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62歲女性，無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，尿量增多。以夜尿增多明顯，10余次／晚，伴咽干、鼻干、納差及體重下降等癥狀。經(jīng)醫(yī)生檢查，發(fā)現(xiàn)并不是糖尿病所致。那到底是因何導(dǎo)致的呢？ 病例介紹 主訴 口干、多飲、多尿1個月余。 現(xiàn)病史 患者緣于1個月前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，每日飲水量5 000～6 000ml，喜飲冷水，尿量增多，但具體尿量不詳。以夜尿增多明顯，10余次／晚，伴咽干，無眼干、鼻干等，伴納差、畏寒、便秘及體重下降，1個月內(nèi)體重下降約5kg。曾于其他醫(yī)院查尿滲透壓188mOsm／（kg ·H2O），血滲透壓266mOsm／（kg ·H2O）。門診查隨機(jī)尿比重1.002，禁水8小時后尿比重均為1.005，紅細(xì)胞沉降率87mm／h，免疫球蛋白IgG 20﹒0g／L，補(bǔ)體C40﹒132g／L，禁水8小時后血鈉152.3mmol／L，為求系統(tǒng)診治，由門診收入院。 既往史 無高血壓、冠心病、糖尿病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷及輸血史。預(yù)防接種史不詳，系統(tǒng)回顧無特殊。 家族史 無糖尿病、高血壓、冠心病家族史，無其他遺傳病及傳染病史，家族中無類似患者。 個人史 生于原籍，久居當(dāng)?shù)?，未到過疫區(qū)及牧區(qū)。無煙、酒嗜好。 既往用藥史 入院前未用藥物治療。 過敏史 無食物及藥物過敏史。 【體格檢查】 一般狀況 女性，62歲，身高162c m，體重47kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)不良。神志清楚，自主體位，查體合作。 生命體征 T 36﹒9℃，P 88次／分，R 22次／分，BP 135／80mmHg。 皮膚 全身皮膚干燥，皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)、皮疹。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。 五官 頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射存在。耳鼻無異常，口唇無蒼白及發(fā)紺，伸舌居中。咽無充血，扁桃體無腫大。 頸部 頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，無頸靜脈怒張，未觸及腫大淋巴結(jié)。 胸部 胸廓對稱，無皮下氣腫，胸骨無壓痛，雙側(cè)呼吸動度對稱，語顫正常，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。 心臟 心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界不大，心率88次／分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。 腹部 腹平坦，無腹壁靜脈曲張。無壓痛、反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未及。無異常包塊。叩診鼓音，移動性濁音陰性。腸鳴音正常存在。 四肢 脊柱、四肢無畸形，肌張力正常。雙下肢輕度指凹性水腫，右下肢為著，雙側(cè)足背動脈搏動可。 神經(jīng)系統(tǒng) 生理反射存在，巴氏征陰性。腦膜刺激征陰性。 輔助檢查 1﹒外院尿滲透壓188mOsm／kg·H2O，血滲透壓266mOsm／kg ·H2O。 2﹒門診查隨機(jī)尿比重1.002，禁水8小時后尿比重1.005。 3﹒紅細(xì)胞沉降率87mm／h，免疫球蛋白IgG 20﹒0g／L，補(bǔ)體C40﹒132g／L。 4﹒禁水8小時后血鈉152.3mmol／L，空腹血糖5.76mmol／L。 入院診斷 尿崩癥。 診療經(jīng)過 入院后根據(jù)：口干、多尿、多飲伴體重下降；尿比重低于正常，尿滲透壓明顯下降【188 mOsm／（kg ·H2O）】，低于血滲透壓【266mOsm／（kg ·H2O）】，禁水8小時后血鈉152.3mmol／L，尿比重仍明顯低于正常（1.005），多次測尿比重波動于1.000～1.002之間；入院后12小時尿量5 850ml，初步診斷為尿崩癥。為了明確診斷及了解病因，需要進(jìn)一步行禁水加壓試驗(yàn)。患者為老年婦女，有口干、多尿、多飲、體重下降等癥狀，雖空腹血糖5.76mmol／L，未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，但我國老年人血糖升高的特點(diǎn)是餐后血糖升高更明顯，所以應(yīng)進(jìn)一步查餐后或隨機(jī)血糖，以除外糖尿病。入院后多次監(jiān)測餐后血糖均在正常范圍，排除了糖尿病的診斷；門診查：IgG 20g／L，C40﹒132g／L，血沉87mm／h，患者無鼻干、眼干且口腔科唾液流量檢查正常，不支持干燥綜合征診斷。禁水加壓試驗(yàn)結(jié)果如下： 
注：禁水6小時后給予神經(jīng)垂體素5U皮下注射。 患者禁水后尿量無明顯減少，體重明顯降低＞3%，尿比重≤1.002，血滲透壓＞300mOsm／（kg ·H2O），尿滲透壓明顯低于血滲透壓。注射神經(jīng)垂體素后，尿滲透壓成倍升高，尿比重增高，尿量明顯減少。綜合分析患者中樞性尿崩診斷明確，且為完全性中樞性尿崩癥尿崩，給予醋酸去氨加壓素替代治療，1次50μg，1日3次。查垂體MRI及垂體激素以明確病因。甲狀腺功能：TSH 3﹒5μI U／ml，F(xiàn)T36﹒71p mol／L，F(xiàn)T412﹒9p mol／L，早8：00皮質(zhì)醇535nmol／L，ACT H 16﹒6pg／ml，F(xiàn)SH 13﹒0mI U／ml，L H 7﹒04mI U／ml，PRL 212mI U／ml，GH 0﹒662ng／ml，垂體激素均在正常參考值范圍內(nèi)，無腺垂體功能減退。垂體MRI：垂體柄、神經(jīng)垂體結(jié)構(gòu)異常，建議行垂體MRI增強(qiáng)檢查進(jìn)一步明確病變性質(zhì)。后行增強(qiáng)垂體增強(qiáng)MRI，提示垂體柄下端增粗，未見明確占位。替代治療后患者口干、多尿、多飲較前明顯緩解，皮膚干燥較前明顯減輕，復(fù)查晨起尿滲透壓138.0mOsm／（kg ·H2O），仍明顯低于正常，夜尿量2 250ml，患者為持續(xù)低比重尿，夜間尿量大于日間尿量，為腎小管受損、腎臟濃縮功能不良的表現(xiàn)。進(jìn)一步做泌尿系超聲：雙腎、膀胱未見占位性病變，膀胱殘余尿28ml，尿沉渣正常。增加醋酸去氨加壓素至100μg，夜尿量減至800ml，夜尿量明顯減少，患者開始治療效果不好考慮主要為去氨加壓素劑量不足所致，將醋酸加壓素調(diào)整為早50μg、晚100μg。住院期間請神經(jīng)外科會診，神經(jīng)外科無特殊處理，建議繼續(xù)目前治療并需定期復(fù)查頭顱MRI。患者替代治療后癥狀改善明顯，住院16天后出院。 出院診斷 中樞性完全性尿崩癥。 病例特點(diǎn)與診斷要點(diǎn) 1﹒病史 口干、多尿、多飲伴體重下降1個月余，飲水量5 000～6 000ml／d，尿量明顯增加，無鼻干、眼干。 2﹒禁水加壓試驗(yàn)提示中樞性完全性尿崩癥。 3﹒空腹血糖5.76 mmol／L，餐后血糖在7.8mmol／L以下。 4﹒垂體MRI示垂體柄、神經(jīng)垂體結(jié)構(gòu)異常，建議行垂體MRI增強(qiáng)檢查。頭顱增強(qiáng)MRI示垂體柄下端增粗，未見明確占位。 用藥分析與藥學(xué)監(jiān)護(hù) 1﹒ADH替代治療 診斷明確后，即給予醋酸去氨加壓素替代治療。應(yīng)根據(jù)患者的多飲、煩渴癥狀的改善以及尿量的減少確定治療效果，調(diào)整藥物劑量。給藥應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量。開始時給予1次50μg，1日3次，患者癥狀有減輕，但夜尿量仍明顯高于正常，而且尿滲透壓仍然很低，所以逐漸增加醋酸去氨加壓素的劑量，最終將劑量增加至1次100μg，1日3次，患者尿量控制在3000ml／d以下，癥狀緩解。 去氨加壓素用藥后可能出現(xiàn)短暫的頭痛，可見惡心、胃痛、鼻出血、水潴留及低鈉血癥，習(xí)慣性或精神性煩渴癥、心功能不全或其他疾患需服用利尿劑者禁用。 2﹒出院教育 囑患者規(guī)律用藥，觀察飲水量和尿量變化，定期復(fù)查電解質(zhì)和尿比重、滲透壓。垂體MRI示垂體柄下端增粗，定期復(fù)診了解有無動態(tài)變化。 問題 1﹒尿崩癥的治療藥物有哪些？ 2﹒ADH各種制劑的優(yōu)缺點(diǎn)有哪些？如何選擇？ 相關(guān)鏈接： |
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