效　　　　進步　　　　有效　　      無效　　　　總有效率

治療組　 35　 18（51.43％）13（37.14％） 2（5.71％）  2（5.71％）　　94.29％

對照組　 30　　 5（16.67％）　11（36.67％）　6（20％）　8（26.67％）　73.33％

　注：兩組療效比較p<0.05。

6.2兩組治療前后各項指標比較  各項指標均有顯著性或極顯著性差異（p﹤0.05或p﹤0.01）；其中癥狀、體征及實驗室檢查除CRP、患者和醫(yī)生評價外，均有顯著性差異（p﹤0.05）。（見表2）。

表2　兩組治療前后各項指標檢測結(jié)果比較

項目　              治療組　　　                   　對照組

              治療前　　　　　　　治療后　　　　　治療前　　　　　  治療后  

晨僵　　　　152.3±84.8　　　31.1±27.9*▲　　　149.1±80.7　　　 63.5±48.2*

　握力　　　　57±23　　　　　 85±24.5*▲　　　　43.9±26.8 　　　 60.1±24.9*

　關節(jié)壓痛數(shù)　9.55±2.91　　　 3±2.5*▲　　　　　8.99±2.82　　　　5.49±2.63*

　關節(jié)腫脹數(shù)　7.9±2.3　　　　 3.5±2.7*▲　　　　 7.90±2.15　　　　5.3±4.5*

　患者評價　　8.5±1.12　　　　3.2±0.82*　　　　 8.5±0.91　　　　 4.3±0.86*

　醫(yī)生評價　　7.99±1.1　　　　4.05±0.81*　　　　8.12±1.19　　　　5.1±1.21*

　ESR　　　　61.8±23.5 　　　20.5±16.0**▲　　　58.5±16.1　　 　38.9±15.9*

  RF　　　　 123.5±19.8　　　70.2±10.1*▲　　　 120.1±23.5　　　 89.9±26*

  CRP　　　　31.8±21.31　　　18.86±10.5*　　　 34.6±11.9　　　 18.51±12.1*

  休息痛　　　6.5±0.67　　　　2.3±0.2*▲　　　　 5.98±0.81　　　 3.6±0.31*

注：本組治療前后比較， * p＜0.05，** p＜0.01。與對照組比較,▲p＜0.05。

6.4不良反應　治療組有5例（14.29％）毒副反應（3例為胃腸道反應，1例脫發(fā),1例咽痛）；對照組10例（33.33％）（6例胃腸道反應，1例白細胞減少，2例肝功能輕度異常，1例為脫發(fā)）；所有不良反應病例經(jīng)對癥處理后繼續(xù)用藥。不良反應發(fā)生率兩組比較有顯著性差異（p﹤0.05）。

7.討　論

RA病情復雜，病程較長，久羈難愈，治療是一個長期的過程，而西藥由于較大的毒副作用或價格昂貴，患者往往難于堅持治療。近年來，中醫(yī)藥在治療RA方面顯現(xiàn)出較大的優(yōu)勢。附子湯來自張仲景的《傷寒論·辨少陰病脈證并治篇》，論曰“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之”。本方主要用于治療陽虛寒濕的身體疼痛。筆者在臨床發(fā)現(xiàn)， RA多屬于中醫(yī)學陽虛寒濕凝滯，痰瘀痹阻絡脈之證。故以溫陽散寒，除濕止痛，祛瘀化痰為法，并選用仲景附子湯為基本方，加用青風藤、雷公藤、生地、白芥子等藥物。方中炮附子溫經(jīng)驅(qū)寒止痛，黨參益氣扶正，茯苓、白術健脾以除寒濕，白芍活營血而通血痹，既可助附子以止痛，又可防其溫燥之性；青風藤祛風濕而利小便，善治風濕痹痛^[2]；雷公藤祛風通絡，消腫止痛；生地活血以祛久病之瘀滯，白芥子化痰以除長期之痰凝。諸藥配伍，俾寒去濕除，瘀消痰化，正氣恢復，疾病自可向愈。現(xiàn)代藥理研究也發(fā)現(xiàn)，附子含有6種生物堿，對甲醛性和蛋清性踝關節(jié)腫有明顯的消炎作用^[3]；雷公藤所含的多苷可以抑制環(huán)氧化酶（COX）－2和核轉(zhuǎn)錄因子（NF）－kB的表達以及炎性因子TNF－a、PGE₂浸潤,從而發(fā)揮對佐劑性關節(jié)炎大鼠關節(jié)的保護作用；雷公藤能明顯抑制被IL-1誘導的軟骨細胞產(chǎn)生一氧化氮(NO),這種抑制作用是雷公藤治療RA的作用機制之一^[4]；青風藤所含青藤堿可以誘導RA患者滑膜細胞的凋亡^[5]；白芍主要成分白芍總苷對RA有很好的療效^[6]。這些都是加味附子湯發(fā)揮作用的現(xiàn)代藥理機制。

本臨床觀察發(fā)現(xiàn)，加味附子湯在改善臨床癥狀和實驗室指標方面明顯優(yōu)于MTX，毒副作用也較MTX少。顯現(xiàn)出治療RA的明顯優(yōu)勢，提示本方在臨床上的可靠療效，值得進一步研究。

參考資料

[1]Arnett FC,Edworthy SM,Bloch DA,et al.The American Rheumatism Association 1987 ewvised criteria for classification of rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum,1988,31(3):315-324.

[2]江蘇新醫(yī)學院.中藥大辭典[M].上海：上海科學技術出版社，1986:1234.

[3]江蘇新醫(yī)學院.中藥大辭典[M].上海：上海科學技術出版社，1986:228.

[4]肖誠,何穎輝,黃芳華,等.雷公藤多甙對佐劑性關節(jié)炎大鼠自由基和炎癥因子的影響[J].北京中醫(yī)藥大學學報,2006,12(6):134-137.

[6]楚華，李學良，褚春梅.白芍總苷治療類風濕性關節(jié)炎療效觀察[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2009，23（6）：58-61.