吳立勝  張俊松  余建偉

通信作者：吳立勝

目的  探討學(xué)習(xí)曲線內(nèi)腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)(TEP)術(shù)中腹膜破裂的情況及處理措施。方法  采用回顧性橫斷面研究方法。收集2012年2月至2017年1月安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的98例和安徽省立醫(yī)院收治的22例在主刀醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線內(nèi)行腹腔鏡TEP腹股溝疝患者的臨床資料。患者行腹腔鏡TEP，術(shù)中補片放置好以后，采用醫(yī)用膠水固定。觀察指標(biāo)：(1)術(shù)中情況：手術(shù)方式、手術(shù)時間、補片使用情況、術(shù)中腹膜破裂情況。(2)術(shù)后情況：術(shù)后首次排氣時間、首次進食流質(zhì)飲食時間、術(shù)后并發(fā)癥情況、術(shù)后住院時間。(3)隨訪情況：獲得隨訪的患者例數(shù)、隨訪時間、隨訪期間疝復(fù)發(fā)、腹股溝區(qū)疼痛、腸粘連及腸梗阻引起的腹痛、切口感染情況?；颊咝g(shù)后10d內(nèi)采用電話和門診隨訪，術(shù)后10d后均采用電話隨訪。隨訪內(nèi)容為術(shù)后腹股溝疝復(fù)發(fā)、腹股溝區(qū)疼痛、腸粘連及腸梗阻引起的腹痛、切口感染情況。隨訪時間截至2017年5月。正態(tài)分布的計量資料以x±s表示。結(jié)果  (1)術(shù)中情況：120例患者中，112例施行腹腔鏡TEP，5例中轉(zhuǎn)為腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(TAPP)，3例因疝囊與周圍組織粘連緊密，分離時出血而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。120例患者總體手術(shù)時間為(71±13)min，其中106例單側(cè)疝手術(shù)時間為(63±7)min，14例雙側(cè)疝手術(shù)時間為(79±ll)min。120例患者術(shù)中均使用補片，補片規(guī)格為10.0cmXl5.0cm和16.0cmX10.8cm。120例患者中，48例術(shù)中發(fā)生腹膜破裂，建立腹膜前間隙時破裂10例，分離腹膜前外側(cè)間隙破裂11例，器械操作不當(dāng)及疝囊處理時破裂27例。48例腹膜破裂患者中，40例使用氣腹針于臍旁刺入腹腔放氣繼續(xù)完成手術(shù)，然后行腹膜縫合修補，其中5例復(fù)發(fā)腹股溝斜疝(前次行組織修補術(shù))主動行疝囊切開后修補腹膜完成手術(shù)；8例術(shù)中中轉(zhuǎn)其他手術(shù)或開放手術(shù)。(2)術(shù)后情況：120例患者術(shù)后首次排氣時間為(18±4)h，首次進食流質(zhì)飲食時間為(15±6)h。120例患者中，14例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，陰囊氣腫6例，24h后自動消失；腹股溝區(qū)及陰囊血清腫8例，均行穿刺治療后消失。120例患者術(shù)后2d均出院。(3)隨訪情況：120例患者中，術(shù)后112例獲得隨訪，隨訪時間為3～65個月，中位隨訪時間為31個月，隨訪期間患者均未發(fā)生疝復(fù)發(fā)，無腹股溝區(qū)慢性疼痛，無腸粘連和腸梗阻引起的腹痛、無切口感染發(fā)生。結(jié)論  主刀醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線內(nèi)行腹腔鏡TEP，術(shù)中腹膜破裂發(fā)生比例較高，術(shù)中避免解剖層次的錯誤、正確認識關(guān)鍵解剖標(biāo)志、合理處理疝囊，腹膜破裂發(fā)生后選擇正確的處理方式補救，可保障腹腔鏡TEP早期順利開展。

疝，腹股溝；腹膜破裂；腹腔鏡檢查

完全腹膜外疝修補術(shù)(totally  extra-peritoneal，TEP)由于其設(shè)計合理、疝復(fù)發(fā)率低及創(chuàng)傷小等優(yōu)點，在國際上已作為腹股溝疝修補術(shù)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式之一^[1-2]。但由于TEP學(xué)習(xí)曲線長在臨床工作中一直難以推廣，腹膜破損是開展TEP手術(shù)的難點之一，也是影響手術(shù)成功的關(guān)鍵。本研究回顧性分析2012年2月至2017年1月安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的98例和安徽省立醫(yī)院收治的22例在主刀醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線內(nèi)行腹腔鏡TEP腹股溝疝患者的臨床資料，探討學(xué)習(xí)曲線內(nèi)腹腔鏡TEP術(shù)中腹膜破裂的情況及處理措施。

1  資料與方法

1.1  一般資料

采用回顧性橫斷面研究方法。收集120例在主刀醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線內(nèi)行腹腔鏡TEP腹股溝疝患者的臨床資料，其中男95例，女25例；年齡19～86歲，平均年齡58歲。120例腹股溝疝患者共患134側(cè)疝，單側(cè)單純腹股溝疝90例(右側(cè)38例、左側(cè)52例)，雙側(cè)腹股溝疝14例(雙側(cè)斜疝11例、右側(cè)斜疝合并左側(cè)直疝1例、雙側(cè)腹股溝直疝2例)，同側(cè)腹股溝斜疝合并直疝16例(右側(cè)13例、左側(cè)3例)。復(fù)發(fā)性腹股溝疝為5例(均為右側(cè)斜疝復(fù)發(fā))，前次手術(shù)均為組織修補術(shù)，修補時間距離本次手術(shù)時間為5～12年。本研究通過安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院和安徽省立醫(yī)院倫理委員會審批。患者及家屬術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2  納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲。(2)主刀醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線內(nèi)行腹腔鏡TEP。(3)臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤18歲。(2)有嚴(yán)重心、腦、肺、腎等基礎(chǔ)疾病不能耐受全身麻醉。(3)沛內(nèi)容物進入陰囊、難復(fù)性、嵌頓性、絞窄性、前次使用補片修補的復(fù)發(fā)性腹股溝疝^[3]。(4)既往有腹下區(qū)手術(shù)史。(5)凝血機制障礙。(6)首次施行開放手術(shù)和腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)。(7)臨床資料缺失。

1.3  手術(shù)方法

參照《腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南》施行^[4]?；颊邭夤懿骞苋砺樽?，取仰臥、頭低足高30°，術(shù)者位于手術(shù)部位對側(cè)，助手位于患者手術(shù)側(cè)，顯示器位于患者患側(cè)足端。中線位置Trocar于臍下1.5cm處切開約1.0cm橫向切口，在腹白線旁切開腹直肌前鞘，暴露腹直肌后鞘，用紗布在腹直肌與后鞘的間隙做鈍性分離并擴大此間隙，置入10mm Trocar，CO₂氣腹壓力為12mmHg(1mmHg=0.133kPa)。以腹腔鏡鏡頭向恥骨聯(lián)合處鈍性推剝腹直肌和半環(huán)線間隙以及恥骨膀胱前間隙直至暴露恥骨梳韌帶，于臍與恥骨連線中上、中下1/3處，直視下各置入1個5mm Trocar。然后銳鈍結(jié)合分離患側(cè)的腹膜外間隙，游離范圍要求：內(nèi)側(cè)達恥骨結(jié)節(jié)腹直肌后方近中線，下方超過恥骨梳韌帶2～3cm，上方超過弓狀下緣約3cm，外側(cè)達髂前上棘，將精索去腹膜化6～8cm，可清楚顯示“危險三角”^[5]。斜疝疝囊需與精索分離，直疝僅需游離疝囊。對于疝囊與疝內(nèi)容物或疝囊與周圍組織粘連(見于復(fù)發(fā)疝)的患者，切開疝囊，分離粘連，疝內(nèi)容物回納腹腔，再將破損的腹膜修補。對于女性斜疝患者，采用2-0縫線結(jié)扎疝囊和子宮圓韌帶后在內(nèi)環(huán)口離斷子宮圓韌帶^[6]。補片的覆蓋范圍要求：上至聯(lián)合肌腱2.0～3.0cm，外側(cè)至髂前上棘，內(nèi)側(cè)覆蓋腹直肌與恥骨結(jié)節(jié)并超過中線，下內(nèi)側(cè)至恥骨膀胱間隙(不能直接覆蓋在膀胱上)，下外側(cè)至“去腹膜化”的精索。雙側(cè)疝則需要左右側(cè)補片在中線恥骨聯(lián)合處重疊。保證補片的范圍覆蓋整個恥骨肌孔。補片放置好后，直疝疝囊固定于恥骨梳韌帶，補片采用醫(yī)用膠水固定?；颊咦≡浩陂g不用抗生素或僅術(shù)前30min及手術(shù)當(dāng)天預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后通氣后進食流質(zhì)飲食。

1.4  觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：(1)術(shù)中情況：手術(shù)方式、手術(shù)時間、補片使用情況、術(shù)中腹膜破裂情況。(2)術(shù)后情況：術(shù)后首次排氣時間、首次進食流質(zhì)飲食時間、術(shù)后并發(fā)癥情況、術(shù)后住院時間。(3)隨訪情況：獲得隨訪的患者例數(shù)、隨訪時間、隨訪期間疝復(fù)發(fā)、腹股溝區(qū)疼痛、腸粘連及腸梗阻引起的腹痛、切口感染情況。

評價標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)習(xí)曲線是指在一定時間內(nèi)獲得的技能或知識的速率，其醫(yī)學(xué)應(yīng)用中的評價指標(biāo)包含：手術(shù)指征選擇的正確性、手術(shù)過程的合理性、手術(shù)質(zhì)量的提高、術(shù)后患者恢復(fù)和生命質(zhì)量的提高^[7]。腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的學(xué)習(xí)曲線病例數(shù)為14～250例，目前尚未形成共識^[8-12]。

1.5  隨訪

患者術(shù)后10d內(nèi)采用電話和門診隨訪，術(shù)后10d后均采用電話隨訪。隨訪內(nèi)容為術(shù)后腹股溝疝復(fù)發(fā)、腹股溝區(qū)疼痛、腸粘連及腸梗阻引起的腹痛、切口感染情況。隨訪時間截至2017年5月。

1.6  統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料以x±s表示。

2  結(jié)果

2.1  術(shù)中情況

120例患者中，112例施行腹腔鏡TEP，5例中轉(zhuǎn)為腹腔鏡TAPP，3例因疝囊與周圍組織粘連緊密，分離時出血而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。120例患者總體手術(shù)時間為(71±13)min，其中106例單側(cè)疝手術(shù)時間為(63±7)min，14例雙側(cè)疝手術(shù)時間為(79±ll)min。120例患者術(shù)中均使用補片，補片規(guī)格為10.0cmX15.0cm和16.0cmX10.8cm。120例患者中，48例術(shù)中發(fā)生腹膜破裂，建立腹膜前間隙時破裂10例，分離腹膜前外側(cè)間隙破裂11例，器械操作不當(dāng)及疝囊處理時破裂27例。48例腹膜破裂患者中，40例使用氣腹針于臍旁刺入腹腔放氣繼續(xù)完成手術(shù)，然后行腹膜縫合修補，其中5例復(fù)發(fā)腹股溝斜疝(前次行組織修補術(shù))主動行疝囊切開后修補腹膜完成手術(shù)；8例術(shù)中中轉(zhuǎn)其他手術(shù)或開放手術(shù)。

2.2  術(shù)后情況

120例患者術(shù)后首次排氣時間為(18±4)h，首次進食流質(zhì)飲食時間為(15±6)h。120例患者中，14例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，陰囊氣腫6例，24h后自動消失；腹股溝區(qū)及陰囊血清腫8例，均于術(shù)后1個月行穿刺治療，治療2～3次后消失。120例患者術(shù)后2d均出院。

2.3  隨訪情況

120例患者中，術(shù)后112例獲得隨訪，隨訪時間為3～65個月，中位隨訪時間為31個月，隨訪期間患者均未發(fā)生疝復(fù)發(fā)，無腹股溝區(qū)慢性疼痛，無腸粘連和腸梗阻引起的腹痛、無切口感染發(fā)生。

3  討論

3.1  腹腔鏡TEP的應(yīng)用現(xiàn)狀及學(xué)習(xí)曲線中的并發(fā)癥

恥骨肌孔是目前疝外科修補手術(shù)的基石，是腹股溝斜疝、直疝、股疝的始發(fā)部位^[13]。因此，在恥骨肌孔后方加強及修補腹橫筋膜，從而實現(xiàn)對內(nèi)環(huán)、直疝三角、股環(huán)3個潛在缺損進行整體修補是治療腹股溝疝的理想方法。TEP在完全腹膜外腹膜前間隙操作，術(shù)中使用補片覆蓋整個恥骨肌孔，具有諸多優(yōu)勢^[1-2]。影響腹腔鏡TEP學(xué)習(xí)曲線長短的指標(biāo)通常是術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況^[8-12]。術(shù)中腹膜破裂的發(fā)生率最高，是腹腔鏡TEP學(xué)習(xí)曲線中影響手術(shù)順利完成的主要因素之一^[8-12]。

3.2  腹腔鏡TEP中腹膜破裂的常見原因

3.2.1  建立腹膜前間隙過程中腹膜破裂：(1)術(shù)者經(jīng)臍下切口進入腹膜前間隙，在沿半環(huán)線以下分離時，因操作粗暴撕裂。(2)分離鉗分離腹壁下動脈與疝囊，擴大腹膜前間隙時，將疝囊壁撕破。(3)沿腹橫肌、腹內(nèi)斜肌至髂棘水平和半環(huán)線的腹膜交界處，分離擴大腹膜前間隙過程中。本研究中10例患者擬建立手術(shù)觀察孔時，由于近臍部腹直肌后鞘與腹膜組織結(jié)合緊密常致誤切開腹膜穿孔，其中5例中轉(zhuǎn)腹腔鏡TAPP。

3.2.2  分離腹膜前外側(cè)間隙時腹膜破裂：(1)分離腹膜前外側(cè)間隙時，深淺腹橫筋膜的層次常被破壞，腹腔鏡進入后只能見到一層腹橫筋膜，在分離擴大腹膜前外側(cè)間隙時常誤將腹膜作為深層腹橫筋膜，從而被剪開或切開。本研究中6例患者誤將腹膜切開，后經(jīng)縫合修補后完成手術(shù)。(2)分離該間隙時注意間隙分割韌帶的存在。間隙分割韌帶鏡下呈致密的膜性結(jié)構(gòu)，位于膀胱前間隙和腹膜前外側(cè)間隙的交界處，有時會橫行至髂前上棘^[14]。間隙分割韌帶下緣和腹膜粘連融合，不宜銳性分離過低否則易造成腹膜破裂和漏氣。本研究中5例患者使用電切刀離斷間隙分割韌帶時誤將腹膜切開，后使用3-0縫線縫合修補后完成腹腔鏡TEP。

3.2.3  剝離疝囊時腹膜破裂：部分疝囊較小且與鞘狀突粘連的腹股溝疝患者，術(shù)中誤將疝囊作為鞘狀突或腹橫筋膜深層而切開至疝囊(即腹膜)破裂。此外，由于鏡推法建立Retzius間隙時層次混亂，或術(shù)者對腹股溝疝的膜解剖認識不夠清晰，將疝囊作為腹橫筋膜深層切開。腹腔鏡TEP開展初期，術(shù)者未使用無損傷分離鉗鉗夾疝囊，分離鉗尖端銳利或分離角度成角致疝囊破裂。本研究結(jié)果也證實疝囊切開或撕裂是腹腔鏡TEP初學(xué)者最常見的腹膜破裂原因。

3.3  預(yù)防腹腔鏡TEP中腹膜破裂的措施

3.3.1  Katkhouda等^[15]通過解剖發(fā)現(xiàn)：96%的觀測人群，其半月線位于臍與恥骨的中上1/3范圍內(nèi)，56例尸體標(biāo)本解剖檢查發(fā)現(xiàn)半月線距臍的平均距離為48mn。半月線以下腹直肌無后鞘覆蓋，且腹直肌后鞘易于辨認，質(zhì)地堅韌不易破裂。因此，術(shù)者可經(jīng)腹直肌后鞘入路進入腹膜前間隙^[16]。筆者團隊的經(jīng)驗：臍下緣1.5cm切口處切開腹直肌前鞘，從腹直肌與后鞘的間隙向足側(cè)做輕柔鈍性分離，盡量擴大分離腹膜前間隙，特別注意半環(huán)線水平以下腹膜因無腹直肌后鞘保護較易破裂?？p合腹直肌前鞘置入觀察Trocar充氣后，直視下可見間隙遠端和兩側(cè)為白色疏松結(jié)締組織，沿此間隙行銳鈍結(jié)合分離，完成全部腹膜前間隙分離^[17]。

3.3.2  認清腹橫筋膜與腹膜之間的間隙及間隙分割韌帶。深淺兩層腹橫筋膜組織堅韌缺乏彈性，而腹膜組織柔韌能充分塌陷^[18-19]。術(shù)中發(fā)現(xiàn)氣腹壓力較高而操作空間缺乏時，需考慮操作解剖的層次在兩層腹橫筋膜之間；如操作空間易分離時則表明在正確層次(腹橫筋膜和腹膜之間)，即腹腔鏡視野下“地板”是腹膜。筆者團隊結(jié)合間隙分割韌帶的解剖特點，以腹壁下血管作為解剖標(biāo)志，在其后下方從膀胱前間隙進入腹膜前外側(cè)間隙，可以避免撕裂間隙韌帶致腹膜破裂。

3.3.3  合理選擇手術(shù)器械。分離腹膜時避免選擇抓鉗或尖端銳利的器械，以及器械成角刺破腹膜。筆者團隊的操作技巧為“上挑腹橫筋膜和下壓腹膜”，同時選用無損傷鉗分離斜疝疝囊。

3.3.4  筆者團隊分離疝囊的經(jīng)驗：(1)沿內(nèi)環(huán)口下方順斜疝形成的長軸方向(縱行)打開覆蓋在疝囊上的精索內(nèi)筋膜等組織找到疝囊，左手用無損傷分離鉗夾持疝囊，右手沿疝囊外上方以電凝和牽拉方式逐步分層分離疝囊外組織，避免撕破疝囊(初學(xué)者常在此處撕裂疝囊或腹膜，造成后續(xù)手術(shù)施行困難)。本研究中3例患者因病史長或(和)使用疝袋壓迫致疝囊粘連緊密分離困難，致腹壁下血管撕裂出血且腹膜多處破裂，而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。(2)結(jié)扎疝囊后橫斷疝囊：分離疝囊時如不確定疝囊底位置可先用2-0可吸收線結(jié)扎近端疝囊，避免遠端疝囊切破時空間縮小影響操作。(3)難復(fù)性疝、股疝、陰囊疝和有腹下區(qū)手術(shù)史患者疝囊分離困難，強行剝除易造成陰囊血腫及損傷^[20]。主動切開上述疝的疝囊還納疝內(nèi)容物或分離與疝囊粘連致密的組織后再縫合修補切開的腹膜。切開疝囊時避免損傷疝內(nèi)容物，修補腹膜前應(yīng)探查疝內(nèi)容物有無損傷。本研究中5例復(fù)發(fā)腹股溝疝患者采用該技術(shù)順利完成手術(shù)。

3.3.5  處理女性斜疝疝囊時有保留和離斷子宮圓韌帶兩種方法^[6，21-24]。本研究中20例女性腹股溝疝患者均已生育，且年齡>45歲，因此，筆者團隊結(jié)扎疝囊和子宮圓韌帶后在內(nèi)環(huán)口離斷子宮圓韌帶，再放置補片修補。5例女性股疝患者均在還納疝囊時腹膜破裂，筆者團隊采用3-0可吸收線縫合破裂腹膜后完成手術(shù)。

3.4  腹腔鏡TEP中腹膜破裂的處理措施

腹腔鏡TEP中腹膜破裂后，術(shù)者可運用氣腹針或直徑5mm  Trocar自臍下穿刺孔穿入腹腔放出腹腔氣體。破裂孔不大時可采用可吸收鈦夾夾閉裂口。為防止將腹膜破裂孔擴大，停止該處操作，或主動切開腹膜擴大破裂口，擴大腹膜前間隙與腹腔相通的通道。CO₂氣流在腹膜外和腹腔間流動靜止出現(xiàn)動態(tài)平衡，不影響術(shù)者操作，補片放置完畢后縫合破裂孔。

綜上，主刀醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線內(nèi)行腹腔鏡TEP，術(shù)中腹膜破裂發(fā)生比例較高，術(shù)前掌握腹股溝區(qū)鏡下解剖、認清關(guān)鍵性解剖標(biāo)識部位，術(shù)中選擇合適的手術(shù)器械細致耐心地手術(shù)操作可能會避免腹膜破裂的發(fā)生；腹膜破裂發(fā)生后選擇正確的處理方式補救，可保障腹腔鏡TEP順利完成。

參考文獻略

吳立勝，張俊松，余建偉.學(xué)習(xí)曲線內(nèi)腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)中腹膜破裂的防治[J].中華消化外科雜志，2017，16(9)：921-925.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2017.09.008.

Wu Lisheng，Zhang Junsong，Yu Jianwei.Prevention and treatment ofperitoneal laceration in the laparoscopic totally extraperitoneal hernia repair during learning curve[J].Chin J Dig Surg，2017，16(9)：921-925.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2017.09.008.

(收稿日期:2017-08-09)

(本文編輯：趙蕾)