作者：河北省人民醫(yī)院 郭藝芳

來源：@郭藝芳新浪微博

1. 糖尿病患者每次就診時(shí)均應(yīng)檢測血壓。

高血壓與糖尿病均為心血管系統(tǒng)的最重要危險(xiǎn)因素，二者同時(shí)存在時(shí)患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平顯著增高。約60%左右的糖尿病患者并存高血壓，因此糖尿病患者就診時(shí)，無論此前是否有高血壓病史，均應(yīng)常規(guī)檢測血壓，為其綜合管理策略提供依據(jù)。

2. 糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)為<140/90 mmHg。較年輕、伴蛋白尿、除高血壓與糖尿病外尚存在一項(xiàng)或多項(xiàng)其他心血管危險(xiǎn)因素的患者，可考慮將血壓控制在<130/80 mmHg。

近年來，歐洲和美國先后更新的高血壓或糖尿病指南，均放寬了糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)，由原來的<130/80 mmHg放寬到<140/80~90 mmHg不等。其理由是迄今并無可靠證據(jù)證實(shí)，將糖尿病患者血壓降到130/80 mmHg以下可以使患者更多獲益。然而，不同國家和地區(qū)的疾病流行病學(xué)特征及遺傳學(xué)背景存在很大差異，因而指南性文件的制定也必須結(jié)合本國的特點(diǎn)，不應(yīng)簡單地照搬任何其他國家的指南。例如，在歐美國家居民中，高血壓引起心肌梗死和腦卒中的比例大約是1:1，但我國是1:5，因此降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)是我國高血壓防治的主要任務(wù)，我國高血壓防治的重點(diǎn)也應(yīng)該與歐美國家有所不同。近年來日本以及我國臺灣地區(qū)更新的高血壓指南，均繼續(xù)推薦將糖尿病患者的血壓控制在<130/80 mmHg，黑人國際高血壓協(xié)會（ISHIB）指南也沿襲了這一較低的血壓目標(biāo)值，正是考慮到相應(yīng)區(qū)域或人群的卒中風(fēng)險(xiǎn)較高、而適度嚴(yán)格的血壓控制策略有助于最大程度的降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。我國現(xiàn)行的高血壓防治指南是2010年頒布的，將<130/80 mmHg作為糖尿病患者的降壓目標(biāo)值。目前我國高血壓指南的修訂工作已經(jīng)正式啟動，糖尿病患者的降壓目標(biāo)值是重點(diǎn)討論的內(nèi)容之一。近年公布的研究結(jié)果主要包括ACCORD降壓試驗(yàn)以及SPRINT研究。雖然ACCORD研究顯示將患者血壓降至119/64并未降低糖尿病患者主要復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)，但該組患者卒中風(fēng)險(xiǎn)降低41%。SPRINT研究則顯示將心血管高危人群血壓降至121.5mmHg可以大幅降低主要復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)以及全因死亡率和心血管死亡率。雖然SPRINT研究除外了糖尿病患者，但仍然能夠?yàn)樾难芨呶Ｈ巳旱慕祲褐委熖峁┲匾畔?。根?jù)目前我國多數(shù)心血管與內(nèi)分泌專家的觀點(diǎn)，新版中國高血壓防治指南中或許繼續(xù)將<130/80 mmHg作為糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)。

3. 對于血壓超過120/80 mmHg的患者應(yīng)予以改善生活方式的建議，血壓＞140/90 mmHg的患者應(yīng)在改善生活方式基礎(chǔ)上立即啟動降壓藥物治療。

對于所有糖尿病患者，無論是否伴有高血壓，均應(yīng)為其做出改善生活方式建議。但是對于啟動藥物治療的時(shí)機(jī)，不同指南的建議存在差異。在我國新的高血壓防治指南中如何做出推薦（即經(jīng)生活方式干預(yù)后血壓>130/80 mmHg還是>140/90 mmHg時(shí)應(yīng)啟動藥物治療）？尚有待專家討論。

4. 老年患者不應(yīng)通過藥物手段將血壓降至<130/70 mmHg，因?yàn)楝F(xiàn)有研究顯示，收縮壓低于130 mmHg不會使患者更多獲益；舒張壓低于70 mmHg可能會增加死亡率。

由于老年糖尿病伴高血壓的患者，常并存心腦腎等器質(zhì)性病變。對于此類患者，過于激進(jìn)的降壓治療可能會對患者產(chǎn)生不利影響，因而2016年ADA新指南為其明確了降壓藥物治療的血壓低限。2010版中國高血壓防治指南將<150 mmHg作為老年患者的血壓控制目標(biāo)，并指出對于單純收縮期高血壓患者，當(dāng)舒張壓<60 mmHg時(shí)應(yīng)該慎重而緩慢地降低收縮壓。在臨床工作中應(yīng)結(jié)合患者具體情況，不能簡單地一刀切。如果患者年齡不是很大，一般健康狀況良好，沒有明顯的靶器官損害，可以考慮將血壓降得更低一些。如果患者高齡、虛弱、血壓波動大、已經(jīng)存在嚴(yán)重的心腦腎并發(fā)癥，可能難以耐受較低的血壓水平，這些患者的血壓控制目標(biāo)就應(yīng)該適當(dāng)寬松一些，以免舒張壓過低對冠狀動脈血液灌注產(chǎn)生不利影響。

5.糖尿病患者的降壓治療方案應(yīng)該包括ACEI或ARB。為使血壓達(dá)標(biāo)，多數(shù)患者需要聯(lián)合用藥，其方案應(yīng)包括一種噻嗪類利尿劑與一種ACEI或ARB，并可能需要用到最大劑量。

雖然ACEI、ARB、CCB、b-阻滯劑與噻嗪類利尿劑均可用于高血壓的初始與維持治療，但除美國JNC8指南外，目前國內(nèi)外多數(shù)指南均建議將ACEI/ARB作為伴糖尿病的高血壓患者的首選藥物，其理由是此兩類藥物降壓效果肯定且可對糖代謝產(chǎn)生有益影響。2016年ADA新指南建議，必要時(shí)可為伴高血壓的糖尿病患者應(yīng)用最大劑量的ACEI/ARB，這主要是考慮到RAS激活是導(dǎo)致糖尿病患者靶器官損害的重要機(jī)制之一，充分阻斷RAS有助于進(jìn)一步發(fā)揮靶器官保護(hù)作用。各類藥物的降壓作用均具有劑量依賴性，但分析用藥劑量與不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)可見，ACEI/ARB的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)與藥物劑量增加無密切關(guān)系，因而將此兩類藥物增加至最大劑量可以發(fā)揮更好的治療效果，但不會顯著增加不良反應(yīng)事件。2016ADA指南的這一建議也值得我國借鑒。