2022年12月12日， 美國糖尿病學會（ADA）在Diabetes Care網(wǎng)站重磅發(fā)布了《ADA糖尿病診療標準（2023版）》， 即2023 ADA指南。ADA指南是糖尿病領(lǐng)域最著名、最客觀、最前沿的指南之一， 每年都會依據(jù)糖尿病診療領(lǐng)域的最新進展和治療理念進行更新。2023 ADA指南依然延續(xù)以往的特點， 共分為以下17個章節(jié)：

指南對每個章節(jié)都依據(jù)最新的臨床證據(jù)做出了一系列的相關(guān)推薦， 并按照如下證據(jù)等級系統(tǒng)進行分級：

針對每個章節(jié)的具體更新，可聯(lián)系您的醫(yī)學顧問獲取完整幻燈片，限于篇幅本文不一一贅述。本文主要圍繞以下4個章節(jié)介紹2023 ADA指南的重大更新。

2型糖尿病治療路徑更新

新版指南推薦的“2型糖尿病藥物治療路徑圖”有了明顯調(diào)整，建議基于患者個體特征和合并癥個性化制定治療策略：治療目標一：2型糖尿病合并心腎高風險，以“降低心腎不良事件風險”為目標的人群 治療目標二：以“降低/維持血糖和體重”為目標的2型糖尿病人群

圖1：糖尿病管理降糖藥物使用路徑圖2023 ADA指南建議：（1）對于2型糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭和/或慢性腎臟疾病的成年患者，治療方案應(yīng)包括降低心腎風險的藥物。（2）應(yīng)考慮提供療效足夠達到和維持治療目標的藥物，如二甲雙胍或其他藥物，包括聯(lián)合治療。（3）對于已合并動脈粥樣硬化性心血管疾病/伴心血管疾病高風險、合并腎臟疾病或心力衰竭的2型糖尿病患者，建議將鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）和/或胰高血糖素樣肽1受體激動劑（GLP-1RA）作為降糖和全面降低心血管風險的一部分，這一決定可獨立于糖化血紅蛋白（HbA1c）目標，并考慮個人特異性因素。（4）降糖藥物按照降糖療效被劃分為：*非常高：度拉糖肽(高劑量)、司美格魯肽、Tirzepatide、胰島素、口服聯(lián)合，注射聯(lián)合(GLP-1RA/胰島素)*高：GLP-1RA(上文未列出的)、二甲雙胍，SGLT2i，磺脲類，噻唑烷二酮類*中等：二肽基肽酶IV抑制劑（DPP-4i）

強調(diào)體重管理在糖尿病治療中的作用

肥胖是一種慢性且常為進展性的疾病，可合并多種醫(yī)學、生理和心理社會相關(guān)的并發(fā)癥。肥胖患者罹患2型糖尿病的風險也顯著增加，超重或肥胖的糖尿病患者可能從適度或更大幅度的減重中獲益。相對較小的體重減輕（約為基線體重的3-7%）可改善血糖和其他心血管危險因素；較大幅度的體重減輕（>10%）通常會帶來更多獲益，包括疾病改善和2型糖尿病的緩解，并可能改善長期心血管結(jié)局和降低死亡率。降糖藥物按減重效果分為：*非常高：司美格魯肽、 Tirzepatide*高：度拉糖肽、利拉魯肽*中等：GLP-1RA(上文未列出的)、SGLT2i*中性：DPP-4i、二甲雙胍。

圖2：STEP 2研究顯示司美格魯肽2.4mg治療68周，體重下降9.6kg

更新高血壓的定義

近期完成的STEP研究是一項多中心、隨機對照臨床研究，共納入8511例高血壓患者，強化組的收縮壓控制目標為＜130mmHg，對照組收縮壓控制目標為＜150mmHg，平均隨訪期3.34年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，強化組主要復(fù)合終點（卒中、ACS[急性心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛住院]、急性失代償性心力衰竭、冠狀動脈血運重建、心房顫動或心血管源性死亡）下降26%；心血管死亡風險下降28%?；诎⊿TEP研究在內(nèi)的5項大型隨機對照研究，2023 ADA指南對高血壓的定義更新為：收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg即為高血壓。該推薦與美國心臟病學會、美國心臟協(xié)會、歐洲心臟病學會對高血壓的推薦一致。

注：ACS， 急性冠脈綜合征; AKI， 急性腎損傷；CVD， 心血管疾病；DBP，舒張壓；MI， 心肌梗死；SBP， 收縮壓；STEP， 老年高血壓患者血壓干預(yù)策略

圖3：大型隨機對照研究：強化 vs 標準降壓治療

指南建議，在保證安全的前提下，將血壓控制目標設(shè)定為<130/80mmHg。建議對高血壓患者進行治療性生活方式干預(yù)，包括體重管理、減少鈉攝入、規(guī)律運動等。若生活方式的改變無法實現(xiàn)血壓目標，建議給予抗高血壓藥物治療。

完善對非酒精性脂肪性肝病患者的管理建議

2型糖尿病或伴心臟代謝危險因素的糖尿病前期患者，如果肝酶（ALT）升高或影像學或超聲顯示存在脂肪肝，應(yīng)評估是否合并非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和肝纖維化。FIB-4是評價肝纖維化風險的首選無創(chuàng)檢查方法，F(xiàn)IB-4＜1.3為纖維化低風險，F(xiàn)IB-4＞2.67為纖維化高風險，F(xiàn)IB-4 1.3-2.67為纖維化中風險。FIB-4處于中間值（1.3-2.67）或高值（＞2.67時）時，需要通過瞬時彈性成像進行肝臟硬度測量，或通過血液學監(jiān)測指標計算增強型肝纖維化進行額外的風險分層。該對非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）/NASH風險分層管理推薦與美國胃腸病學會“應(yīng)對NASH大流行：行動號召” 和“非酒精性脂肪性肝病患者風險分層和管理的臨床診治路徑”保持一致。

圖4：FIB-4計算公式

圖5：NAFLD/NASH風險分層管理對NAFLD患者的管理主要包括生活方式（減重、飲食調(diào)整、運動）干預(yù)，目前尚無藥物被FDA批準用于治療NAFLD/NASH。對2型糖尿病合并NAFLD/NASH的治療應(yīng)以改善高血糖和減重為中心。吡格列酮和部分GLP-1RA（利拉魯肽、司美格魯肽）被證實對脂肪肝有效，減緩纖維化進程，且降低心血管風險。

圖6：吡格列酮、利拉魯肽、司美格魯肽改善NAFLD的研究證據(jù)綜上，隨著臨床證據(jù)的涌現(xiàn)，疾病的診療每年都在發(fā)生改變。糖尿病作為一種需長期治療的慢性疾病，及時根據(jù)最新證據(jù)調(diào)整治療方案，對患者的獲益尤為重要。2023 ADA指南也在不斷深化以患者為中心的治療理念，倡導(dǎo)多種因素共同管理，從而減輕糖尿病并發(fā)癥，最終改善患者的生活質(zhì)量。如需完整版幻燈，敬請聯(lián)系您的醫(yī)學顧問。

注意：文中提到的度拉糖肽(高劑量)、Tirzepatide尚未在中國上市；司美格魯肽尚未在中國批準減重適應(yīng)征；吡格列酮、利拉魯肽和司美格魯肽尚未批準治療非酒精性脂肪性肝?。痪唧w臨床使用請參考中國藥品說明書。

參考文獻

1. Diabetes Care 2023; 46(Suppl. 1):S140–S157.2. Lancet 2021; 397: 971–84.3. Endocr Pract 2022；28(5):528-562.4. N Engl J Med 2021; 385:1268–1279.5. Endocr Practt 2022; 28(5):528-562.6.  N Engl J Med 2006; 355(22):2297-307.7. Lancet 2016; 13:679–90.8. N Engl J Med 2021; 384(12):1113-1124.

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