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經(jīng)方學(xué)堂|劉保和:虛證血虛(甘麥大棗湯證)如何“抓主癥”?

 巾幗 2015-05-24

'悅讀中醫(yī)'


主持人說(shuō)

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先說(shuō)一個(gè)笑話。1995年筆者為某社會(huì)辦學(xué)的中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院學(xué)生講授《溫病學(xué)》,課間一位同學(xué)問(wèn)曰:“老師,聽您講課非常推崇經(jīng)方,我能問(wèn)您一個(gè)問(wèn)題嗎?”筆者請(qǐng)他提問(wèn),他說(shuō):“方劑老師在講課時(shí)說(shuō),張仲景的什么方子都好,惟獨(dú)甘麥大棗湯無(wú)效。甘草,每個(gè)醫(yī)生每個(gè)方子都用,它能有多大的治療作用?大棗,我們常吃,它是食品,能治什么病?小麥,我們每天都吃饅頭,小麥要是能治病,就沒有‘臟躁’病了。您說(shuō)他說(shuō)的話對(duì)嗎?”

筆者聽了以后,感到愕然,一時(shí)竟不知怎樣回答才好。思索一會(huì)兒以后,才給他們講了王某的案例,證明甘麥大棗湯不僅有效,而且有時(shí)會(huì)取得不可思議的奇效,并鼓勵(lì)他們要相信張仲景,學(xué)好經(jīng)方。

王某,女,60歲,住河北師范大學(xué)職工宿舍。1991年10月4日初診。

患者由其丈夫攙扶進(jìn)入診室,見其極度消瘦,行動(dòng)無(wú)力。訴從1978年始,即患吞咽困難,西醫(yī)經(jīng)鋇餐造影,診為“賁門痙攣”,但經(jīng)中西醫(yī)多方治療亦無(wú)效果。訴雖然肚子餓得慌,但食物卻咽不下去,當(dāng)食物進(jìn)入接近心口窩(即劍突下)時(shí),即覺阻擋,此時(shí)即發(fā)惡心,必吐出始安。近日因過(guò)節(jié),家里來(lái)人多,心里煩亂,病情更甚,已連續(xù)3天,每日僅能進(jìn)食1兩,近兩天連水也不下。雖不能進(jìn)食,但胃中空虛,訴“抽抽得慌”。身高雖有1.6米,但體重不足30千克。平時(shí)心情不好,每當(dāng)“亂心”時(shí)即病情發(fā)作,生氣、著急亦可發(fā)作,“有時(shí)家里什么事也沒有,卻心里覺得有多大的事似的”,總覺得心情壓抑和緊張。現(xiàn)僅能進(jìn)食少許牛奶和米粥,喝水時(shí)卻必用大杯盛水,大口吞咽,才能將水進(jìn)入胃中。精神疲憊,語(yǔ)言無(wú)力,訴“上氣不接下氣”。左腿覺煩擾不寧,要求他人不斷加以按壓捏揉始舒。兩手發(fā)涼。舌淡紅,苔薄黃膩,脈細(xì)而軟。

予甘麥大棗湯原方。

炙甘草10克,小麥30克,大棗10枚。7劑,每日1劑,水煎服。

二診10月11日。

訴服藥1劑后,進(jìn)食時(shí)阻擋感即明顯減輕,3劑后已能正常飲水,能多喝些稀粥了,日進(jìn)食可增至2兩。未再吐食。

原方7劑。

三診10月18日。

現(xiàn)進(jìn)食已無(wú)阻擋感,可以少量進(jìn)食固體食物,如饅頭和米飯了。心已不煩,原來(lái)總覺“心里懸著”,現(xiàn)這種緊張感也消失了。睡眠轉(zhuǎn)好,原常做噩夢(mèng),現(xiàn)亦不做夢(mèng)了。

原方7劑。

四診10月25日。

現(xiàn)已不害怕了,心里安靜了,原來(lái)“成天心懸著,像有事一樣”的感覺完全消失,有說(shuō)有笑了。一天能吃4兩主食,原進(jìn)食固態(tài)食物要用水送,現(xiàn)已不用水送了。周身已覺有力,氣已不短。但脈仍細(xì)弱。

予上方加六君子湯:黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、炙甘草各10克,小麥30克,大棗10枚。7劑。

五診11月1日。

患者進(jìn)食已經(jīng)正常,每日可食主食6兩。

仍予原方10劑。

六診11月11日。

患者一切正常,停藥。后于1993年7月10日帶他人來(lái)此看病,訴此病一直未再?gòu)?fù)發(fā),原來(lái)的精神壓抑和緊張感也消除了。

按:所謂“賁門痙攣”其實(shí)亦屬筋脈肌肉拘急攣縮的“痙病”,以甘麥大棗湯緩急,則諸癥隨之而愈。由此可見經(jīng)方之神奇。

論甘麥大棗湯證的主癥:緊張

有些人對(duì)甘麥大棗湯的認(rèn)識(shí)為什么如此膚淺?主要是對(duì)中醫(yī)的基礎(chǔ)理論領(lǐng)會(huì)不深,尤其是對(duì)中藥四氣五味、升降浮沉、歸經(jīng)等理論不相信、不學(xué)習(xí)、不應(yīng)用。所相信的是中藥的所謂“藥理研究”。沒有任何中藥的“藥理研究”能解釋和證明甘麥大棗湯可以治療“臟躁”,因此就認(rèn)為它無(wú)效。另外,就是不臨床,只是本本先生,沒有見過(guò)他人使用本方治病,自己也不臨床,就必然導(dǎo)致以上怪論。

筆者認(rèn)為,經(jīng)方之所以難以推廣應(yīng)用,最主要的原因還在于《傷寒論》與《金匱要略》本身的缺陷,就是張仲景并沒有把大部分方劑的主癥鮮明地出來(lái)。他在上述兩書中敘述的癥狀,常常并非主癥,主癥被掩蓋起來(lái)了。就以甘麥大棗湯方證為例,如果按照條文中所說(shuō)“臟躁”的癥狀應(yīng)用,則門診醫(yī)生可能一年也遇不到幾個(gè)這樣的病人。但是如果拋開條文的束縛,而是探討其病機(jī),并進(jìn)而在臨床中反復(fù)研究,把主癥挖掘出來(lái),則其適應(yīng)范圍就會(huì)無(wú)限地?cái)U(kuò)張,可以應(yīng)用于無(wú)數(shù)的疾病。

那么,甘麥大棗湯證的主癥是什么呢?就是兩個(gè)字:“緊張”。這個(gè)緊張,既不是急躁易怒,也不是悲觀發(fā)愁,而是像本案病人所述的那樣,本來(lái)沒有什么事,卻“心里覺得有多大的事似的”。這種病人多數(shù)是急脾氣,遇事沉不住氣。如果有人交代他做什么事,他會(huì)立刻去辦,一會(huì)兒也不耽擱,這就是“急迫”感,這就是要用甘麥大棗湯緩其急的主癥。它體現(xiàn)了肝氣甚急的證候本質(zhì)。

血虛則氣反偏亢,結(jié)果出現(xiàn)“肝氣甚”的現(xiàn)象。但這個(gè)“肝氣甚”主要以急迫緊張為主要表現(xiàn),而不是以脹滿為主要表現(xiàn)。其急迫緊張乃由肝血虛,肝氣失于濡養(yǎng),肝的筋脈亦失于濡養(yǎng)所致。所以“肝氣甚”其實(shí)是虛性的亢奮。

既然是亢奮,不論虛性、實(shí)性,都會(huì)克制脾土,如果此時(shí)恰好中氣亦虛,就適合用甘味藥,一方面補(bǔ)益脾胃以防肝木之克伐,并從而化生營(yíng)血以補(bǔ)充肝血,一方面甘藥緩急,恰能緩和肝氣之急迫。用甘味藥治療本證,一舉兩得,此從《金匱》“婦人臟躁”病的證治看得一清二楚。

《金匱·婦人雜病脈證并治》曰:“婦人臟躁,喜悲傷欲哭,象如神靈所作,數(shù)欠伸,甘麥大棗湯主之?!备墅湸髼棞筛什萑齼?、小麥一升、大棗十枚組成,并云“亦補(bǔ)脾氣”。

“婦人臟躁”,是說(shuō)本病最多見于婦女,其表現(xiàn)是躁動(dòng)不安,至于病位在于何臟,筆者認(rèn)為在肝。

從“悲傷欲哭”可知,乃肝虛即肝血虛之證。肝血虛則將軍之官氣餒,遇不良刺激反而委靡不振而“悲傷欲哭”。

其“數(shù)欠伸”,病位亦在肝?!峨y經(jīng)·四難》曰:“呼出心與肺,吸入腎與”,“數(shù)欠伸”即多次打呵欠、伸懶腰的狀態(tài)。以打呵欠言,是重在吸氣還是重在呼氣?讀者可以自己體會(huì)一下,顯然是先引長(zhǎng)一吸,然后再?gòu)娜莸睾舫鋈?,是用力在吸的。用力在吸,有在腎與在肝的不同,如稍一動(dòng)作即上氣不接下氣,尤以吸氣困難,即所謂“腎不納氣”,病位在腎。如在安靜狀態(tài)下,病人即覺吸氣費(fèi)力,必引長(zhǎng)一吸始覺暢快,即所謂“太息”,則病位在肝。本病“打呵欠”與“太息”的呼吸動(dòng)作一樣,其實(shí)是肝氣郁滯,吸氣受阻,必用力吸氣才能沖破其阻力的表現(xiàn)。

至于伸懶腰,更證明病位在肝。這由于肝血虛,腹部肌肉、筋脈失去濡養(yǎng)而出現(xiàn)拘急現(xiàn)象,病人為抵制這種拘急,才身向后仰,舉臂挺腹伸懶腰以舒展之。這就像一般腿部抽筋的病人也要伸直大腿一樣。

至于“象如神靈所作”,證明張仲景根本不信民間鬼怪神狐之類說(shuō)法,因此才說(shuō)“象如”;同時(shí),也說(shuō)明本病呈不時(shí)發(fā)作又不時(shí)終止的特點(diǎn),這也與肝為風(fēng)臟,其性“善行而數(shù)變”一致。

既然本病病位在肝,并以拘急為其主要特點(diǎn),正符合“肝苦急,急食甘以緩之”的治療原則,所以張仲景擬定甘麥大棗湯治療。其中炙甘草、大棗為甘味藥之主藥,不僅緩解急迫,而且從中焦化生營(yíng)血,直接補(bǔ)益肝血。小麥亦屬甘味藥,并為心之谷,除具有上述甘藥的共同作用外,并能養(yǎng)心安神,從而解除其恍惚不安、神志失常的病態(tài)。

欄目主持:劉觀濤

新媒體編輯:王丹



 

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