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劉保和:普通的三味藥，甘麥大棗湯的神奇（月經(jīng)淋漓不盡） 喬某，女，20歲，本校中醫(yī)系學生 2002年6月15日初診 患者兩月以來月經(jīng)淋漓不盡，醫(yī)予歸脾湯、六味地黃湯類加減治療無效。飯后胃脹，走路久則足跟痛。腰酸，躺臥后覺舒服。脈細。舌瘦，尖紅，中有裂紋，苔薄白。細詢其既往病史，訴月經(jīng)淋漓不盡時發(fā)時止已4年，少則一二十日，多則二三月不止。 醫(yī)予培補、止血藥物可暫止，后又再發(fā)。訴本病由在家鄉(xiāng)上高中一年級時住校后引起。當時天不亮即起床出操，學習時間很長，休息時間很少，課業(yè)負擔重， 心情十分緊張 ?？忌洗髮W以后，雖然休息時間多些了，但心情緊張之感未除。遇事著急，必趕緊辦好才能使心情緩和下來。 于是按其腹直肌，果然緊張、敏感。 治以王旭高緩肝之法 炙甘草10g，小麥30g，大棗10枚白芍10g，陳皮10g7劑，每日1劑，水煎服 二診:6月22日?；颊叻?劑后血即大減，3劑后已經(jīng)干凈，但因去閱覽室看書著涼，血又下。繼服原方，現(xiàn)血又大減，僅在白帶中夾有淡淡的血絲。訴平日常便秘，便干且色黑，3-4天1次大便。服此方后大便轉軟，日便1次，色已正常。觸其腹直肌仍有緊張拘急敏感之象。再以原方加白芍10g，當歸10g，黃芪10g7劑，每日1劑，水煎服 三診:6月29日未再出血，精神、體力均較以前明顯好轉。心情緊張之感已除。 囑其繼服補中益氣丸，每服1丸，日服2次，連服1月。后知本病未再復發(fā)。按: 此例患者月經(jīng)淋漓不盡并伴胃脘發(fā)脹，走路久足跟痛，腰酸而休息可減，確似脾腎兩虛之證，但予歸脾湯、六味地黃丸 卻不見效果，確實令人費解。 對此類疾病必須重視問診，詳細追詢其發(fā)病原因，否則無從下手。 當知其早在高一時即發(fā)此病，且與心情緊張關系密切，則主癥顯露無遺，予王氏緩肝方很快治愈?？梢娖淦?、腎諸癥并非主癥，一旦肝氣急甚得以消除，其脾、腎諸癥亦可隨之痊愈?！案螝馍酢蹦吮静〉闹行沫h(huán)節(jié)。當然，為使肝氣最終得營血之養(yǎng)，必須脾土旺盛，化源充足，故最終以補中益氣丸收功。 經(jīng)方學堂|劉保和:虛證血虛(甘麥大棗湯證)如何“抓主癥”? 先說一個笑話。1995年筆者為某社會辦學的中西醫(yī)結合學院學生講授《溫病學》，課間一位同學問曰:“老師，聽您講課非常推崇經(jīng)方，我能問您一個問題嗎?”筆者請他提問，他說:“方劑老師在講課時說，張仲景的什么方子都好，惟獨甘麥大棗湯無效。甘草，每個醫(yī)生每個方子都用，它能有多大的治療作用?大棗，我們常吃，它是食品，能治什么病?小麥，我們每天都吃饅頭，小麥要是能治病，就沒有'臟躁’病了。您說他說的話對嗎?”筆者聽了以后，感到愕然，一時竟不知怎樣回答才好。思索一會兒以后，才給他們講了王某的案例，證明甘麥大棗湯不僅有效，而且有時會取得不可思議的奇效，并鼓勵他們要相信張仲景，學好經(jīng)方。王某，女，60歲，住河北師范大學職工宿舍。1991年10月4日初診。患者由其丈夫攙扶進入診室，見其極度消瘦，行動無力。訴從1978年始，即患吞咽困難，西醫(yī)經(jīng)鋇餐造影，診為“賁門痙攣”，但經(jīng)中西醫(yī)多方治療亦無效果。訴雖然肚子餓得慌，但食物卻咽不下去，當食物進入接近心口窩(即劍突下)時，即覺阻擋，此時即發(fā)惡心，必吐出始安。近日因過節(jié)，家里來人多，心里煩亂，病情更甚，已連續(xù)3天，每日僅能進食1兩，近兩天連水也不下。雖不能進食，但胃中空虛，訴“抽抽得慌”。身高雖有1.6米，但體重不足30千克。平時心情不好，每當“亂心”時即病情發(fā)作，生氣、著急亦可發(fā)作，“有時家里什么事也沒有，卻心里覺得有多大的事似的”，總覺得心情壓抑和緊張?，F(xiàn)僅能進食少許牛奶和米粥，喝水時卻必用大杯盛水，大口吞咽，才能將水進入胃中。精神疲憊，語言無力，訴“上氣不接下氣”。左腿覺煩擾不寧，要求他人不斷加以按壓捏揉始舒。兩手發(fā)涼。舌淡紅，苔薄黃膩，脈細而軟。予甘麥大棗湯原方。炙甘草10克，小麥30克，大棗10枚。7劑，每日1劑，水煎服。二診:10月11日。訴服藥1劑后，進食時阻擋感即明顯減輕，3劑后已能正常飲水，能多喝些稀粥了，日進食可增至2兩。未再吐食。原方7劑。三診:10月18日。現(xiàn)進食已無阻擋感，可以少量進食固體食物，如饅頭和米飯了。心已不煩，原來總覺“心里懸著”，現(xiàn)這種緊張感也消失了。睡眠轉好，原常做噩夢，現(xiàn)亦不做夢了。原方7劑。四診:10月25日。現(xiàn)已不害怕了，心里安靜了，原來“成天心懸著，像有事一樣”的感覺完全消失，有說有笑了。一天能吃4兩主食，原進食固態(tài)食物要用水送，現(xiàn)已不用水送了。周身已覺有力，氣已不短。但脈仍細弱。予上方加六君子湯:黨參、白術、茯苓、陳皮、半夏、炙甘草各10克，小麥30克，大棗10枚。7劑。五診:11月1日。患者進食已經(jīng)正常，每日可食主食6兩。仍予原方10劑。六診:11月11日。患者一切正常，停藥。后于1993年7月10日帶他人來此看病，訴此病一直未再復發(fā)，原來的精神壓抑和緊張感也消除了。按:所謂“賁門痙攣”其實亦屬筋脈肌肉拘急攣縮的“痙病”，以甘麥大棗湯緩急，則諸癥隨之而愈。由此可見經(jīng)方之神奇。論甘麥大棗湯證的主癥:緊張有些人對甘麥大棗湯的認識為什么如此膚淺?主要是對中醫(yī)的基礎理論領會不深，尤其是對中藥四氣五味、升降浮沉、歸經(jīng)等理論不相信、不學習、不應用。所相信的是中藥的所謂“藥理研究”。沒有任何中藥的“藥理研究”能解釋和證明甘麥大棗湯可以治療“臟躁”，因此就認為它無效。另外，就是不臨床，只是本本先生，沒有見過他人使用本方治病，自己也不臨床，就必然導致以上怪論。筆者認為，經(jīng)方之所以難以推廣應用，最主要的原因還在于《傷寒論》與《金匱要略》本身的缺陷，就是張仲景并沒有把大部分方劑的主癥鮮明地提示出來。他在上述兩書中敘述的癥狀，常常并非主癥，主癥被掩蓋起來了。就以甘麥大棗湯方證為例，如果按照條文中所說“臟躁”的癥狀應用，則門診醫(yī)生可能一年也遇不到幾個這樣的病人。但是如果拋開條文的束縛，而是探討其病機，并進而在臨床中反復研究，把主癥挖掘出來，則其適應范圍就會無限地擴張，可以應用于無數(shù)的疾病。那么，甘麥大棗湯證的主癥是什么呢?就是兩個字:“緊張”。這個緊張，既不是急躁易怒，也不是悲觀發(fā)愁，而是像本案病人所述的那樣，本來沒有什么事，卻“心里覺得有多大的事似的”。這種病人多數(shù)是急脾氣，遇事沉不住氣。如果有人交代他做什么事，他會立刻去辦，一會兒也不耽擱，這就是“急迫”感，這就是要用甘麥大棗湯緩其急的主癥。它體現(xiàn)了肝氣甚急的證候本質。血虛則氣反偏亢，結果出現(xiàn)“肝氣甚”的現(xiàn)象。但這個“肝氣甚”主要以急迫緊張為主要表現(xiàn)，而不是以脹滿為主要表現(xiàn)。其急迫緊張乃由肝血虛，肝氣失于濡養(yǎng),肝的筋脈亦失于濡養(yǎng)所致。所以“肝氣甚”其實是虛性的亢奮。既然是亢奮，不論虛性、實性，都會克制脾土，如果此時恰好中氣亦虛，就適合用甘味藥，一方面補益脾胃以防肝木之克伐，并從而化生營血以補充肝血，一方面甘藥緩急，恰能緩和肝氣之急迫。用甘味藥治療本證，一舉兩得，此從《金匱》“婦人臟躁”病的證治看得一清二楚。《金匱·婦人雜病脈證并治》曰:“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之。”甘麥大棗湯由甘草三兩、小麥一升、大棗十枚組成，并云“亦補脾氣”。“婦人臟躁”，是說本病最多見于婦女，其表現(xiàn)是躁動不安，至于病位在于何臟，筆者認為在肝。從“悲傷欲哭”可知，乃肝虛即肝血虛之證。肝血虛則將軍之官氣餒，遇不良刺激反而委靡不振而“悲傷欲哭”。其“數(shù)欠伸”，病位亦在肝?！峨y經(jīng)·四難》曰:“呼出心與肺，吸入腎與肝”，“數(shù)欠伸”即多次打呵欠、伸懶腰的狀態(tài)。以打呵欠言，是重在吸氣還是重在呼氣?讀者可以自己體會一下，顯然是先引長一吸，然后再從容地呼出去，是用力在吸的。用力在吸，有在腎與在肝的不同，如稍一動作即上氣不接下氣，尤以吸氣困難，即所謂“腎不納氣”，病位在腎。如在安靜狀態(tài)下，病人即覺吸氣費力，必引長一吸始覺暢快，即所謂“太息”，則病位在肝。本病“打呵欠”與“太息”的呼吸動作一樣，其實是肝氣郁滯，吸氣受阻，必用力吸氣才能沖破其阻力的表現(xiàn)。至于伸懶腰，更證明病位在肝。這由于肝血虛，腹部肌肉、筋脈失去濡養(yǎng)而出現(xiàn)拘急現(xiàn)象，病人為抵制這種拘急，才身向后仰，舉臂挺腹伸懶腰以舒展之。這就像一般腿部抽筋的病人也要伸直大腿一樣。至于“象如神靈所作”，證明張仲景根本不信民間鬼怪神狐之類說法，因此才說“象如”;同時，也說明本病呈不時發(fā)作又不時終止的特點，這也與肝為風臟，其性“善行而數(shù)變”一致。既然本病病位在肝，并以拘急為其主要特點，正符合“肝苦急，急食甘以緩之”的治療原則，所以張仲景擬定甘麥大棗湯治療。其中炙甘草、大棗為甘味藥之主藥，不僅緩解急迫，而且從中焦化生營血，直接補益肝血。小麥亦屬甘味藥，并為心之谷，除具有上述甘藥的共同作用外，并能養(yǎng)心安神，從而解除其恍惚不安、神志失常的病態(tài)。 |
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