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高血壓用藥,只知道適應(yīng)證、禁忌證就夠了嗎?

 朱覺超 2016-02-22

高血壓用藥,不止需要知道適應(yīng)證和禁忌證還需要注意各類藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。


作者:哈爾濱市第一醫(yī)院心內(nèi)科 周大亮

來源:醫(yī)學(xué)界心血管頻道


今天突然接到一個(gè)正在調(diào)整血壓階段的高血壓患者電話,告訴我今天他的血壓突然100/50mmHg了,自覺頭暈惡心、出汗。該患是1周前通過熟人到我這里就診的患者,平素服用絡(luò)活喜降血壓,但是血壓最近階段(特別是過年前)一直持續(xù)很高,高壓一般都在180-190mmHg。根據(jù)患者的特點(diǎn)我給患者處方絡(luò)活喜加上百普樂(培托普利納催離)藥物,并告知患者每日固定去測量4次血壓,并記錄下來。1周后帶著血壓的數(shù)值再來復(fù)診,期間如有血壓劇烈波動(dòng)、不適,隨時(shí)給我打電話。并囑咐患者降血壓不能著急,我們常規(guī)4-8周左右把你的血壓控制在目標(biāo)水平,不能降的過快,降得過快由于你各個(gè)器官已經(jīng)適應(yīng)高灌注狀態(tài),容易引起腦卒中等急性缺血表現(xiàn),需要逐漸適應(yīng)著把血壓降下來。


這個(gè)患者昨日到醫(yī)院就診,找了另一個(gè)醫(yī)生,那位醫(yī)生看了一下他的血壓數(shù)值,高壓普遍在155-140mmHg,認(rèn)為還高,所以“果斷”讓患者加服珍菊降壓片。所以今日出現(xiàn)了上述結(jié)果。


說到這大家可能也明白了,患者癥狀是由于血壓降得過猛而出現(xiàn)了組織灌注不足,交感神經(jīng)興奮所致,為了安全,我讓患者住院觀察了。


通過這個(gè)實(shí)例,使我有了一些思考,很多心血管臨床醫(yī)生,特別是低年資醫(yī)生,雖然知道治療藥物的適應(yīng)證、禁忌證,但并不能熟知藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),而藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)的掌握實(shí)際上非常必要,比如說我們給患者吃了一種降壓藥物,患者會經(jīng)常問大夫血壓降得怎么這么慢啊,需不需要在加點(diǎn)藥啊,這就需要你熟知你應(yīng)用藥物的起效時(shí)間,發(fā)揮最大作用時(shí)間。另外像這個(gè)患者我們更應(yīng)該知道他多吃的降壓藥物什么時(shí)候能夠代謝掉,以利于我們進(jìn)一步治療。基于此,我總結(jié)了一些心血管科常用降壓藥物藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),以便于我和戰(zhàn)友們共同學(xué)習(xí)。由于時(shí)間及水平限制,只是簡單查找資料編輯了一下,可能會有錯(cuò)誤或不全,大家共同完善,達(dá)到共同進(jìn)步目的。


1、鈣離子阻滯劑:


氨氯地平(絡(luò)活喜)


給予口服氨氯地平治療劑量后,6~12小時(shí)血藥濃度達(dá)至高峰,絕對生物利用度約為64~90%,終末消除半衰期約為35~50小時(shí)。連續(xù)每日給藥7~8天后,氨氯地平的血藥濃度達(dá)至穩(wěn)態(tài)。老年患者以及肝功能衰退患者,氨氯地平的藥物清除率減慢。


硝苯地平


由于首過效應(yīng),即釋型硝苯地平膠囊口服給藥后的生物利用度為45-56%。緩釋片血濃峰時(shí)在1.6~4小時(shí)之間,血藥濃度~時(shí)間曲線平緩長久,每服用一次能維持最低有效血藥濃度(10ng/m1)以上時(shí)間達(dá)12小時(shí),24小時(shí)后90%的藥物消除。穩(wěn)態(tài)時(shí)硝苯地平控釋片的生物利用度相當(dāng)于硝苯地平膠囊的68-86%。硝苯地平控釋片給藥后血漿藥物濃度按控制速率升高,首次給藥后6-12小時(shí)達(dá)到高值穩(wěn)定水平。多劑量給藥后相對恒定的血藥濃度得到維持,給藥期間24小時(shí)內(nèi)血藥濃度的峰谷波動(dòng)很小(0.9-1.2)。


非洛地平緩釋片(波依定)


口服吸收完全并經(jīng)歷廣泛首過代謝,生物利用度約為20%。血藥濃度達(dá)峰時(shí)間出現(xiàn)在服藥后2.5-5小時(shí)。本品在年輕、健康受試者體內(nèi)的全身血漿清除率約為1.2L/小時(shí)(正常人的血量約占體重的7%-8%。60kg的人血量為4.2-4.8L).本品的血藥濃度隨年齡增加,老年高血壓患者(平均年齡74歲)的平均清除率僅為年輕人(平均年齡26歲)的45%。


2、ACEI類


依那普利


本品吸收后在肝內(nèi)水解所生成的二羧酸依那普利拉抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的作用比本品強(qiáng),但口服依那普利拉吸收極差??诜酒泛蠹s1小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰,而依那普利拉高峰血藥濃度是在3~4小時(shí)。多數(shù)給本品后依那普利拉的有效半衰期為11小時(shí)??诜酒泛螅祲鹤饔糜?小時(shí)開始,4~6小時(shí)達(dá)高峰,降壓作用可維持24小時(shí)以上。


培哚普利(雅施達(dá))


培哚普利被迅速吸收并在l小時(shí)內(nèi)達(dá)到峰濃度。培哚普利的血漿半衰期為l小時(shí)。培哚普利是一種前體藥物。27%口服的培哚普利以活性代謝物培哚普利拉的形式進(jìn)入血流中。培哚普利拉在血漿中3-4小時(shí)達(dá)到峰濃度。培哚普利拉在血漿中3-4小時(shí)達(dá)到峰濃度。培哚普利拉通過尿液清除,其游離部分的消除半衰期大約是17小時(shí),4天內(nèi)可以達(dá)到穩(wěn)態(tài)。


貝那普利(洛汀新)


該藥在體內(nèi)可以迅速轉(zhuǎn)化成有活性的藥物貝那普利拉,在空腹服用鹽酸貝那普利以后的30分鐘和60、90分鐘,貝那普利和貝那普利拉的血漿濃度分別達(dá)到其峰值。貝那普利拉有效累積半衰期為10-11小時(shí),2-3天后達(dá)穩(wěn)態(tài)。貝那普利的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是從血漿中迅速消除(4小時(shí)內(nèi)完全消除),貝那普利拉分兩個(gè)階段消除。初始半衰期為3小時(shí),終末半衰期約為22小時(shí)。終末消除期(從第24小時(shí)起)提示貝那普利拉和ACE的牢固結(jié)合。


3、ARB類


纈沙坦(代文)


對大多數(shù)患者,單劑口服2小時(shí)內(nèi)產(chǎn)生降壓效果,4-6小時(shí)達(dá)作用高峰,降壓效果維持至服藥后24小時(shí)以上。重復(fù)給藥時(shí),治療2-4周后達(dá)最大降壓療效,并在長期治療期間保持療效。纈沙坦絕大部分(94-97%)與血清蛋白(主要是白蛋白)結(jié)合。穩(wěn)態(tài)分布容積較低(約為17升),與肝血流量(30升/小時(shí))相比,血漿清除速度相對較慢(大約2升/小時(shí))。


厄貝沙坦(安博維)


口服后大約1.5-2小時(shí)可達(dá)血漿峰濃度。機(jī)體總清除率和腎清除分別為157-176和3.0-3.5mL/min,厄貝沙坦的終末清除半衰期為11-15小時(shí)。


替米沙坦(美卡素)


替米沙坦在首次用藥后3個(gè)小時(shí)內(nèi)降壓效應(yīng)逐漸增強(qiáng),一般在開始治療4-8周后達(dá)最大降壓作用且在長期治療過程中穩(wěn)定維持。替米沙坦的血漿濃度呈雙指數(shù)下降,終末清除半衰期超過20小時(shí)。


奧美沙坦


口服給藥1-2小時(shí)之后即達(dá)血藥峰值濃度。在3-5天之內(nèi)可以達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度,血中半衰期可長達(dá)13小時(shí)。


4、倍他受體阻滯劑


琥珀酸美托洛爾緩釋片


本品由琥珀酸美托洛爾微囊化的顆粒組成,每個(gè)顆粒是一個(gè)獨(dú)立的貯庫單位。每個(gè)顆粒用聚合物薄膜包裹,以控制藥物的釋放速度。藥片接觸液體后快速崩解,顆粒分散于胃腸道巨大的表面上,藥物的釋放不受周圍液體pH值的影響,以幾乎恒定的速度釋放約20小時(shí)。該劑型的血藥濃度平穩(wěn),作用超過24小時(shí)。


富馬酸比索洛爾片(康忻)


90%的生物利用度。每天1次約藥后血漿半衰期為10-12小時(shí),在血漿中可維持24小時(shí)。分布容積為3.5升/公斤,總清除率約為15升/小時(shí)。


5、利尿劑


氫氯噻嗪


達(dá)峰時(shí)間為4小時(shí),3~6小時(shí)后產(chǎn)生降壓作用,作用持續(xù)時(shí)間為6~12小時(shí),主要以原形由尿排泄,本品半衰期T1/2為15小時(shí)。


吲達(dá)帕胺(納催離)


一次服藥后12小時(shí),血藥濃度達(dá)峰值。血漿消除的半衰期為14-24小時(shí)(平均18小時(shí))。用藥7天之后血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)。主要以非活性代謝物的形式經(jīng)尿液(達(dá)給藥劑量的70%)和糞便(22%)排泄。


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