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美國(guó)最新高血壓治療指南 【心血管專業(yè)討論版】 美國(guó)高血壓預(yù)防、監(jiān)測(cè)、評(píng)估和治療委員會(huì)（ JNC ）于 2003 年第 7 次報(bào)告時(shí)公布了美國(guó)的高血壓治療指南（以下簡(jiǎn)稱 JNC 7 ）這一指南是世界最權(quán)威的有關(guān)高血壓的指導(dǎo)性文件，下面介紹一下有關(guān)此指南的情況。 JNC 7 指南為美國(guó)高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療聯(lián)合委員會(huì)第七份報(bào)告 ( 簡(jiǎn)要版本 ),2003 年 5 月在美國(guó)《 Journal of AmericanMedical Association 》第 289 卷 2560 至 2572 頁上發(fā)表。自從 1997 年 JNC 6 公布以來的 6 年間 , 全球已經(jīng)有 30 多個(gè)大規(guī)模高血壓治療臨床試驗(yàn)獲得結(jié)果。這些研究結(jié)果幾乎一致地證實(shí) , 不論年齡、性別、種族與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況如何 , 降低血壓具有決定意義的重要性 , 這些研究結(jié)果為制定新的較簡(jiǎn)易的治療方案提供了更充分的依據(jù)。 美國(guó)高血壓的知曉率、治療率和控制率在近年來略有改善 , 分別從 10 年前的 68% 、 54% 、 27% 增長(zhǎng)到目前的70% 、 59% 、 34% 。雖然有所改善 , 但是治療率和控制率仍然較低 , 控制率與 2010 年預(yù)定達(dá)到的 50% 目標(biāo)相差還較大 , 其中一個(gè)重要原因是患者未得到有效的治療 , 過去較復(fù)雜的評(píng)估與治療方案相當(dāng)程度上妨礙了臨床醫(yī)師對(duì)人數(shù)眾多高血壓患者實(shí)施治療。為了加速血壓控制率提高的步伐 , 治療指南應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn) , 汲取科學(xué)研究的新成果 , 因此美國(guó)心、肺、血液研究院 (NHLBI) 的全國(guó)高血壓教育項(xiàng)目 (NHBPEP) 協(xié)調(diào)委員會(huì)組織了專門的 JNC 7 起草組 , 制定一份簡(jiǎn)明、可操作性強(qiáng)的新指南。 要點(diǎn) 1 調(diào)整血壓分類 新分類將血壓水平分為正常、高血壓前期、高血壓 1 級(jí)、高血壓 2 級(jí)。而過去的 JNC 6 將血壓分為理想、正常、正常高值、高血壓 1 級(jí)、高血壓 2 級(jí)和高血壓 3 級(jí)。 JNC 7 的正常血壓等同于過去的理想血壓 [ 收縮壓 <120mmHg(1mmHg=0.133kPa) 和舒張壓 <80mmHg]; 將過去的正常血壓 ( 收縮壓 <130mmHg 和舒張壓 <85mmHg) 和正常高值 ( 收縮壓 130 ～ 139mmHg 或舒張壓 85 ～ 89mmHg) 合并為現(xiàn)在的 “ 高血壓前期 ”, 即 : 收縮壓 120 ～ 139mmHg 或舒張壓 80 ～ 89mmHg 。 作出這種劃分的依據(jù)是： (1)Framingham 研究顯示 , 在過去認(rèn)為屬于正?；蛘８咧笛獕旱?55 歲人群中 ,90% 以上以后將發(fā)生高血壓 ; (2) 年齡 40 ～ 70 歲、 100 萬人群的血壓與心、腦血管病危險(xiǎn)關(guān)系的分析顯示 , 心、腦血管病危險(xiǎn)性從 115/75mmHg 開始隨著血壓升高而增大 , 血壓從 115/75 ～ 185/115mmHg 范圍內(nèi) , 收縮壓每升高 20mmHg 或舒張壓每升高 10mmHg, 心、腦血管病發(fā)生的危險(xiǎn)加倍 , 即使血壓在過去劃定屬正?；蛘８咧捣秶鷥?nèi)也是如此。 新分類的目的在于推動(dòng)健康教育 , 促使人們及早采取預(yù)防措施。按照血壓新分類 , 美國(guó)成人 54% 血壓正常 ,22% 處在 “ 高血壓前期 ”,24% 有高血壓。預(yù)防措施是指改善生活行為 , 提倡以蔬菜、水果和脫脂牛奶為主的飲食途徑阻止高血壓 (dietary approaches to stop hypertension), 目前并不主張采用藥物治療。 新分類的高血壓 1 級(jí)為收縮壓 140 ～ 159mmHg 或舒張壓 90 ～ 99mmHg; 而將過去的高血壓 2 級(jí) ( 收縮壓 160 ～ 179mmHg 或舒張壓 100 ～ 109mmHg) 與 3 級(jí) ( 收縮壓 ≥180mmHg 或舒張壓 ≥110mmHg) 進(jìn)行合并 ( 現(xiàn)在的高血壓 2 級(jí)為收縮壓 ≥160mmHg 或舒張壓 ≥100mmHg), 認(rèn)為 2 級(jí)與 3 級(jí)的治療原則和方案基本上相同 , 過細(xì)分類對(duì)指導(dǎo)治療的意義不大。 2 簡(jiǎn)化治療流程 將降壓治療對(duì)象分為無強(qiáng)制和強(qiáng)制治療指征。在無強(qiáng)制治療指征的 1 級(jí)高血壓患者 , 推薦大多數(shù)使用噻嗪類利尿劑 , 單獨(dú)或者與其他降壓藥物聯(lián)合使用 ; 也可以使用 β 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑 (CCB) 、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI) 、血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑 (ARB) 開始治療；2 級(jí)高血壓患者 , 即血壓水平的目標(biāo)控制值在 20/10mmHg 以上 , 應(yīng)該采取 2 種降壓藥物聯(lián)合開始治療 , 處方聯(lián)合或者固定劑量聯(lián)合 , 有利于血壓在相對(duì)較短時(shí)期內(nèi)達(dá)到目標(biāo)值。新指南顯然采納了 ALLHAT 、 LIFE 等臨床試驗(yàn)和 BPLT 前瞻性薈萃分析的最新證據(jù) , 既強(qiáng)調(diào)了利尿劑的基礎(chǔ)治療地位 , 又肯定了 CCB 、 ACEI 、 ARB 降壓治療能有效減少心、腦血管病。需要指出 , 新指南對(duì) CCB 和 ARB 的評(píng)價(jià)不同于 JNC 6 。 JNC 6 實(shí)際上并未對(duì)長(zhǎng)效 CCB 治療高血壓作總體評(píng)價(jià) ( 除了治療老年單純性收縮期高血壓 ), 因?yàn)楫?dāng)時(shí)長(zhǎng)效 CCB 治療高血壓的一些臨床試驗(yàn)還正在進(jìn)行之中。由于在 ALLHAT 研究中 , 長(zhǎng)效 CCB 的安全性不僅再次得到證實(shí) , 而且在不同的患者群 ( 冠心病、糖尿病、高齡老年人、不同種族 ) 顯示出療效的一致性 , 因此 JNC 7 肯定了長(zhǎng)效 CCB 的治療地位 , 這對(duì)美國(guó)臨床醫(yī)師改變觀點(diǎn)尤為重要。對(duì) ARB 的評(píng)價(jià) ,JNC 6 僅將它作為不能耐受 ACEI 的時(shí)候使用 , 而 JNC 7 擴(kuò)大了 ARB 可使用的對(duì)象。由于 70% 以上高血壓患者需要 2 種以上降壓藥物聯(lián)合使用 , 新指南改變過去開始治療時(shí)一律采用單種藥物小劑量、然后遞增劑量、再聯(lián)合治療的流程 , 采用聯(lián)合治療方式對(duì)高血壓 2 級(jí)患者開始治療；當(dāng)然對(duì)老年人和糖尿病患者仍需注意安全 , 避免血壓下降過快和體位性低血壓。新指南對(duì)強(qiáng)制治療指征 ( 包括冠心病、心力衰竭、糖尿病、慢性腎臟病、腦血管病 ) 按照循證醫(yī)學(xué)原則 , 根據(jù)證據(jù)強(qiáng)度采取藥物優(yōu)先選擇的原則。 3 強(qiáng)調(diào)收縮壓控制 雖然新指南定義正常血壓為 <120/80mmHg, 但是目前尚無非常充分的證據(jù)認(rèn)為降壓治療后血壓 <120/80mmHg 肯定比 <140/90mmHg 能獲得更大的益處和安全性 , 而且較低的血壓控制目標(biāo)值需要耗費(fèi)巨大的醫(yī)療衛(wèi)生資源。因此 , 降壓治療的血壓控制目標(biāo)值仍然為 <140/90mmHg, 但在糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者改為 <130/80mmHg(JNC 6 指南為 <130/85mmHg) 。盡管目前血壓控制目標(biāo)值不很低 , 然而患者治療后能達(dá)到此目標(biāo)的比例卻并不高 ; 在美國(guó) , 約 2/3 的高血壓患者未達(dá)標(biāo) , 主要是收縮壓未獲得控制?；颊唠S年齡增長(zhǎng) , 治療率有所提高 , 但血壓控制率反而下降 , 收縮壓控制率明顯低于舒張壓控制率。 HOT 、 ALLHAT 等重要臨床試驗(yàn)和許多觀察性資料中都顯示 , 降壓藥物聯(lián)合治療能使 90% 的患者舒張壓控制在 90mmHg 以下 , 但只有 60% 左右的患者收縮壓能控制在 140mmHg 以下 , 即 “60/90 規(guī)則 ” 。美國(guó)退伍軍人管理局調(diào)查結(jié)果顯示 ,58% 的老年高血壓患者血壓未獲控制 , 其中 3/4 是單純收縮期高血壓。由于收縮壓比舒張壓是更為重要的心血管危險(xiǎn)因素 , 新指南十分強(qiáng)調(diào)降壓治療對(duì)收縮壓的控制。 要點(diǎn)概括： ② 當(dāng)血壓為 115/175mmHg 時(shí)即存在 CVD 的危險(xiǎn) , 血壓每增加 20/10mmHg,CVD 的危險(xiǎn)將增加 1 倍。年齡為 55 歲的血壓正常者 , 其在剩余生存期內(nèi)發(fā)展為高血壓的危險(xiǎn)性為 90% 。 ③ 收縮壓為 120 ～ 139mmHg 及舒張壓為 80 ～ 89mmHg 的個(gè)體需要改善生活方式以預(yù)防 CVD 。 ④ 對(duì)于多數(shù)無并發(fā)癥的高血壓患者 , 應(yīng)使用噻嗪類利尿劑治療 , 可單獨(dú)使用或與其他降壓藥聯(lián)合使用。某些高危情況是治療初始即須使用其他降壓藥 ( 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻斷劑、 β 受體阻斷劑、鈣拮抗劑 ) 的強(qiáng)制性適應(yīng)證。 ⑤ 多數(shù)高血壓患者需要聯(lián)用 2 種或 2 種以上的降壓藥 , 以達(dá)到降壓目標(biāo) (<140/190mmHg, 或合并有糖尿病或慢性腎臟疾病的患者為 <130/180mmHg) 。 ⑥ 若血壓超過目標(biāo)血壓 20/10mmHg, 應(yīng)在治療初始即聯(lián)合使用 2 種藥物 , 其中之一通常為噻嗪類利尿劑。 ⑦ 臨床醫(yī)生處方的治療藥物只有在患者積極自覺地服藥和建立健康的生活方式后才能獲得滿意的血壓控制 , 而這種服藥積極性來源于患者對(duì)醫(yī)生的信任和既往得到的良好治療效果。 |
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