集采的大面積談判推廣，促進骨科進一步微創(chuàng)化發(fā)展，新冠肺炎陰霾籠罩，在做好自身安全防護的前提下，練就過硬手術(shù)本領(lǐng)，才是未來發(fā)展的正道 占全身骨折 5% 的肱骨近端骨折，微創(chuàng)入路手術(shù)逐漸成熟。以下內(nèi)容結(jié)合 3 個經(jīng)典病例，詳細介紹微創(chuàng)入路治療肱骨近端骨折的方方面面，歡迎大家前來討論。 肱骨近端骨折占全身骨折的 5%，常見于骨質(zhì)疏松的老年患者，傳統(tǒng)的胸大肌三角肌間溝入路，PHILOS 鋼板內(nèi)固定是肱骨近端骨折內(nèi)固定的經(jīng)典術(shù)式。 但該入路需要廣泛的軟組織剝離及過度的肌肉牽拉方可顯露肩外側(cè)部分，因此存在軟組織損傷較大、殘存血供破壞導(dǎo)致骨不連、肱骨頭壞死等風(fēng)險。 研究證實肩峰前下份的三角肌為乏血管區(qū), 因此對血供破壞很小，該入路較傳統(tǒng)入路利于大結(jié)節(jié)的顯露和復(fù)位；軟組織剝離少，避免了肱骨前方殘存血管環(huán)的破壞所導(dǎo)致的頭壞死等并發(fā)癥，該入路在腋神經(jīng)平面上、下作小切口、跨過腋神經(jīng)段的皮膚軟組織，經(jīng)過緊貼骨膜的軟組織隧道插入鋼板，無需暴露腋神經(jīng)。 腋神經(jīng)在肱骨近端的位置比較恒定，熟悉應(yīng)用解剖，近端切口不超過肩峰下 5 cm，一般不會造成腋神經(jīng)損傷。 該入路的術(shù)后功能據(jù)報導(dǎo)明顯高于胸大肌三角肌入路，尤其對 60 歲以上的老年患者。文獻報道通過該入路，肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后平均 Constant 評分達 73.2；術(shù)后 1 年肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)達健側(cè)的 86.3%。MIPPO 術(shù)后的肱骨頭壞死率極低，報道約為 0～8.2%（傳統(tǒng)的胸大肌三角肌間溝入路造成肱骨頭壞死的幾率最高達 37%）。 MIPPO 的主要優(yōu)點還是針對軟組織及血供保護的微創(chuàng)，MIPPO 入路的主要缺陷是小切口的復(fù)位困難 (尤其移位明顯的三、四部分骨折)，這個缺陷比經(jīng)三角肌入路還要明顯。對三、四部分骨折選擇該入路，存在骨折復(fù)位、固定方面的困難，當(dāng)謹(jǐn)慎選擇。按照標(biāo)準(zhǔn)安放位置，PHILOS 鋼板應(yīng)安放在大結(jié)節(jié)頂點下 5～8 mm；結(jié)節(jié)間溝外側(cè) 5～10 mm。安放在此位置，PHILOS 與骨的貼附好，多軸螺釘?shù)呐挪肌﹄殴穷^的抓持也最合理。 但微創(chuàng)入路，由于受切口和腋神經(jīng)位置的限制，安放標(biāo)準(zhǔn)位置的 PHILOS 板會面臨打不了下內(nèi)側(cè)肱骨矩螺釘?shù)膶擂巍?/span> 微創(chuàng)入路選擇需要結(jié)合骨折類型、移位程度、肱骨頭血運和腋神經(jīng)保護及內(nèi)固定要求進行綜合考慮。從功能出發(fā)，選擇微創(chuàng)入路可解決絕大多數(shù)肱骨近端骨折。文獻報道，80% 以上的肱骨近端骨折為較穩(wěn)定骨折，而三、四部分骨折實際只占 10% 左右。因此可通過微創(chuàng)入路完成。 對肱骨近端骨折中 10% 的三、四部分骨折，酌情選擇微創(chuàng)入路，通過旋轉(zhuǎn)窗、間接復(fù)位及降落傘式縫合技術(shù)，先將三、四部分骨折變?yōu)槎糠止钦?，再進行微創(chuàng)窗內(nèi)復(fù)位、固定，也有可能完成。但對移位明顯的三、四部分骨折，預(yù)計微創(chuàng)窗內(nèi)難以完成復(fù)位、固定，尤其需要重建肱骨矩者，則不應(yīng)勉強使用微創(chuàng)入路，以免復(fù)位不良，出現(xiàn)肱骨頭內(nèi)翻或在微創(chuàng)窗內(nèi)勉強操作損傷腋神經(jīng)。 切口選擇肩關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，起于肩峰前外側(cè)邊緣，注意不超過肩峰下 5 cm，避免損傷腋神經(jīng)。切開皮膚、皮下組織及筋膜，可以從三角肌前間隙分離，也可以沿肌纖維方向縱向劈開三角肌，直達骨膜。   患者取沙灘椅位，患肢肩關(guān)節(jié)極度內(nèi)旋，前臂置于胸前固定，C 臂機置于患者頭側(cè)，肩關(guān)節(jié)上方，C 臂機球管置于肩關(guān)節(jié)后方，X 線束應(yīng)垂直于肱骨干。 此時拍攝的為標(biāo)準(zhǔn)前后位的肩關(guān)節(jié)側(cè)位，拍攝正位片時只需要將肱骨外旋，C 臂機不需要移動。 骨折的間接復(fù)位技術(shù)要求較高，在不接觸骨折部位的前提下復(fù)位骨折需要嚴(yán)格遵循以下骨折復(fù)位原則： 微創(chuàng)入路治療肱骨近端骨折一般都是間接復(fù)位法，首先可以采用手法進行大體復(fù)位，如外展型的通過牽引內(nèi)收、內(nèi)收型的通過牽引外展加斷端擠壓手法來復(fù)位，具體復(fù)位手法可以參考如下： 外展型肱骨近端骨折復(fù)位手法示意圖 內(nèi)收型骨折手法復(fù)位示意圖 某些情況下，內(nèi)固定物可以作為骨折間接復(fù)位的工具。 還可以通過小切口插入骨膜剝離器或其他器械進行撬撥輔助復(fù)位 患者性別：女 患者年齡：60 歲 外院石膏固定后拍片情況 麻醉生效后行手法復(fù)位，具體操作：術(shù)者一手把持肱骨近端，另一手持續(xù)牽引,同時極度外展患肢
一手穩(wěn)住骨折端，緩慢將患肢內(nèi)收
洗手消毒鋪單后透視見骨折端仍對位欠佳，考慮兩個可能，一是由于骨折已有十五天，較新鮮骨折難復(fù)位，二是懸吊消毒時骨折再移位
再次重復(fù)上述復(fù)位動作，再次透視見骨折對位對線良好
采用肩關(guān)節(jié)前外側(cè)肩峰下切口，長約 5 cm，在三角肌前中三分之一纖維交界處沿肌纖維方向縱向劈開三角肌，然后縱向切開肩峰下滑囊，一直切至骨膜下。 將套筒鎖入接骨板最近端的鎖孔內(nèi)，這樣套筒在將接骨板置入時可以作為把手，同時有助于定位。 用接骨板貼著肱骨骨面在肱骨近端的前外側(cè)創(chuàng)建通道，因為腋神經(jīng)與骨之間有纖維間隔，鋼板緊貼骨面，所以可以避開腋神經(jīng)，適當(dāng)外展患肢可以更有效避免腋神經(jīng)損傷。
鋼板應(yīng)放置在正確的高度，通常認(rèn)為鋼板近端位于大結(jié)節(jié)頂點下 5 mm 為理想的高度，沿套筒鉆孔，透視見骨折對位對線良好，鋼板高度合適，將鉆頭留在套筒內(nèi)維持復(fù)位
再根據(jù)選擇的鋼板長度，于鋼板遠端兩孔對應(yīng)的外側(cè)皮膚處做切口，顯露鋼板遠端，并確保鋼板遠端與骨干沒有偏歪，在倒數(shù)第二個橢圓孔處置入一枚皮質(zhì)骨螺釘，通過擰緊螺釘使鋼板與骨干貼合，然后于遠端鎖孔內(nèi)置入一枚鎖定釘。
在近端置入四枚鎖定螺釘
透視斜位，并活動患肢看固定是否牢靠，有無撞擊
最后將皮質(zhì)骨螺釘取出，換成鎖定螺釘
縫合切口，手術(shù)完成 上下滾動查看更多 患者性別：女 患者年齡：63 歲 簡要病史：患者跌倒致左肩部腫痛，活動受限，就診于我院，拍片示：左肱骨近端粉碎骨折，住院治療。 臨床診斷：左肱骨近端粉碎性骨折
患者入院拍片示：左肱骨近端粉碎性骨折，完善相關(guān)檢查后行手術(shù)治療，術(shù)前計劃行閉合復(fù)位微創(chuàng)置入鋼板固定
先予以手法復(fù)位糾正骨折端成角畸形，具體復(fù)位手法：一手置于患肢腋窩向外拉，一手維持牽引下極度內(nèi)收患肢，透視見骨折端成角已糾正。 采用肩關(guān)節(jié)前外側(cè)肩峰下切口，長約5cm，在三角肌前中三分之一纖維交界處沿肌纖維方向縱向劈開三角肌，然后縱向切開肩峰下滑囊，一直切至骨膜下。 內(nèi)、外旋患肢，用手指經(jīng)切口內(nèi)自肱骨近端前方向遠端觸摸可捫及骨折端對位欠平整，采用骨膜剝離器進行撬撥復(fù)位，再次觸摸前側(cè)及外側(cè)對位良好后置入鋼板，打人螺釘固定。
透視正側(cè)位見骨折端對位對線良好，內(nèi)固定鋼板及螺釘居中。
術(shù)后拍片復(fù)查
切口外觀 上下滾動查看更多 患者性別：男 患者年齡：64 歲 簡要病史：患者跌倒致左肩部腫痛，活動受限，就診于我院，拍片示：左肱骨近端粉碎骨折，住院治療。 臨床診斷：左肱骨近端粉碎性骨折 治療經(jīng)過：完善相關(guān)檢查行手術(shù)治療。
患者入院時拍片示：左肱骨近端粉碎性骨折，完善相關(guān)檢查后行手術(shù)治療，術(shù)前計劃行閉合復(fù)位微創(chuàng)置入鋼板固定。 切口選擇肩關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，注意不超過肩峰下 5 cm，避免損傷腋神經(jīng)。切開皮膚、皮下組織及筋膜，可以從三角肌前間隙分離，也可以沿肌纖維方向縱向劈開三角肌，直達骨膜。
此時外旋上臂后可以在切口內(nèi)觸及大結(jié)節(jié)骨塊前方張口處，縱向切開此處骨膜，向遠端可捫及橫行骨折線，將一枚骨膜剝離器插入骨折線，向上撬撥肱骨頭進行復(fù)位。復(fù)位完成后經(jīng)大結(jié)節(jié)骨塊穿入一枚克氏針固定。
將鋼板貼骨膜下插入，于鋼板遠端處切口，顯露鋼板遠端，檢查鋼板高度合適，鋼板近端位于大結(jié)節(jié)頂點下 5mm 為理想高度。遠端置入一枚螺釘使鋼板緊貼骨干，近端打入鉆頭透視見斷端對位良好
依次置入鎖定螺釘后透視見螺釘長度合適
遠端兩枚螺釘長度合適
透視斜位對位良好，螺釘居中
縫合兩處傷口
術(shù)后拍片復(fù)查骨折對位對線良好 上下滾動查看更多 作者：曹謙 排版：景勝杰 審核：項飛騰 |
|
|
