傷寒論學(xué)習(xí)小組討論記錄

主持人：林利城老師

參與者：林佳明老師、高一萍老師、林利城老師、梁天、符英、劉敏、陳小芳、丁國才及諸位同仁（不一一列舉）

討論傷寒條文：64-66條

時(shí)間：2017年08月01日20:00-21:00

地點(diǎn)：中醫(yī)臨證經(jīng)方論壇群

欽州林利城：各位老師、同仁們好，《傷寒論》是一部經(jīng)典，幾千年來塑造了幾多名醫(yī)，書中的每一個(gè)條文、每一個(gè)方子都意義深遠(yuǎn)，深入地理解它，都能指導(dǎo)我們臨床實(shí)踐，讓我們在臨床中能夠如魚得水，為了提高自己的醫(yī)學(xué)水平、造福百姓這一共同目標(biāo)，我們今晚是再次聚在一起，共同探討書中的每一個(gè)條文，以期獲得仲師的真?zhèn)鳌?/span>我們逐條討論，先討論61條，請大家踴躍發(fā)表自己的見解。 

林佳明：64、發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。

這條講的發(fā)汗過多損傷心陽的證治。

林利城：發(fā)汗過多，既可傷陰，亦可傷陽，皆可見心下悸，本條用桂枝甘草湯，是用溫補(bǔ)心陽之法，則可知本條汗出傷陽，當(dāng)可見惡寒喜暖，舌淡苔白潤，脈沉弱等表現(xiàn)。

林佳明：汗為心之液，心部于表，說明汗液，肌表與心臟的功能關(guān)系十分密切
陳小芳：64條，太陽病發(fā)汗過度，耗損心陽，心悸欲按，沒有投五味子、人參輩，獨(dú)予桂枝、甘草二味，《藥性賦》中：（桂枝）味辛，熱。浮也。陽中之陽也。

取桂枝升浮之性，以振奮心陽；而甘草有“主溫中”之用，中土得養(yǎng)，五臟得安。由此方可見，①藥物可去性取用，亦可去用取性。②不一定頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，用甘草補(bǔ)土來補(bǔ)心陽，當(dāng)本臟受邪不受藥物時(shí)，可由子臟或母臟來論治。

梁天：我對64條的理解

陽加于陰謂之汗，發(fā)汗太過，損傷陽氣，心陽虛衰，故心中悸動(dòng)不安。中醫(yī)學(xué)也有提出“按者，虛也”。桂枝甘草湯由桂枝、甘草組成，桂枝辛甘以補(bǔ)心陽，甘草甘溫以滋心液，二藥相合，辛甘合化為陽，以補(bǔ)心陽。

林利城：我們知道桂枝甘草合用辛甘化陽。桂枝甘草湯是很多溫陽、溫化水飲的基礎(chǔ)方，比如苓桂術(shù)甘湯、溫經(jīng)湯、桂枝湯等。

林佳明：心陽也隨著外泄，心陽虛衰，心失所主，導(dǎo)致心悸不安。

符英：64條，其發(fā)汗過多損傷心陽，心陽損耗，空虛無主，見心悸動(dòng)不安，欲得按者，開始我僅理解為心中不適故欲按，后來才覺得這也從側(cè)面說明是虛證
林佳明：心悸嚴(yán)重的時(shí)候，會(huì)兩手交叉覆按在心胸的部位，桂枝甘草，心甘化陽，頓服，一次性的服用，急回復(fù)心陽。，溫心陽常用的小方。

林利城：平時(shí)有些病人訴“心空”，我想，這也是桂枝甘草湯證的一個(gè)表現(xiàn)吧
林佳明：加紅景天，銀杏葉，紅參。

林利城：@欽州-林佳明（學(xué)委）?林老師多次講到心臟病用紅景天，銀杏葉，這是一個(gè)經(jīng)驗(yàn)用藥了？

林佳明：強(qiáng)心陽改善心肌供血的，去西藏都要吃紅景天嘛。

高一萍：@欽州—陳小芳?  當(dāng)本臟受邪不受藥時(shí)，由子臟或母臟來論治。觀點(diǎn)致勝。

林佳明：65、發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。

心陽虛欲作奔?，心陽虛不能制水，腎水乘虛沖逆上凌陽位，容易發(fā)作奔?
狀心陽，健脾土，制水邪，平?jīng)_逆。

茯苓桂枝甘草大棗湯

林利城：汗傷陽氣，陽虛則不能制水，水飲上凌，故欲作奔豚。

陳小芳：65條，奔豚，又稱奔豚氣，奔豚一由于腎臟寒氣上沖，一由于肝臟氣火上逆，臨床特點(diǎn)為發(fā)作性下腹氣上沖胸，直達(dá)咽喉，腹部絞痛，胸悶氣急，頭昏目眩，心悸易涼，煩躁不安，發(fā)作過后如常，有的夾雜寒熱往來或吐膿癥狀。因其發(fā)作時(shí)胸腹如有小豚奔闖，故名。今發(fā)汗后，汗出太過，耗傷陰液，心腎不交，動(dòng)發(fā)腎氣，腎氣逆欲上凌心。與茯苓桂枝白術(shù)甘草湯，主要的桂枝的一個(gè)“降逆”的作用，凡熱象不明顯者，降逆可考桂枝。

梁天：我對65條的理解。

這條是說水氣病的。其人原臍下有水，用了汗發(fā)之，在虛其里的基礎(chǔ)上水也被宣發(fā)于上，里虛也氣上沖，故見臍下悸，欲奔豚。治療上應(yīng)是下利膀胱之水，同時(shí)降沖氣，故用茯苓桂枝甘草大棗湯，用甘、淡健脾利水滲濕之茯苓和辛、甘，溫的桂枝扶脾陽以助運(yùn)水，甘草，大棗助脾氣而滲濕。

林利城：這條是治療欲作奔豚的，但實(shí)際上奔豚發(fā)作，氣從少腹上沖者也有良效。

林佳明：傷寒論談到奔豚有兩條：一是65條，一是117條。65條，欲作奔豚，117條必發(fā)奔豚。

林利城：奔豚在臨床上見于一些神經(jīng)官能癥的病人。

林佳明：奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之；三條奔豚，氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之；

高一萍：不論什么原因和病機(jī)，心，當(dāng)被傷及到一定程度，必心傷于上，而動(dòng)悸于臍間。

林佳明：何者為奔？急走，跑：～跑。～馳?！弧ＥR床特點(diǎn)為發(fā)作性下腹氣上沖胸，直達(dá)咽喉，腹部絞痛，胸悶氣急，頭昏目眩，心悸易涼，煩躁不安，發(fā)作過后如常，有的夾雜寒熱往來或吐膿癥狀。因其發(fā)作時(shí)胸腹如有小豚奔。

林利城：《醫(yī)宗金鑒》：發(fā)汗后心下悸者，乃虛其心中之陽，本經(jīng)自病也。今發(fā)汗后，臍下悸，欲作奔豚者，乃心陽虛，而腎水之陰邪，乘虛欲上干于心也。主之以茯苓桂枝甘草大棗湯者，一以扶陽，一以補(bǔ)土，使水邪不致上干，則臍下之悸可安矣。

林佳明：傷寒論和金匱要略歸納了三個(gè)方劑：

一是奔豚湯。奔豚，氣上沖胸，腹痛，往來寒熱。

二是桂枝加桂湯。發(fā)汗后，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從小腹上至心，灸其核上各一壯。（傷寒論117條）

三是茯苓桂枝甘草大棗湯。發(fā)汗后，臍下悸者，欲作奔豚。（傷寒論65條）
符英：65條，接64條，上條發(fā)汗后致心陽受損，心悸，此條文也是發(fā)汗后心陽受損，但有臍下悸，欲奔豚，且方中用茯苓利水，可能有下焦水飲不化，所以有醫(yī)家認(rèn)為此還會(huì)有小便不利的表現(xiàn)。

林佳明：【體質(zhì)要求】患者多瘦弱，易心悸臍跳，易頭暈，舌質(zhì)多淡紅、腫大而有齒痕，脈虛緩。

劉敏：對64條理解：論述的是發(fā)汗過多，損傷心陽而致心悸的證治。任何疾病都應(yīng)中病即止，發(fā)汗過多，即為病輕藥卻重，易損傷人體正氣。汗為心之液，由陽氣蒸騰而化，發(fā)汗過多則心陽隨汗外泄，心陽受損。叉手自冒心是兩手重疊按在心胸位置的意。心陽虛故心悸，虛證喜溫喜按，故"欲得按"（感覺心臟劇烈悸動(dòng)，用兩手按壓于胸部，以壓迫而鎮(zhèn)之意）。心陽虛之表現(xiàn)，應(yīng)用桂枝甘草湯溫通心陽。

另有人理解本條為發(fā)汗過度，精氣虛，氣上沖，發(fā)生劇烈心悸的證治。考慮到桂枝有降沖逆的作用，此理解也不無道理。

【適用疾病】癔癥、神經(jīng)衰弱、失眠、心血管神經(jīng)官能癥、腹主動(dòng)脈瘤、奔豚病、臟躁病、慢性胃炎、胃腸神經(jīng)官能癥、消化不良、胃腸道功能紊亂、胃液分泌過多、耳源性眩暈、更年期綜合征、心源性水腫、耳源性眩暈、更年期綜合征、心源性水腫等。

劉渡舟，欲作奔豚證案：

李╳╳，男， 43 歲。臍下悸動(dòng)，欲作奔豚。伴小腹及胃脘脹悶不舒，心悸。寸脈軟，關(guān)尺之脈俱弦。心脾陽虛，水寒之氣將欲上衝之證。

茯苓 30g，桂枝 12g，大棗十五枚，炙甘草 6g，肉桂 3g

三劑後，衝之勢平伏，轉(zhuǎn)用真武湯加桂枝三劑而愈。

民國 劉景祺 傷寒名醫(yī)驗(yàn)案精選腹痛案：這個(gè)醫(yī)案是一個(gè)中年女性，少腹跳動(dòng)疼痛已五年，每天發(fā)作數(shù)次，食少納呆，消瘦無力。五年前有痢疾病史，現(xiàn)在大便事干時(shí)稀，脈左右滑。這個(gè)病人奔豚了好幾年，表現(xiàn)主要是腹痛，但是痛感是一下一下的，這個(gè)就是奔豚的感覺了，所以用了就好了，也算是一種啟發(fā)。

林利城：@欽州-林佳明（學(xué)委）?哦，少腹跳痛也是奔豚的一種表現(xiàn)，茯苓用量不能少，原方茯苓用半斤。

林佳明：@廣西欽州–林利城(學(xué)委)?腹診的時(shí)候，我觸覺比較明顯，有痙攣壓痛，我會(huì)加這個(gè)方，特別是一跳跳的感覺，@廣西欽州–林利城(學(xué)委)?你平時(shí)用多少？

林利城：一般也是20-30,我太保守了，我覺可以再加大量。

林佳明：@廣西欽州–林利城(學(xué)委)?噢，我現(xiàn)在也是用的30-40，茯苓這個(gè)藥也是屬于藥食同源的一個(gè)，@廣西欽州–林利城(學(xué)委)?你看平時(shí)醫(yī)案有很多人用40-60左右。

高一萍：茯苓半斤，意在伐腎制水以定臍下悸，也有治未病之義。

林利城：這個(gè)方一定是臍下悸，胃脘部的悸動(dòng)就不用這個(gè)方的，用苓桂術(shù)甘湯。

林佳明：發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。

脾虛腹?jié)M的治療

發(fā)汗耗傷里氣，完成脾氣內(nèi)虛，脾運(yùn)化無力，造成氣機(jī)壅滯，出現(xiàn)脹滿，虛性脹滿，脾虛為本，脹滿為標(biāo)，虛中夾實(shí)。

林利城：發(fā)汗，傷了正氣，脾氣受損，運(yùn)化失職，氣機(jī)壅滯，則腹生脹滿。這是一種虛性脹滿。單純補(bǔ)脾會(huì)致氣更壅滯，單純行氣又會(huì)傷了脾氣，所以用本方扶正消脹，補(bǔ)虛行氣，消脹除滿，以人參、甘草、生姜溫補(bǔ)脾氣；厚樸、半夏通行滯氣。

林佳明：三瀉兩補(bǔ)，厚樸下氣除滿，半夏和胃散結(jié)，生姜宣散滯氣，三藥的用量很重，消除脹滿，人參甘草補(bǔ)益脾胃。

劉敏：對65條理解：《金匱要略》有條文：奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止。發(fā)汗后，出現(xiàn)臍下明顯悸動(dòng)，表現(xiàn)出形成奔豚病的傾向?？紤]為過汗傷及心陽，心腎不交，心陽不足，下焦寒飲欲動(dòng)，故用茯苓桂枝甘草干姜湯溫通心陽，化氣利水。

應(yīng)用指征：臍周出現(xiàn)明顯悸動(dòng)，自覺有物向胸部突起而上沖。經(jīng)常應(yīng)用于歇斯底里、小兒自體中毒癥、神經(jīng)癥等。有時(shí)臍部悸動(dòng)向上突起上沖至心下部，引發(fā)一時(shí)的失神狀態(tài)或者引起痙攣，導(dǎo)致人事不省的出現(xiàn)。有時(shí)悸動(dòng)伴有腹痛，劇烈時(shí)整個(gè)腹部均有悸動(dòng)、臍下脹滿、上沖至心下部，伴隨頭痛、眩暈等癥狀?；蛘叱霈F(xiàn)氣郁狀態(tài)，主訴肩背拘強(qiáng)，腰痛。

林利城：從另一方面考慮:病人本有脾氣不足，邪犯太陽之后，表氣不和影響里氣，致脾虛更甚，運(yùn)化失職，氣機(jī)壅滯，則腹生脹滿。發(fā)汗后表已解，但脾氣虧虛依然，就出現(xiàn)汗后腹脹滿的表現(xiàn)。

林佳明：補(bǔ)而不滯，消不傷正。腹脹，有虛實(shí)之辨，這首方組合很有意思。

陳小芳：66條，吐后腹脹與下后腹?jié)M皆為實(shí)，邪氣乘虛入里為實(shí)。發(fā)汗后外已解，腹脹滿知非里實(shí)，由脾胃津液不足，氣澀不通，壅而為滿?！秲?nèi)經(jīng)》曰∶脾欲緩，急食甘以緩之，用苦泄之。厚樸之苦，以泄腹?jié)M；人參、甘草之甘，以益脾胃；半夏、生姜之辛，以散滯氣。與此湯和脾胃而降氣。

劉敏：對66條的理解：腹脹滿有虛實(shí)之分，本條條文為發(fā)汗后的腹脹滿，考慮為虛證，脾虛氣滯而致腹脹。因?yàn)樘摑M，故不可用下法，比如承氣類。應(yīng)用溫運(yùn)健脾、消脹除滿之法散氣滯、振奮胃腸功能，故用厚樸生姜半夏甘草人參湯。

符英：66條，這個(gè)脹是虛脹，如果是實(shí)脹可以用大黃這一類的藥“除脹”, 胡老認(rèn)為津液來源于胃，發(fā)汗大量喪失津液也影響胃，互相影響，你健胃也生津液，津液大量亡失也影響胃虛，由于發(fā)汗之后，產(chǎn)生虛脹虛滿發(fā)生。

趙某，女，53歲，2010年9月6日初診。主訴腹脹腹?jié)M兩周。發(fā)病前有“感冒”病史，經(jīng)口服中藥（具體不詳）感冒痊愈，腹脹腹?jié)M明顯，以臍周為中心，時(shí)輕時(shí)重，矢氣多，大便暢，納食尚可。經(jīng)前醫(yī)用藿香正氣散、平胃散等方，效不顯。診見面白體瘦，手足畏寒，小便不濁，舌淡，苔白潤，脈弱。素體虛寒，濕氣壅滯。先予厚樸生姜半夏甘草人參湯方。

處方：厚樸12克 姜半夏12克 人參6克 炙甘草3克 生姜5片

三付水煎服。

藥后脹滿減，轉(zhuǎn)方附子理中湯方。

處方：制附子12克 干姜9克 人參9克 焦白術(shù)9克  炙甘草6克

梁天：我對66條理解

原有脾虛的患者，用了發(fā)汗的方法后，脾胃更加虛弱，脾運(yùn)化無力，水濕內(nèi)停，氣機(jī)被阻，故見脹滿。治法應(yīng)是健脾利氣、溫運(yùn)寬中，故用厚樸生姜甘草半夏人參湯，方中厚樸下氣燥濕，消滿除脹，生姜辛散通陽，健胃，半夏和胃開結(jié)燥濕，再加以人參、甘草益氣健脾。

林佳明：還有一個(gè)處方跟這個(gè)處方的配伍相當(dāng)?shù)念愃?，就是枳術(shù)丸，枳實(shí)配白術(shù)，枳實(shí)就相當(dāng)于這里的厚樸半夏，白術(shù)就相當(dāng)于這里的人參甘草，也是一個(gè)攻補(bǔ)兼施的處方。

高一萍：本方消補(bǔ)相兼，行消中兼以補(bǔ)益。

林佳明：厚樸半夏生姜甘草人參湯主要表現(xiàn)為腹脹，表現(xiàn)為氣滯與氣虛的并存，所以表現(xiàn)為腹脹，既有氣滯又有氣虛，我們講的虛脹，以脹為主，而枳術(shù)丸主要以不欲飲食為主，所以一個(gè)選人參補(bǔ)氣，一個(gè)選白術(shù)健脾。枳術(shù)丸主要表現(xiàn)中有一個(gè)不以腹脹為主，所以在枳術(shù)丸的基礎(chǔ)上一發(fā)展就成了補(bǔ)中益氣湯加枳實(shí)，治療臟器下垂。所以枳術(shù)丸能夠治療氣虛便秘。

用大劑量的生白術(shù)加枳實(shí)。如果是陽明的實(shí)熱便秘可以用大承氣湯，大家可以去對舉，一個(gè)用大劑量的白術(shù)，一個(gè)用大黃芒硝，都加枳實(shí)。

看看大家還有什么問題嗎？沒有的話我空余時(shí)間再整理一下今晚大家討論的內(nèi)容。

今天就學(xué)習(xí)到這里了，歡迎各位同道老師們分享自己醫(yī)案，能夠讓大家一起學(xué)習(xí)，眾人拾材火焰高。