郭藝芳：2014美國成人高血壓指南（JNC8）修定要點

 備受關(guān)注的2014年美國高血壓治療指南終于正式頒布。與舊版指南（JNC7）相比，新指南的主要變化包括以下幾個方面：

1．降壓治療目標(biāo)值

在JNC7指南中，分別為無合并癥的高血壓患者（目標(biāo)血壓<140/90mmHg）與糖尿病和慢性腎病等心血管高危人群（目標(biāo)血壓＜130/80 mmHg）推薦了不同的目標(biāo)值。

但JNC8指南認(rèn)為，舊版指南中的上述建議缺乏充分依據(jù)，為心血管風(fēng)險水平增高的高血壓患者進(jìn)行更為嚴(yán)格的血壓控制可能不會使患者更多獲益。JNC7指南中建議將老年高血壓患者控制在＜140/90 mmHg同樣存在此問題。

新指南僅根據(jù)年齡對降壓目標(biāo)值進(jìn)行了區(qū)分：≥60歲的患者血壓目標(biāo)值為＜150/90mmHg，＜60歲者（≥18歲）的目標(biāo)值為＜140/90 mmHg。糖尿病和慢性腎病患者的降壓目標(biāo)值同樣為＜140/90 mmHg。

2．啟動治療的時機

對于≥60歲的老年患者，當(dāng)血壓≥150/90mmHg時可考慮啟動藥物治療，并將血壓降至此值以下。

年齡＜60歲者和（或）糖尿病和慢性腎病患者，血壓≥140/90mmHgg即考慮啟動降壓藥物治療，并將血壓控制在此值以下。

3．關(guān)于一線降壓藥物的推薦

與JNC7指南不同，新指南僅建議將噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）以及鈣通道阻滯劑（CCB）作為一線降壓藥物，不再推薦β受體阻滯劑用于高血壓患者的初始治療。

新指南建議，非黑人高血壓患者（包括糖尿病患者）可首選噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB治療，黑人高血壓患者（伴或不伴糖尿?。┦走x噻嗪類利尿劑與CCB。慢性腎病患者（無論是否伴糖尿?。?yīng)首選ACEI或ARB治療。

4．降壓治療方案的調(diào)整策略

在初治高血壓的藥物治療策略方面，新指南認(rèn)為以下三種方案均可考慮：

A．先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達(dá)標(biāo)則加用第二種藥物；

B．先選用一種藥物治療，血壓不達(dá)標(biāo)時不增加該藥劑量，而是聯(lián)合應(yīng)用第二種藥物，

C．若基線血壓≥160/100mmHg，或患者血壓超過目標(biāo)血壓20/10mmHg，可直接啟動兩種藥物聯(lián)合治療（自由處方聯(lián)合或用單片固定劑量復(fù)方制劑）。

若經(jīng)上述治療血壓未能達(dá)標(biāo)，應(yīng)指導(dǎo)患者繼續(xù)強化生活方式改善，同時視患者具體情況嘗試增加藥物劑量或藥物種類（僅限于噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB和CCB四種藥物，但不建議聯(lián)合應(yīng)用ACEI與ARB）。

經(jīng)上述調(diào)整血壓仍不達(dá)標(biāo)時，可考慮增加其他藥物（如β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等），必要時轉(zhuǎn)高血壓?？浦委?。

美國高血壓指南在國際上具有廣泛影響力，該指南的學(xué)術(shù)觀點與相關(guān)推薦建議具有很好的參考價值。但必須指出的是，該指南是針對美國高血壓患者而制定，不應(yīng)直接照搬到我國。在我們臨床實踐中，仍應(yīng)以我國現(xiàn)行高血壓防治指南為依據(jù)開展工作。

郭藝芳教授隨后在微博中再三重申：“這是美國指南，是為美國人制定的。我們在臨床工作中仍應(yīng)按照我國的高血壓防治指南去看病。外國的指南不能照搬到我國?！?/p>

注：本文為河北省人民醫(yī)院老年病科主任郭藝芳教授發(fā)的一篇長微博。