美國糖尿病協(xié)會（ADA）于近期正式頒布了2018年糖尿病診療標準（以下簡稱新版ADA指南），其推薦建議要點見本公眾號昨天推送的內(nèi)容或點擊閱讀原文。針對新版ADA指南對于降壓治療、血脂管理、抗血小板治療等方面內(nèi)容解析如下：

【降壓治療】

在糖尿病患者的血壓管理策略方面，新指南與上版指南無明顯變化。首先，新指南再次強調(diào)糖尿病患者監(jiān)測血壓的重要性，并更加重視家庭自測血壓在血壓管理中的重要作用。其次，在降壓藥物選擇方面，新指南認為ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑與二氫吡啶類CCB均可用于糖尿病患者的血壓控制。但對于合并腎臟損害的患者，則應(yīng)首選ACEI或ARB。新版ADA指南中關(guān)于高血壓的診斷標準與降壓治療目標值是最值得關(guān)注的內(nèi)容之一。不久前美國心臟病學(xué)會（ACC）與美國心臟協(xié)會（AHA）等學(xué)術(shù)機構(gòu)聯(lián)合制定的2017年美國高血壓防治指南下調(diào)了高血壓的診斷界值與降壓治療目標值，指出血壓≥130/80 mmHg即診斷高血壓。包括糖尿病患者在內(nèi)的多數(shù)高血壓患者均應(yīng)降血壓控制在130/80 mmHg以下。然而，新版ADA指南并未采納這種做法，仍將≥140/90 mmHg作為高血壓診斷界值。雖然新指南認為部分合并心血管高危因素的糖尿病患者可將血壓控制在＜130/80 mmHg，但多數(shù)患者仍以＜140/90 mmHg為降壓目標值。新指南分析了包括ACCORD降壓研究、ADVANCE降壓試驗、HOT研究、SPRINT研究以及現(xiàn)有薈萃分析結(jié)果，認為目前缺乏充分證據(jù)支持將＜130/80 mmHg作為多數(shù)糖尿病患者的血壓控制目標。這一觀點與ACC/AHA指南形成明顯反差。在此方面，我國即將更新的糖尿病防治指南與高血壓防治指南并未簡單效仿美國指南的做法，仍舊以≥140/90 mmHg作為高血壓診斷標準，并將＜130/80 mmHg作為多數(shù)糖尿病患者的降壓目標值。

【血脂管理】

在糖尿病患者血脂管理方面，新版ADA指南繼續(xù)強調(diào)生活方式干預(yù)在血脂異常防治中的基石地位。對于糖尿病而言，積極有效的生活方式干預(yù)不僅有助于降低血糖，對于高血壓與血脂異常等其他心血管病危險因素也有可靠效果。2013年美國成人血脂異常防治指南放棄了降膽固醇治療目標值，此舉引起了廣泛爭議。但此后每年一度更新的ADA糖尿病指南并未效仿這種做法，而是繼續(xù)保留降膽固醇治療目標值。去年頒布的我國血脂異常防治指南也建議以低密度脂蛋白膽固醇水平為導(dǎo)向進行降脂治療，這在臨床實踐中具有更好的可操作性，并可避免盲目使用大劑量他汀所致的不良反應(yīng)風(fēng)險。新版ADA指南將他汀作為治療血脂異常的首選藥物，并推薦為所有確診ASCVD的糖尿病患者應(yīng)用高強度他汀治療，這種建議不適合于我國國情。由于我國人群對于大劑量他汀的耐受性較差，我國血脂異常防治指南建議將常規(guī)劑量（中等強度）他汀作為多數(shù)患者的首選，必要時聯(lián)合使用依折麥布等非他汀類藥物。此外，ADA新指南不建議聯(lián)合應(yīng)用他汀與貝特類藥物、他汀與煙酸類藥物，這是基于現(xiàn)有隨機化臨床試驗結(jié)論而作出的推薦。

【抗血小板治療】

對于確診ASCVD的患者，已有可靠證據(jù)表明應(yīng)用阿司匹林進行二級預(yù)防可以減少不良心血管事件的發(fā)生，因此目前國內(nèi)外各種指南均推薦ASCVD的患者應(yīng)用阿司匹林治療。但關(guān)于阿司匹林在心血管病一級預(yù)防中的作用仍存在一定爭議，國內(nèi)外不同指南所做出的推薦建議也有明顯不同。新版ADA指南對此保持了謹慎推薦的態(tài)度，即在除外出血高風(fēng)險之后，仍建議未合并ASCVD、但心血管風(fēng)險明顯增高的糖尿病患者接受阿司匹林治療。

【糖尿病合并冠心病患者的治療】

新版ADA指南明確指出，不建議為無癥狀的患者常規(guī)進行冠心病篩查。這一觀點值得借鑒。在我國冠狀動脈CT檢查過度應(yīng)用現(xiàn)象較為普遍，很多沒有明顯臨床癥狀以及相關(guān)危險因素的患者被予以冠狀動脈CT檢查。這種做法無助于改善患者預(yù)后，且具有造影劑過敏、造影劑腎病以及射線損傷等潛在風(fēng)險。關(guān)于心力衰竭患者可否應(yīng)用二甲雙胍治療一直存在爭議，新版ADA指南推薦病情穩(wěn)定且eGFR＞30ml/min的患者應(yīng)將二甲雙胍作為一線治療藥物，進一步確立了該藥的臨床地位。與此同時，新版ADA指南充分采納了最新研究結(jié)果，推薦恩格列凈、利拉魯肽以及坎格列凈用于部分合并冠心病的糖尿病患者。

ADA在國際上具有重要的學(xué)術(shù)影響力，由其制定頒布的糖尿病診療標準一直受到廣泛關(guān)注。然而，由于受到疾病流行病學(xué)特征、遺傳學(xué)背景、醫(yī)療經(jīng)濟學(xué)狀況等多方面因素的影響，不同國家和地區(qū)的疾病防治策略也存在明顯差異，因而國外的疾病診療指南不能直接照搬到我國。由我國學(xué)術(shù)機構(gòu)制定的指南性文件應(yīng)作為我國臨床實踐的主要依據(jù)。