脛骨遠端骨折由于脛骨下端獨特的血供及解剖形態(tài)往往導(dǎo)致骨的延遲愈合或不愈合，因此針對此類型的骨折治療上較為棘手。本研究應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板技術(shù)( MIPPO)使用脛骨遠端內(nèi)側(cè)低切跡鎖定加壓接骨板( LCP)治療脛骨遠端的患者，取得了滿意療效。

1．對象：2010年6月至2014年6月，采用微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板技術(shù)( MIPPO)使用辛迪斯(Synthes)公司的脛骨遠端內(nèi)側(cè)低切跡解剖型鎖定加壓接骨板3.5 mm系統(tǒng)(LCP)治療脛骨遠端骨折67例，其中男43例，女24例，平均年齡34歲(25~62)歲。骨折類型（AO分型）：A型46例，B型16例，C型5例；受傷原因：自行跌倒摔傷29例，墜落傷14例，車禍傷15例，運動傷9例；全部為閉合性損傷（Tscherne分型：Fr. CO：41例，F(xiàn)r．Cl：17例，F(xiàn)r. C2:9例）。受傷至手術(shù)平均傷后時間為6.1(1—14)d。病例納入標準：(1)脛骨遠端閉合性骨折(Tscherne分型)：0級( Fr．CO)、I級(Fr．Cl)、Ⅱ級(Fr. C2)；(2) AO分型：A型，B型及C型的患者。排除標準：(1)陳舊性脛骨遠端骨折；(2)開放性脛骨遠端骨折；(3)AO分型C2型以上的骨折；(4)血糖控制不理想的糖尿病患者。

2．方法：手術(shù)時全部采取仰臥位，患側(cè)臀部墊墊方便脛腓骨骨折的處理。大腿中上段常規(guī)使用氣囊止血帶，壓力270~300 mmHg(1mmHg=0.133kPa)。合并腓骨骨折且位于踝穴上方8cm之內(nèi)的，首先取腓骨外側(cè)人路使用腓骨遠端解剖型鎖定接骨板或1/3管型接骨板固定腓骨，其次在內(nèi)踝上方做有長約3—5 cm縱行切口（如果主要骨折線位于脛骨遠端過近，直接切開顯露骨折端并清除斷端卡壓的軟組織），仔細顯露大隱靜脈、隱神經(jīng)并加以保護牽開，助手牽引足跟或借助點式復(fù)位鉗臨時復(fù)位。根據(jù)骨折線類型及長度盡量選取較長的脛骨遠端內(nèi)側(cè)解剖型鎖定接骨板，術(shù)中利用C臂透視調(diào)整接骨板和螺釘?shù)拈L度、位置，確保骨折對位對線滿意。

術(shù)后所有患者給予患肢抬高、24 h冰敷，24 h內(nèi)給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第3天鼓勵患者進行足趾、踝關(guān)節(jié)的主動功能練習(xí)，叮囑患者3個月內(nèi)嚴禁患肢完全負重，定期隨訪及拍片檢查。根據(jù)斷端的愈合情況決定患者的能否完全下地負重。根據(jù)Johner-Wruch標準進行評定，優(yōu)：無神經(jīng)血管障礙、無畸形疼痛，關(guān)節(jié)活動正常；良：無骨不連，無神經(jīng)血管障礙，無畸形，偶有疼痛，步態(tài)正常；可：無骨不連，輕微神經(jīng)血管障礙，輕度內(nèi)外翻畸形，偶爾疼痛、步態(tài)正常；差：有骨不連、重度神經(jīng)障礙、明顯畸形、重度疼痛、明顯跛行。

本組患者均獲得隨訪，時間為15(6~20)個月。67例患者切口均一期愈合，3周拆線。12~16周均達到骨折臨床愈合標準下地負重，無骨折畸形愈合和不愈合病例，無接骨板和螺釘斷裂、松動、退出等現(xiàn)象。39例患者術(shù)后18~20個月來院取出內(nèi)固定，1例患者取釘過程中出現(xiàn)2枚螺釘釘尾滑絲螺釘斷裂，與患者和家屬溝通后考慮到強行取釘可能導(dǎo)致骨質(zhì)的嚴重破壞出現(xiàn)再骨折等嚴重并發(fā)癥，故未對殘釘進一步處理。根據(jù)Johner-Wruch'1標準對術(shù)后功能進行評定，優(yōu)45例，良16例，可6例（圖1）。

脛骨遠端骨折。微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板技術(shù)( MIPPO)最大限度的減少骨折周圍組織的破壞，較短手術(shù)時間，學(xué)習(xí)曲線較短，易于掌握等優(yōu)點受到了包括越來越多創(chuàng)傷骨科醫(yī)生的推崇。

1．內(nèi)固定的選擇：外固定架并發(fā)癥主要包括釘?shù)赖母腥?、踝關(guān)節(jié)的僵硬，活動功能的丟失和延遲愈合等問題。Demiralp等臨床觀察了27例使用混合式外固定架治療的患者，5例出現(xiàn)了針道感染，3例出現(xiàn)了關(guān)節(jié)僵硬。Ristiniemi等報道47例使用混合式外固定架治療的患者中25. 5%的骨折因為延遲愈合需要其他輔助治療?，F(xiàn)代的超遠端髓內(nèi)釘（ETN、Trigen META）的遠端鎖定孔距離釘尖的距離為5 mm，并且25 mm的范圍內(nèi)準許植入3—4枚鎖定螺釘。但脛骨遠端寬大的髓腔導(dǎo)致即使使用了阻擋釘技術(shù)，術(shù)后穩(wěn)定性的問題仍然未得到滿意的解決；并且術(shù)后骨折畸形愈合的發(fā)生率及二次手術(shù)的發(fā)生率較高，甚至合并如骨髓炎、骨折塊的壞死、骨皮質(zhì)壞死、脂肪栓塞等較為嚴重的并發(fā)癥。同時髓內(nèi)釘?shù)膹?fù)位困難、遠端波及的骨折線、斷端的再移位、脛距關(guān)節(jié)面的破壞等問題使髓內(nèi)釘?shù)膹V泛應(yīng)用仍然受到限制。脛骨遠端寬大的干骺端不但使髓內(nèi)釘固定不牢靠容易出現(xiàn)畸形愈合，而且此類骨折往往合并后踝的骨折，隨著術(shù)前完善CT平掃 三維重建或者MRI檢查，后踝骨折的陽性發(fā)現(xiàn)率顯著提高。我們對15例脛骨遠端骨折的患者行術(shù)前MRI檢查，其中10例發(fā)現(xiàn)后踝有隱匿性的骨折線。Hoening等報道鎖定鋼板由于其獨特的成角穩(wěn)定結(jié)構(gòu)比普通接骨板和髓內(nèi)釘具有更好的生物力學(xué)性能。Zelle等回顧分析了1125例脛骨遠端骨折顯示采用經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)使骨折的不愈合率降低為3%，而傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，35%的患者需要行再次植骨術(shù)才能最終愈合。我們治療的67例患者未出現(xiàn)不愈合的現(xiàn)象驗證了微創(chuàng)經(jīng)皮固定技術(shù)具有有效保護骨折端血運、較高的愈合率。

2．手術(shù)時機和適應(yīng)證的選擇：傷后3—4 d又是組織水腫的最嚴重的時期，不顧客觀事實、盲目的進行手術(shù)將出現(xiàn)較高的感染率、切口裂開、接骨板的外露等較為嚴重的并發(fā)癥。而脛骨遠端內(nèi)側(cè)缺少肌肉組織保護菲薄的皮膚下的骨質(zhì)必將出現(xiàn)壞死、骨髓炎的最終結(jié)果。我們把該類骨折按照急診手術(shù)的原則盡早安排手術(shù)治療。14例患者由于各方面條件限制不得不在傷后4~6 d內(nèi)進行手術(shù)；對于表皮有較為嚴重的擦傷痕、皮下淤血嚴重或出現(xiàn)水皰、肢體腫脹明顯的患者給予暫時跟骨結(jié)節(jié)骨牽引治療，待結(jié)痂及腫脹明顯改善時，2周內(nèi)安排手術(shù)治療；對于關(guān)節(jié)面損傷、軟組織腫脹嚴重的患者先行外固定架或跟骨牽引治療，條件準許后通過前外側(cè)切口置人脛骨遠端前外側(cè)解剖型接骨板固定骨折，未納入本組病例。因此本組病例67均未出現(xiàn)切口感染、皮膚壞死、接骨板外露等較為嚴重的切口并發(fā)癥。

3．手術(shù)操作技巧：遇到反復(fù)復(fù)位直視、透視下見對位對線不理想的病例，對斷端果斷進行切口延長及顯露，進行切開復(fù)位內(nèi)固定；仔細清除斷端卡壓的血腫、肌肉等妨礙骨折復(fù)位的組織，盡量使用點狀復(fù)位鉗固定骨折端或者借助接骨板復(fù)位技術(shù)、韌帶復(fù)位技術(shù)等方法盡快給予進行有效臨時復(fù)位，選擇安裝盡量長的接骨板避免應(yīng)力的集中導(dǎo)致的內(nèi)固定失敗，科學(xué)合理的設(shè)計螺釘?shù)奈恢眉皵?shù)量，做到螺釘使用的最優(yōu)化。67例患者均未出現(xiàn)骨折的不愈合現(xiàn)象，全部取得了較滿意的治療效果。其中6例效果可病例中4例為C型骨折（Pilon骨折），損傷的瞬間關(guān)節(jié)面的塌陷、軟骨的損傷決定了患者就不可能出現(xiàn)滿意的的臨床效果。

4．內(nèi)固定的取出問題：Cheng等報道微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板技術(shù)與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定比較具有更高的軟組織刺激癥狀，Lau等報道52%的應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板治療的患者因為軟組織刺激癥狀最終取出了內(nèi)固定物。脛骨遠端內(nèi)側(cè)低切跡鎖定接骨板的低切跡設(shè)計使對內(nèi)踝附近皮膚的刺激降至最低。我們在已經(jīng)取出內(nèi)固定的39例患者中發(fā)現(xiàn)11例出現(xiàn)不同程度的螺釘尾端滑絲，無法使用螺絲刀順利取出；10例患者21枚滑絲的螺釘使用反向螺紋或鎢鋼鉆磨掉頂帽后殘釘取釘器最終順利取出，1例患者2枚螺釘由于在脛骨遠端骨質(zhì)內(nèi)絞鎖無法取出，與患者溝通后遺留骨質(zhì)內(nèi)。分析螺釘尾端滑絲主要原因為旋人螺釘?shù)姆较虺霈F(xiàn)輕微誤差與接骨板螺紋未能完全咬合出現(xiàn)冷焊接現(xiàn)象、術(shù)中未使用阻力限制器等。1例內(nèi)固定物取出失敗的原因可能為釘板下沉導(dǎo)致遠端松質(zhì)骨內(nèi)螺釘互相絞鎖所致。

微創(chuàng)接骨板技術(shù)結(jié)合脛骨遠端內(nèi)側(cè)低切跡鎖定加壓接骨板具有最大限度的保護了骨折周圍的血運、防止軟組織激惹、縮短骨折愈合時間等諸多優(yōu)點，符合生物學(xué)接骨術(shù)(BO)治療骨折的先進理念，成為目前治療脛骨遠端骨折的最主要方法之一。