|
經(jīng)過20多年的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為公認(rèn) 的腹股溝疝的有效治療方式之一，由于其具有手術(shù)后 疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，深受醫(yī)患雙方歡迎，應(yīng)用日趨 廣泛。但也應(yīng)當(dāng)注意到，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后依 然存在著一定的復(fù)發(fā)率。明確其發(fā)生原因并制訂相 應(yīng)對策對于進(jìn)一步提高腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的應(yīng) 用價(jià)值具有重要意義。 目前臨床工作中常用的成人腹腔鏡腹股溝疝修 補(bǔ)手術(shù)包括經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(Transab— dominal prepefitoneal prosthetic，TAPP)、完全腹膜外 疝修補(bǔ)術(shù)(Totally extraperitoneal hernia repair，TEP) 和腹腔內(nèi)置片修補(bǔ)術(shù)(Intraperitoneal onlay mesh， IPOM)等3種術(shù)式，其中腹腔內(nèi)置片修補(bǔ)手術(shù)的常規(guī) 應(yīng)用尚未達(dá)成共識，本文主要針對前2種手術(shù)方式進(jìn)行探討。 早期的文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后的復(fù) 發(fā)率為0～5％，多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)，這一結(jié) 果和開放的腹膜前疝修補(bǔ)手術(shù)的相當(dāng)oI-2]。但2004 年發(fā)表的一個(gè)多中心隨機(jī)對照研究卻發(fā)現(xiàn)腹腔鏡疝 修補(bǔ)手術(shù)后2年的復(fù)發(fā)率高達(dá)10．1％，顯著高于開 放的無張力疝修補(bǔ)手術(shù)4．9％的復(fù)發(fā)率，作者因此得 出了無張力疝修補(bǔ)開放手術(shù)優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)的結(jié)論。但文中的數(shù)據(jù)同時(shí)也表明，由有經(jīng)驗(yàn)的外科 醫(yī)師施行的腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)，初發(fā)疝的術(shù)后復(fù)發(fā)率 和開放手術(shù)相當(dāng)(5．1％VS4．1％)，復(fù)發(fā)疝的復(fù)發(fā)率 則明顯低于開放手術(shù)(3．6％偽12．7％)，因此前述過 高的復(fù)發(fā)率可能更應(yīng)當(dāng)歸結(jié)為手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)水平， 而不應(yīng)認(rèn)為是腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)本身的缺陷。2012年 發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析研究，匯集了1994—2010年間 發(fā)表的27個(gè)RCT研究、共包括6874例單側(cè)初發(fā)的 腹股溝疝患者，結(jié)果表明和開放手術(shù)相比，腹腔鏡疝 修補(bǔ)手術(shù)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加，相對危險(xiǎn)度為2．06，進(jìn)一 步的弧組分析顯示這種風(fēng)險(xiǎn)增高主要米自TEP手 術(shù)，和開放手術(shù)相比、復(fù)發(fā)的相對危險(xiǎn)度為3．72，而 TAPP則僅為1．14，沒有顯著性差異|4l。但隨后的一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果比較了2種術(shù)式的復(fù)發(fā)率分別為 3，1％(TAPP)和2．4％(TEP)，沒有顯著性差異。 此后，在近期發(fā)表的一些較大樣本的研究中，腹腔鏡 疝修補(bǔ)手術(shù)的復(fù)發(fā)率均在1％以內(nèi)。這些結(jié)果顯 示，隨著腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)技術(shù)的不斷成熟和應(yīng)用的 日趨廣泛，其復(fù)發(fā)率也呈現(xiàn)出下降趨勢，腹腔鏡手術(shù) 確實(shí)是一種可靠的成人腹股溝疝治療方法。 腹股溝疝的腹膜前修補(bǔ)手術(shù)在理論上堪稱完美， 只要選擇合適的修補(bǔ)材料并采取規(guī)范的手術(shù)操作，復(fù) 發(fā)的可能性很小。作為腹膜前修補(bǔ)手術(shù)的一類，腹腔 鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)在腹腔鏡直視下在腹膜前間隙進(jìn) 行準(zhǔn)確細(xì)致的分離，能夠?yàn)檠a(bǔ)片的放置提供足夠的空 間并保證補(bǔ)片放置到位。因此，理論上腹腔鏡疝修補(bǔ) 手術(shù)較之開放的腹股溝疝腹膜前修補(bǔ)手術(shù)更具優(yōu)勢。 如前文所述其極低的術(shù)后復(fù)發(fā)率也證實(shí)了這一點(diǎn)。 但另一方面，腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)后仍然有少數(shù)復(fù)發(fā)的 病例，這就要求外科醫(yī)師去明確復(fù)發(fā)的原因并采取相 應(yīng)對策以便盡量避免之。 1997年，Lowham等在對腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù) 發(fā)病例的分析表明，不徹底的腹膜前間隙的分離是疝 復(fù)發(fā)的最主要原因，其次則是選擇的補(bǔ)片尺寸偏小， 這些因素都將導(dǎo)致補(bǔ)片不能完全覆蓋腹壁缺損區(qū)域， 再加上補(bǔ)片移位、皺縮等原因，就可能導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)。 這一觀點(diǎn)也得到新近發(fā)表文獻(xiàn)的支持。因此，從 醫(yī)方來說，手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因不外乎手術(shù)技術(shù)的缺陷 或者是應(yīng)用了不恰當(dāng)?shù)男扪a(bǔ)材料。為了進(jìn)一步降低 手術(shù)后復(fù)發(fā)率，應(yīng)當(dāng)針對性的從以下幾方面人手，采 取規(guī)范的手術(shù)操作、選擇合適的補(bǔ)片。 2．1 確保足夠的腹膜前間隙分離范圍 腹膜前修補(bǔ)的關(guān)鍵作用機(jī)制在于放置合適大小 和材質(zhì)的補(bǔ)片后，通過自體組織長人，修補(bǔ)材料和腹 壁融為一體，從而實(shí)現(xiàn)腹壁缺損區(qū)域的永久性加強(qiáng)。 而要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，腹膜前間隙充分的分離是最為基 本和關(guān)鍵的步驟。無論采取哪種手術(shù)方式，都要在腹 膜前間隙內(nèi)充分分離，內(nèi)至恥骨聯(lián)合，外至腰大肌和 髂前上棘，上方不少于聯(lián)合腱上3 CIll，下方至恥骨梳 韌帶并將精索腹壁化，清晰顯露Cooper韌帶、恥骨結(jié) 節(jié)、聯(lián)合腱等結(jié)構(gòu)。這樣形成的空間才能夠確保足夠 尺寸的補(bǔ)片得以展平、覆蓋整個(gè)恥骨肌孔并在各個(gè)方向上都能超越腹壁缺損區(qū)域足夠的距離。否則就容 易導(dǎo)致補(bǔ)片移位或者卷曲并最終導(dǎo)致疝的復(fù)發(fā)。 2．2選擇合適的修補(bǔ)材料 合適的修補(bǔ)材料包括補(bǔ)片的尺寸和材質(zhì)等方面。 補(bǔ)片對腹壁缺損區(qū)域的完全覆蓋是保證修補(bǔ)效果的 重要因素，理論上，補(bǔ)片應(yīng)當(dāng)在各個(gè)方向上超越腹壁 缺損區(qū)域的邊緣至少3 em才能起到有效的修補(bǔ)作 用，一些研究也表明，采用卡b片的腹腔鏡疝修補(bǔ)手 術(shù)將導(dǎo)致很高的復(fù)發(fā)率。學(xué)術(shù)界已經(jīng)公認(rèn)即使是一 個(gè)小的腹股溝疝，也應(yīng)當(dāng)采用較大的補(bǔ)片，一般來說 其尺寸以10 till×15 Cln為宜，而當(dāng)缺損較大時(shí)，還可 以采用更大的補(bǔ)片。這也要求外科醫(yī)師在手術(shù)時(shí) 應(yīng)當(dāng)致力于在腹膜前間隙解剖出足夠大小的空問，以 便能夠容納較大尺寸的補(bǔ)片，而不應(yīng)當(dāng)為了遷就一個(gè) 較小的空間去隨意修剪、過度縮小補(bǔ)片尺寸。在腹膜 前間隙內(nèi)植入補(bǔ)片后，自體組織逐漸長入并最終的補(bǔ) 片融為一體、將補(bǔ)片固定，從而實(shí)現(xiàn)對腹股溝區(qū)域缺 損的修補(bǔ)。而如果在自體組織長入之前，補(bǔ)片移位或 者經(jīng)過缺損區(qū)域凸出，就有可能導(dǎo)致日后疝復(fù)發(fā)。 補(bǔ)片的移位并不罕見，不儀可能增加疝復(fù)發(fā)率， 還可能導(dǎo)致其他一些嚴(yán)重并發(fā)癥如膀胱、腸管損傷等。補(bǔ)片植入后即承受來自腹腔的壓力，一方面腹腔 壓力將補(bǔ)片壓迫在缺損周圍的腹壁組織，由于補(bǔ)片和 腹膜前組織間的靜摩擦系數(shù)，這樣就產(chǎn)生了一定的摩 擦力，將補(bǔ)片固定；另一方面，對于覆蓋腹壁缺損處的 補(bǔ)片來說，腹腔壓力的作用是迫使其向缺損處移位、 凸出，這個(gè)壓力和阻止補(bǔ)片移動(dòng)的摩擦力之間的差值 就成為決定補(bǔ)片移位與否的關(guān)鍵因素之一。由此可 見，補(bǔ)片越大，覆蓋缺損周邊的面積就越大，由此產(chǎn)生 的摩擦力就越大，補(bǔ)片就不容易移位；而缺損越大，作 用在補(bǔ)片上使其外凸的壓力也就越大。因此，在缺損 較大(大于3 cm)時(shí)選擇足夠大小的補(bǔ)片對于防止補(bǔ) 片移位、減少復(fù)發(fā)非常重要。 另一方面，補(bǔ)片的彎曲剛度也是一個(gè)重要的生物 力學(xué)參數(shù)。近年來，于對手術(shù)后生活質(zhì)量以及異物 感、疼痛等補(bǔ)片相關(guān)的并發(fā)癥的關(guān)注，輕量型補(bǔ)片應(yīng) 用日趨廣泛。在同樣壓力作用下，補(bǔ)片越薄越輕，其 彎曲凹陷越明顯，越容易向缺損部位突出。因此，在 疝缺損較大的情況下，補(bǔ)片的選擇既要考慮手術(shù)后生 存質(zhì)量，也要兼顧其生物力學(xué)性質(zhì)，應(yīng)當(dāng)選擇具有較 大彎曲剛度的補(bǔ)片，或者對于輕量型補(bǔ)片采取適當(dāng)?shù)?方式妥善固定。 2．3補(bǔ)片的固定與否 前已述及，補(bǔ)片的移位是手術(shù)后疝復(fù)發(fā)的重要因 素之一，因此在腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)開展的早期人們大多采用一定的方法將其固定于腹壁，但由此也帶來了 手術(shù)后急性或慢性疼痛等棘手問題，疝釘?shù)绕鞑倪€增 加了手術(shù)費(fèi)用。隨后所進(jìn)行的一些臨床研究表明，疝 缺損較小(<3>時(shí)補(bǔ)片固定與否對復(fù)發(fā)率沒有明 顯影響。但當(dāng)疝缺損較大，特別是選用輕量型補(bǔ)片的 時(shí)候，則應(yīng)當(dāng)采取有效的固定方法，以減少補(bǔ)片的移位。 關(guān)于固定的方法，目前常用的有疝釘和醫(yī)用膠等 方法。近來的一些研究結(jié)果顯示，兩種方法都能有效 固定補(bǔ)片，和疝釘相比，應(yīng)用醫(yī)用膠更為安全，能降低 手術(shù)后急慢性疼痛，并且費(fèi)用明顯低于疝釘。 綜上所述，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是一類常用的 腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)，其視野開闊、直視下放置補(bǔ)片以 及較低的復(fù)發(fā)率等優(yōu)點(diǎn)揭示了其更加廣闊的應(yīng)用前 景。但現(xiàn)階段此類手術(shù)依然存在有一定的復(fù)發(fā)率，存 在著需要改進(jìn)的地方，我們在臨床實(shí)踐中也應(yīng)關(guān)注這 些問題，采用規(guī)范的操作、選擇合適的補(bǔ)片，以便進(jìn)一 步提高療效、減少復(fù)發(fā)。 參考文獻(xiàn)（略） (收稿日期：2015-07-22) |
|
|
