軸向牽引可以由助手手動執(zhí)行，或者使用骨折臺或牽引器等設備，但均不得妨礙植入體的定位。

固定性或可移動支撐物置于畸形部位的頂部，特別是腘窩的近側，以防止膝關節(jié)屈曲（圖3）。

圖3 肢體放松置于三角形墊上，復位（）或未復位（）減壓支撐，以減少屈曲程度。

根據(jù)Kapandji的說法，大頭針可以用作操縱遠端碎片的“操縱桿”（圖4），或者可以插入椎間盤作為杠桿。

圖4 大頭針對復位的影響

可以經皮插入環(huán)扎器（或持骨鉗），以減少因外部操作不足造成的螺旋體斷裂。

為了利用固定板的解剖特性并使其靠近骨骼改善復位情況，可以使用各種共線或寬的關節(jié)周圍骨夾鉗；或使用調整螺釘或蝶形螺母也可以起到相同的作用；

對于螺釘來說，其作用是確定軌道。在骨骺段，Poller阻塞螺釘或鋼絲按照此路徑前行并限制“雨刷”效應。骨干中使用一個長螺釘促進復位。

可以使用從股骨頭中心延伸到腳踝中心的直線來評估冠狀軸，盡管在螺釘植入期間更困難，因為膝蓋不能在輔助位置延伸。

側面反復調整Blumensaat線與干骺端軸線，使之相關。

通過比較骨折部位上方和下方的皮層厚度來局部評估旋轉情況，側重于內旋情況，并且比較側視圖上股骨頸和髁狀突的相對位置，以及正位片上小轉子形態(tài)。

7.2.1.專用鋼板

由于鋼板與螺釘之間的夾角為95°，因此骺板螺釘應平行于股骨脛骨關節(jié)線，以便在將鋼板應用于骨干時能實現(xiàn)“自動”校正。

7.2.2.鎖定螺釘

由于在膝蓋上的鎖定系統(tǒng)垂直于螺釘，所以螺釘應相對于關節(jié)線向內5-10°的角度進入，以便在螺釘穿過骨干峽部后平齊。

Zlowodzki等人Meta分析中拒絕將鋼釘與微創(chuàng)性固定系統(tǒng)進行比較，因為骨折開放性和關節(jié)受累的頻率存在人口差異。術后骨不連的發(fā)生幾率分別為5.3％和5.5％，固定失敗率分別為3.2％和4.9％，感染率分別為0.4％和2.1％，再次手術幾率分別為24.2％和16.2％。

在微創(chuàng)內固定中，逆行釘和LCP鎖定加壓鋼板在穩(wěn)固性、感染或功能預后方面沒有差異，逆髓內髁上釘（RIMSN）和DCS鋼板在連接、運動范圍、功能預后及并發(fā)癥等方面也無差異。但Henderson等人的研究結果顯示，與對照組相比，鋼釘組較鋼板組愈合能力更強（P = 0.04），但穩(wěn)定性幾率無差異。

圖 5 正位片全長：左側鋼板固定和右側鋼釘固定

逆行釘和鎖定鋼板在穩(wěn)定性、手術修復率和感染幾率等方面提供了具有可比性的結果。

以上結果應該根據(jù)不同植入物的特殊特性來單獨理解。

鋼板具有“多功能性”的優(yōu)點，適用于非常遠端的骨折和包含髓內材料的近端片段骨折。

在全膝關節(jié)置換術的近端骨折中，需要明確股骨和脛骨植入物的形態(tài)，以確定鋼釘插入是否可行。膝關節(jié)屈曲存在風險，但中期似乎沒有不良后果。

很多研究者（但并不是全部）認為，在嚴重關節(jié)粉碎的情況下（C2-C3）（圖6），骨骺不能承受鋼釘鎖定，鋼板從外側或鋼釘從內側和外側可以重建骨骺。

圖6遠端視圖，顯示鎖定板向內和向下的目標裝置。

9.1.1 鋼板

如果骺板導絲不平行于關節(jié)線，或者解剖板平行于骨干時，固定可能是存在不足。

鋼板應該置于近端居中，以使骨干螺釘不與骨相切而固定不佳。由于鎖定的手動感覺是完全不可靠的，因此應該檢查側向片，并且在鉆孔過程中需要“感覺到”穿過了兩個皮質，或者采用其他微創(chuàng)方法來檢查定位。

在遠端骨骺中，螺釘易于伸入脛骨或髕骨側的關節(jié)間隙及髁突切跡上。為了防止這樣的問題，將鋼板定位在前后方向上是非常必要的，但是只有89％的鋼板定位準確。應將外側髁斜坡考慮在內，并把目標裝置稍微向下向內對準（圖6）。過度的向后定位增加了穿入切跡的風險，并且使后部更寬的骨骺段中間化（圖7）。

圖 7  遠端視圖，鋼板和螺釘位置。

9.1.2 鋼釘

引導鋼釘?shù)倪h近是非常重要的（圖8）：太遠會損傷髁突，并且去除時非常復雜；太近會使植入物突入關節(jié)間隙中，損傷內側半月板、前十字交叉韌帶和髕骨軟骨。

短鋼釘（即使目標裝置）也難以進行近端鎖定；這可能導致反復鉆孔而致鋼釘末端斷裂。

圖8 （a,b）鋼釘于軟骨下骨下方的髁突-滑車交界處進入。帶有螺母和墊圈的橫向螺釘可改善氣孔骨（截癱患者）的固定。

9.1.3 術者手術經驗

外科醫(yī)生管理不同病例的經驗可能會導致小型單中心和大型多中心系列之間的結果差異。

9.2.1 長度

Grass等人報道56例鋼釘固定中有7%的患者發(fā)生了1.5厘米以上的縮短。

9.2.2 冠狀面和矢狀面

Kolb等人報道了2例患者分別為10度和20度的外翻畸形（6.5％），Markmiller等人發(fā)現(xiàn)2例行微創(chuàng)性固定的患者和1例植入鋼釘?shù)幕颊叱霈F(xiàn)大于5度的畸形，Grass等人報道超過 5度畸形的發(fā)生幾率為14.8%，只有1.8％超過10度。Kregor等人報道術后所有患者骨折前額偏差均小于5度，只有3個在矢狀面上偏差超過10度，而Schutz等人報道有16例患者冠狀面上出現(xiàn)超過5度的偏差（24％），包括2例超過10度的患者（3％）和7例矢狀面偏差超過5度的患者（11％）。

除了Ristevskietal等人外，大多數(shù)作者均認為鋼釘?shù)膽煤臀?chuàng)經皮鋼板固定沒有明顯差異。

9.2.3 旋轉

臨床上，Kolb等人報道只有1例（3.2％）超過10度的旋轉異常； Grass等人報道了2例（3.7％）患者旋轉異常超過20度。Buckley等人使用CT發(fā)現(xiàn)在13例微創(chuàng)性固定的患者中，有5例患者旋轉畸形超過10度，包括3例超過20度畸形的患者。Markmiller等人報道在既使用微創(chuàng)性固定也使用鋼釘固定的患者中，有1例旋轉畸形超過15度。此外，經皮微創(chuàng)性固定術時，解剖鎖定鋼板似乎更易引起超過10度的旋轉畸形（從MRI看）。

開放手術的轉換率表明了微創(chuàng)內固定術的難度。如上所述，經皮環(huán)扎是轉換臨界方式。

在微創(chuàng)內固定術中，El-Zayat等人在21例假體周圍骨質疏松或骨質疏松性骨折中進行了11次閉合復位術，7次微小開放復位術，一些患者行環(huán)扎術，另外3人行擴大術，不包括9例約翰遜病變因其髓內物質擠壓妨礙復位，而Kregoret等人在103例患者中僅有2例（2％）轉為開放手術。

Christodoulou等人植入鋼釘過程中需要開放路徑的患者占14％。

根據(jù)Ricci等人的報道，長度是近端固定失敗的決定性因素（P <>

長鋼釘除了具有生物力學優(yōu)勢外，還提供“自動”解剖中心，保護整個骨段免受短植入物易發(fā)生的骨折。但是，鎖定髖部并不是沒有風險的，其中包括血管風險。

說到運動范圍，必須考慮到康復和鎮(zhèn)痛的發(fā)展：與以前的研究相比是無效的，近期的比較研究似乎支持這些技術。

解剖復位在冠狀面和矢狀面都可以達到，但是會接受長時間的輻射。很少有研究討論旋轉異常。

關于植入物，不考慮植入技巧的情況下，鋼板要比鋼釘效果好。

最后，外科醫(yī)生的經驗，骨折評估和對各種植入物局限性的了解似乎是大多數(shù)討論中的背景因素，但事實上這是最基本的。

表1 手術治療的主要對比內容