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腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）是人體內(nèi)調(diào)節(jié)血壓的重要內(nèi)分泌系統(tǒng)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）這兩種藥物都是通過作用于RAAS而發(fā)揮著血壓調(diào)節(jié)作用。 如果高血壓患者有下述情況，應(yīng)首選ACEI或者ARB： ?心室肥厚、心臟擴(kuò)大、心功能減退等心臟問題； ?不嚴(yán)重的腎功能異常導(dǎo)致的尿蛋白陽性； ?糖尿病。 ACEI和ARB藥物作用機(jī)制不同  ACEI藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。抑制相對無活性的血管緊張素Ⅰ向活性血管緊張素Ⅱ的轉(zhuǎn)化，同時組織緩激肽降解，但無法抑制通過旁路生成的血管緊張素Ⅱ； ARB藥物：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。與AT1受體競爭性結(jié)合，直接阻斷血管緊張素Ⅱ與AT1受體結(jié)合。 ACEI和ARB藥物效能比較 根據(jù)ACEI藥物是前體藥還是活性藥的狀況，可分為三類： 1. 前體藥物在體內(nèi)肝臟和消化道黏膜水解成活性代謝產(chǎn)物發(fā)揮作用。一般來說，服用前體藥物可改善吸收，并常常導(dǎo)致延遲起效和較長的作用時間。 2. 非前體藥物，直接具有活性，通過肝臟代謝，如：卡托普利。 3. 非前體藥物，直接具有活性，不通過肝臟代謝，如：賴諾普利。  ACEI藥物效能比較：貝那普利=雷米普利拉（雷米普利體內(nèi)的活性代謝物）>賴諾普利>依那普利拉（依那普利體內(nèi)的活性代謝物）>福辛普利拉（福辛普利體內(nèi)的活性代謝物）>卡托普利。ACEI藥物不僅對高腎素型高血壓病人有效，而且對許多血漿腎素活性正常的原發(fā)性高血壓病人也有效。  ARB類藥物口服生物利用度一般較低【<5%，除厄貝沙坦（70%）】，但蛋白結(jié)合率高（>90%）。 ARB與AT1受體的親和力大?。?/strong>厄貝沙坦>替米沙坦=纈沙坦=EXP-3174（氯沙坦體內(nèi)的活性代謝產(chǎn)物）>氯沙坦。 ACEI和ARB藥物使用原則 ACEI各品種均應(yīng)從低劑量開始，然后逐漸加量至起效，老年人尤應(yīng)如此，以避免血壓過度降低；若非血壓極高需迅速降壓，一般宜首選長效ACEI（如培哚普利、依那普利、貝那普利等）治療。臨床為了有效降壓，常需與其他降壓藥物配伍應(yīng)用，一般3種或更多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用以便有效控制血壓。聯(lián)合用藥常首選低劑量利尿劑，若降壓效果不滿意，可再加用CCB、β受體阻斷劑或α及β受體阻斷劑（心率緩慢者不宜），以及其他類別的降壓藥。 ARB藥物應(yīng)從低劑量開始，常規(guī)劑量為一日1~2片（如替米沙坦40～80mg，氯沙坦50～100mg，纈沙坦80～160mg，厄貝沙坦150～300mg等），由于首過效應(yīng)明顯，易飯前服用；ARB降低蛋白尿的有效劑量遠(yuǎn)大于其降壓劑量，用于降低尿蛋白治療時需嚴(yán)格監(jiān)測基礎(chǔ)血壓，避免血壓過低；對于經(jīng)2周治療血壓仍未達(dá)標(biāo)患者可增加ARB劑量或聯(lián)用低劑量CCB或利尿劑；使用ARB后血肌酐上升超過30%者應(yīng)減量，超過50%者應(yīng)停藥。 ACEI和ARB藥物不良反應(yīng) ACEI最常見和困擾患者的不良反應(yīng)為刺激性咳嗽，其發(fā)生率在中國高達(dá)46%，往往嚴(yán)重造成患者生活質(zhì)量的降低，甚至因不能耐受而被迫停藥。由于ARB比ACEI的作用更為專一，不影響緩激肽系統(tǒng)，因此它沒有此不良反應(yīng)，因此在臨床上ARB往往成為ACEI不能耐受后的替代者（當(dāng)用ACEI出現(xiàn)無法耐受的干咳時應(yīng)及時換服ARB）。ACEI的副作用除了上述的干咳以外，可能還會引起血肌酐升高、血鉀的升高、肝功能的減退、血管神經(jīng)行性的水腫以及對胎兒發(fā)育產(chǎn)生影響。 所以有些人是不能服用ACEI類藥物： ?未用藥之前已經(jīng)存在血肌酐升高的腎臟疾病患者； ?高血鉀患者在未將血鉀控制在安全水平； ?肝功能較差人群，需要慎用； ?孕婦禁用。 ARB除很少引起干咳外，其它的副作用與ACEI類似，但ARB有引起粒細(xì)胞減少和橫紋肌溶解風(fēng)險。 附錄 ACEI和ARB部分藥物介紹 卡托普利口服迅速吸收，生物利用度約75%；一小時內(nèi)達(dá)到血漿峰值濃度，半衰期約2小時；大部分藥物經(jīng)尿消除，40%~50%的藥物以原型排泄；食物可使卡托普利的口服利用度減少25%~30%，應(yīng)在飯前1小時左右用藥。 依那普利是一個前提藥物，本身活性不高，必須經(jīng)肝臟的酯酶水解才能產(chǎn)生活性型的依那普利拉；口服吸收迅速，生物利用度約60%；不受食物影響；依那普利1小時達(dá)血漿峰值濃度，依那普利拉需要3~4小時才能達(dá)到血漿峰值；依那普利半衰期為1.3小時，依那普利拉血漿半衰期為11小時；幾乎所有藥物以依那普利或依那普利拉的形式從腎臟排泄。 福辛普利是一個前體藥物，必須經(jīng)肝臟的酯酶從酯鍵部位裂解后形成福辛普利拉才具有活性；口服吸收緩慢且不完全，生物利用度約36%；食物影響吸收率但不影響吸收程度；福辛普利拉達(dá)到血漿峰值時間約3小時，福辛普利拉有效血漿半衰期約為11.5小時；通過尿和膽汁排泄，腎功能障礙不會明顯改變其清除率。 纈沙坦口服后2~4小時達(dá)血漿峰值濃度，血漿半衰期約9小時，食物明顯降低吸收。 大約14%的氯沙坦口服后轉(zhuǎn)變?yōu)榇朎XP-3174的代謝產(chǎn)物，后者比氯沙坦拮抗AT1受體的能力更強(qiáng)，口服后氯沙坦和EXP-3174分別在1小時和3小時達(dá)血漿峰值濃度，血漿半衰期分別2.5小時和6-9小時。 厄貝沙坦口服后1-2小時達(dá)血漿峰值濃度，血漿半衰期5-9小時。 替米沙坦口服后0.5-1小時達(dá)血漿峰值濃度，血漿半衰期24小時。 奧美沙坦，口服后1-2小時達(dá)血漿峰值濃度，血漿半衰期13小時，大部分以原型從糞便排泄（50%-60%），部分以原型從尿中排泄（35%-50%）。 參考文獻(xiàn)： 1. 張力輝. 從最新指南看糖尿病腎病的降壓治療. 中國臨床醫(yī)師雜志. 2015. 2. 韓榮旗，等. 腎性高血壓降壓藥物的合理選用. 綜述評論.2013. 3. 中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會. ARB類藥物在腎臟疾病中應(yīng)用的專家共識. 2012. 4. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應(yīng)用的專家共識. 中華腎臟病學(xué)雜志. 2006. 說明 本文來源：嘉音 |
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