原作者：Chau Hung Lee and Ankit Tandon    2014年

1、手部病變通常是良性的，MR是必要的，作為后處理的一部分。

2、各種手部病變的MR特征很好地描述，但通常是非特異性的。

3、某些MR特征可能有助于診斷，但通常需要進(jìn)行組織學(xué)檢查。

4、我們旨在根據(jù)MR特征（如邊緣，增強(qiáng)和骨牽涉）對(duì)手部病變進(jìn)行分類。

5、分類這些病變可以幫助縮小差別診斷和幫助管理。

手中的大多數(shù)軟組織損傷是良性的。 通常需要成像以確定損傷的性質(zhì)。 放射平片的應(yīng)用有限，但可用于證實(shí)鈣化。 超聲是用于確定病變的囊性或固體性質(zhì)的廉價(jià)且相對(duì)快速的方法。 磁共振（MR）是選擇的成像模式，因?yàn)樗梢詼?zhǔn)確地確定損傷的性質(zhì)，增強(qiáng)模式和精確位置相對(duì)于周圍組織給定其高對(duì)比度和空間分辨率。然而，盡管已經(jīng)很好地描述了手中各種軟組織損傷的MR特征，但是這些損傷的術(shù)前診斷通常是困難的，并且甚至區(qū)分良性和惡性病變?nèi)匀皇蔷哂刑魬?zhàn)性的。 我們審查了在我們的機(jī)構(gòu)中呈現(xiàn)的各種手部損傷的MR成像特征，并提出了基于MR發(fā)現(xiàn)的“良性”，“中等級(jí)”（組織學(xué)上良性但局部侵襲性具有復(fù)發(fā)的可能性）和坦誠(chéng)的“惡性” 。 這不僅旨在縮小差別診斷，而且有助于在術(shù)前計(jì)劃方面以及對(duì)于原發(fā)性惡性腫瘤，局部分期和預(yù)后的病變的進(jìn)一步管理。

良性病變    Benign lesions

腱鞘囊腫Ganglion cyst   腱鞘囊腫是手部和手腕區(qū)域中最常見的腫塊[2]。他們往往發(fā)生在年輕的成年人，女性發(fā)病更加頻繁。它們被認(rèn)為代表由慢性刺激引起的結(jié)締組織的退化[3]。最常見的位置是在手腕的舟月關(guān)節(jié)背部。較不典型的部位包括手腕的掌側(cè)從橈骨-舟骨（ radio-scaphoid ）或舟骨-大多角骨（scapho-trapezial）關(guān)節(jié)，在相對(duì)于掌指關(guān)節(jié)，以屈肌腱和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)[4]。MR顯示了流體信號(hào)的良好外切的單個(gè)或多腔的損傷，但是信號(hào)可以根據(jù)蛋白質(zhì)含量的量而變化（圖1）。可以看到囊的輕度邊緣增強(qiáng)，但是通常沒有內(nèi)部?jī)?nèi)容物的增強(qiáng)。鑒別診斷包括滑膜囊腫和其他囊性病變，例如表皮囊腫。

圖1.24歲的女性腱鞘囊腫，呈現(xiàn)一個(gè)緩慢成長(zhǎng)，堅(jiān)定，無痛的手腫大約6個(gè)月。 （a）T1w序列顯示在均勻低信號(hào)的大魚際肌組織內(nèi)的平滑、良好邊緣病變。 （b）T2w-FS序列上的病變是高信號(hào)的。 沒有看到侵入相鄰結(jié)構(gòu)。 （c）有最小的邊緣增強(qiáng)，沒有顯著的內(nèi)部增強(qiáng)（箭頭）

表皮囊腫Epidermal cyst  表皮囊腫是由真皮中有限空間內(nèi)表皮細(xì)胞增殖引起的常見手部損傷。它們可以是先天性的，由相鄰的炎癥或腫瘤，或毛囊閉塞的結(jié)果與人類乳頭狀瘤病毒感染有關(guān)的[5]。真正的表皮囊腫由于上皮鱗狀細(xì)胞由于創(chuàng)傷而植入真皮。MR顯示真皮或皮下的流體信號(hào)的良好邊界病變（圖2）。T2w序列上的信號(hào)可以根據(jù)內(nèi)部角蛋白碎片的量而變化[6]?？梢钥吹竭吘墢?qiáng)化。沒有中心增強(qiáng)是區(qū)分表皮囊腫與更加惡性的病變--如神經(jīng)源性腫瘤或肉瘤的關(guān)鍵，特別是如果內(nèi)部存在不均勻信號(hào)。如果接近關(guān)節(jié)或腱鞘，它們也可能被誤認(rèn)為是神經(jīng)節(jié)囊腫。

圖2.一個(gè)42歲男性表皮囊腫，在手掌約持續(xù)10年的一個(gè)包塊。 （a）T1w序列顯示低信號(hào)，平滑，良好邊界皮下淺表肌肉系統(tǒng)內(nèi)的病變。 （b）病灶在T2w-FS序列上是高信號(hào)的，在指示的部位內(nèi)具有微弱的低信號(hào)灶（箭頭）。 看到一個(gè)薄的低信號(hào)囊壁。 （c）看到微弱的邊緣增強(qiáng)，沒有顯著的內(nèi)部增強(qiáng)

腱鞘纖維瘤Fibroma of the tendon sheath  腱鞘纖維瘤是一種不常見的位于肌腱附近的良性纖維性小結(jié)節(jié),大多數(shù)見于成年男性手部,又稱為腱鞘滑模纖維瘤,可發(fā)生于任何年齡段,但大多數(shù)患者在30到40歲,約三分之二為男性,右手多見,多發(fā)性病變罕見,無家族和種族聚集性發(fā)病.發(fā)病部位,最常見的是右手特殊的指部位以及某些疾病內(nèi)可見筋膜樣區(qū)域,提示本病可能為反應(yīng)病變,十分之一有外傷.當(dāng)手握物體時(shí)候腱鞘受到物體和長(zhǎng)骨頭的擠壓而損傷,腱鞘長(zhǎng)期摩擦而逐漸形成狹窄,相應(yīng)的肌腱也可以變?yōu)樗餍?肌腱滑動(dòng)困難,手指屈伸產(chǎn)生扳機(jī)樣動(dòng)作和彈響指。 腱鞘纖維瘤并不是在所有MR脈沖序列上顯示低信號(hào)， FTS一般都明確邊界，并在T1W序列低信號(hào) T2w序列和對(duì)比增強(qiáng)的信號(hào)強(qiáng)度不均勻（圖3），可能反映不同比例的纖維和細(xì)胞組織[9]。

鑒別診斷包括更多的惡性風(fēng)險(xiǎn)的病變，例如軟組織肉瘤和腱鞘的巨細(xì)胞腫瘤（GCTTS）。 FTS和GCTTS被認(rèn)為是基于組織學(xué)研究的單個(gè)臨床病理學(xué)實(shí)體的兩個(gè)端點(diǎn)，前者具有主要的肌纖維增生標(biāo)記，而后者具有巨噬細(xì)胞相關(guān)組分的優(yōu)勢(shì)[10]。 它們可以基于某些成像特征來區(qū)分。 在GRE序列上，GCTTS通常顯示易感性偽像，其在FTS中不存在。 扇形在GCTTS中也經(jīng)常出現(xiàn)，但在FTS中很少見，并且盡管兩者最常見地位于手中，但與FTS相比，GCTTS更可能存在于腳中[9]。

圖3.一個(gè)51歲女性腱鞘纖維瘤，病史6個(gè)月，在左手第一掌骨基地附近的乳頭隆起。（a）T1W序列顯示一個(gè)分葉狀腫塊深大魚際肌肉。 它比肌肉輕微高信號(hào)，這是不尋常的。 （b）病灶在T2w-FS序列上是非均質(zhì)的高信號(hào)，具有低信號(hào)區(qū)域，表示纖維組分（箭頭）。 病變鄰接但不涉及大多角骨（箭頭）。 （c）偏心性增強(qiáng)（箭頭），沒有顯著內(nèi)部增強(qiáng)的其他區(qū)域

局灶性結(jié)節(jié)滑膜炎Focal nodular synovitis  局灶性結(jié)節(jié)性滑膜炎是良性滑膜腫瘤，通常發(fā)生在手和腳的小關(guān)節(jié)周圍。它們代表著色性絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎（PVNS）的局部形式，其通常發(fā)生在較大關(guān)節(jié)，特別是膝蓋附近[11]。組織學(xué)上的局灶性結(jié)節(jié)性滑膜炎可以與PVNS和GCTTS混淆。 所有三個(gè)實(shí)體的特點(diǎn)是多核巨細(xì)胞和巨噬細(xì)胞具有不同程度的血鐵素沉積，但只代表各種形式的滑膜增殖[12]。在對(duì)著三種腫瘤的GRE序列因?yàn)殍F血黃素存在產(chǎn)生影響，通常是PVNS影響更廣泛，這也表明瘤體狀突起進(jìn)入關(guān)節(jié)。 在MR上，局灶性結(jié)節(jié)性滑膜炎通常在T1w序列上具有明確的定義，等位或稍高與肌肉信號(hào)，并且由于膠原基質(zhì)在T2w序列上具有低信號(hào)（圖4）。 在較大的病變，T2w序列和異質(zhì)增強(qiáng)的可變信號(hào)可以看到，因?yàn)樵鲋趁?xì)血管[13]。

圖4.一個(gè)62歲男性局灶性結(jié)節(jié)滑膜炎，右側(cè)中指的背側(cè)幾個(gè)月出現(xiàn)無痛性腫塊。 （a）T1w序列顯示在靠近伸肌腱的第三掌指關(guān)節(jié)的背側(cè)上的分葉的，均勻的低信號(hào)皮下結(jié)節(jié)（箭頭）。 （b）病灶在T2w-FS序列上也具有低信號(hào)。 沒有看到骨頭破壞。 （c）沒有顯著的對(duì)比度增強(qiáng)

結(jié)節(jié)性筋膜炎Nodular fasciitis   是一種良性反應(yīng)性成纖維細(xì)胞病變，通常在年輕人中，被認(rèn)為與創(chuàng)傷有關(guān)，最常見于上肢[14]。 在MRI上，它顯示T1w序列上的低信號(hào)和T2w序列上的不均勻混合高信號(hào)[15]，這取決于粘液和纖維組分的分布（圖5）。 主要是細(xì)胞內(nèi)容物或粘液樣變性的病變?cè)赥2w序列上出現(xiàn)高信號(hào)，而具有高膠原內(nèi)容物的病變是低信號(hào)。 對(duì)比增強(qiáng)模式最常見的是擴(kuò)散，但也可能是囊性變性病變的外周[16]。結(jié)節(jié)性筋膜炎可以容易地與惡性病變混淆，給定臨床呈現(xiàn)的快速增長(zhǎng)的腫塊和不均勻的信號(hào)特征和增強(qiáng)，分葉邊界和隔室的交叉的成像發(fā)現(xiàn)。 鑒別診斷包括神經(jīng)源性腫瘤，軟組織肉瘤或骨化性肌炎早期，特別是當(dāng)它發(fā)生在肌內(nèi)部位時(shí)[17]。 完全局部切除通常是治愈性的，因此需要仔細(xì)的組織學(xué)分析以避免誤診和不必要的根治性手術(shù)。

圖5.一個(gè)39歲女性結(jié)節(jié)性筋膜炎，左腕關(guān)節(jié)的包塊，2個(gè)月呈現(xiàn)快速擴(kuò)大。 （a）MR顯示沿包圍屈曲腕尺腱（箭頭）的T1w序列上的中間信號(hào)的手腕掌部良好邊緣的有分葉的皮下腫塊。 （b）腫塊在T2w序列上的不均勻高信號(hào)，并且也鄰接屈肌（箭頭）。 （c）具有中心非增強(qiáng)區(qū)域的非均勻增強(qiáng)（箭頭）。 （d）在GRE序列上沒有檢測(cè)到敏感性（有助于區(qū)分腱鞘的巨細(xì)胞腫瘤）

脂肪瘤Lipoma   脂肪瘤通常是在人體成年后顯影中最常見的腫瘤。一個(gè)相當(dāng)?shù)湫偷某曁卣魇蔷哂屑?xì)線性內(nèi)部回聲的封裝超聲特性[19,20]。MR典型特征是病變可見良好邊界，在T1w和T2w序列上的高信號(hào)，在STIR或脂肪飽和序列上具有均勻的信號(hào)丟失，即可診斷（圖6）。在成像時(shí)可能難以區(qū)分良性脂肪瘤，非典型脂肪性病變或良好分化的脂肪肉瘤。厚的增強(qiáng)隔膜或結(jié)節(jié)成分的結(jié)果應(yīng)該引起后者的懷疑[21]。有趣的是，滲透的發(fā)現(xiàn)或有潛在邊緣，傾向于建議良性脂肪瘤而不是脂肪肉瘤[22]。

圖6.60歲女性脂肪瘤，左側(cè)軟軟腫脹1年的持續(xù)時(shí)間。（a）（a）T1w序列顯示良好邊界的高信號(hào)皮下分葉病變。涉及魚際和中掌空間手的掌側(cè)方，在彎曲肌腱之間（箭頭）。（b）T2w-FS序列上有均勻的信號(hào)損失。（C）注意到薄內(nèi)部分隔的微弱增強(qiáng)（箭頭），沒有可疑的結(jié)節(jié)成分

脂肪纖維性錯(cuò)構(gòu)瘤Lipofibromatous hamartoma    脂肪纖維性錯(cuò)構(gòu)瘤是罕見的良性腫瘤，通常涉及手腕的正中神經(jīng)[23]。它通常呈現(xiàn)為逐漸擴(kuò)大塊狀或有壓迫神經(jīng)的癥狀，大部分發(fā)生在30歲之前。過量的纖維脂肪組織沿著神經(jīng)束周圍的神經(jīng)束周圍的神經(jīng)鞘增殖。 這給予病變其在MR成像上的病理學(xué)外觀。MR通常顯示出表示具有“serpinginous”，“意大利面”或“電纜”樣外觀的增大的神經(jīng)的梭形腫脹，代表由脂肪組織包圍的低信號(hào)軸突[24,25]（圖7）。管理一般是保守治療，因?yàn)槭中g(shù)切除幾乎總是伴有神經(jīng)系統(tǒng)的損傷[26]。

圖7.在45歲男性纖維脂肪性錯(cuò)構(gòu)瘤，在左手的第一網(wǎng)狀空間中具有1年的持續(xù)時(shí)間。 （a）T1w序列顯示在第一網(wǎng)狀空間內(nèi)的良好外觀的高信號(hào)皮下分葉損傷，具有類似于“類似于意大利面”外觀的曲線低信號(hào)結(jié)構(gòu)（箭頭）。 （b）在T2w-FS序列上，損傷顯示均勻的信號(hào)丟失，表明主要是脂肪損傷，而曲線結(jié)構(gòu)通過損傷中心出現(xiàn)高信號(hào)。 （c）這些曲線結(jié)構(gòu)顯示增強(qiáng)（箭頭）。 發(fā)現(xiàn)這些代表術(shù)中的病變的神經(jīng)血管組分。 損傷的其余部分沒有顯示顯著的增強(qiáng)

血管瘤 Haemangiomas       血管瘤是第四最常見的手部腫瘤，通常發(fā)生在年輕的年齡組，有輕微的女性優(yōu)勢(shì)[27]。在MR上，它們通常在T2w序列上非常高信號(hào)，并且顯示出小葉，間隔或低信號(hào)灶比其他軟組織塊更頻繁[28]。 T2w序列上損傷的標(biāo)記高度信號(hào)是由于血管中停滯血流量增加的流體含量。 由于存在脂肪和血液成分，T1w序列上的信號(hào)通常與肌肉相比具有高信號(hào)（圖8）。 通常大于2cm的損傷含有不同量的脂肪，平滑肌，粘液樣基質(zhì)，血栓和血鐵素。上的GRE序列容易產(chǎn)生的假象可能是由于靜脈石或血液成分引起，并且這些可以在平片進(jìn)行區(qū)分。較大的病變也可能表現(xiàn)出流體 - 液體水平[29]。延時(shí)增強(qiáng)后瘤體趨于均勻強(qiáng)化。淺表性血管瘤易于診斷，因?yàn)槠つw褪色的存在，并且MRI可能僅需要評(píng)估其手術(shù)規(guī)劃的程度。

圖8.32歲女性血管瘤，沿著右手掌側(cè)的內(nèi)側(cè)面呈現(xiàn)軟腫塊，偶爾會(huì)疼痛。 （a）T1w序列顯示多發(fā)性皮下病變，小魚際肌稍高信號(hào)肌肉，相鄰肌腱（箭頭）之間， 有一個(gè)小的肌肉內(nèi)占位（箭頭）。 （b）病灶在具有低信號(hào)（箭頭）區(qū)域和流體 - 液體水平（箭頭）建議的T2w-FS序列上是極度高信號(hào)的。 （c）看到顯示靜脈石或血制品（箭頭）GRE序列。 （d）有積極和接近均勻的增強(qiáng)（箭頭）

動(dòng)脈瘤/假性動(dòng)脈瘤Aneurysm/pseudoaneurysm   動(dòng)脈瘤/假性動(dòng)脈瘤是罕見的病變，通常繼發(fā)于創(chuàng)傷相關(guān)的內(nèi)膜損傷，或來自動(dòng)脈穿刺或用于透析的動(dòng)靜脈分流的醫(yī)源性的[30]。 真正的動(dòng)脈瘤很少發(fā)生繼發(fā)性血管炎。 MR特征根據(jù)血栓或湍流的存在而變化。 它們通常在T1w和T2w序列上具有輕微的高信號(hào)，其中信號(hào)區(qū)域反映高流量，并且如果存在血栓形成，則可以在GRE序列上看到異常影像（圖9）。 MR或常規(guī)血管造影可以證明與父母動(dòng)脈的連續(xù)性，基本上排除其他鑒別診斷[31]。 成像特征甚至在有血栓的存在下也是高度提示的并且允許避免災(zāi)難性活組織檢查。

圖9.動(dòng)脈瘤/假性動(dòng)脈瘤在一名32歲的女性，在右手的手掌方面有一個(gè)腫塊，4年以上。 沒有先前的侵入性醫(yī)療過程，只有模糊的創(chuàng)傷史。 （a）T1w序列顯示了良好邊界的皮下?lián)p傷，其具有位于屈肌腱表面的中心的相對(duì)高的信號(hào)（箭頭）。 （b）在T2w-FS序列上，病變?cè)谥行奶幨歉咝盘?hào)，在周邊處具有低信號(hào)（箭頭）。 （c）低信號(hào)外圍對(duì)應(yīng)于GRE序列（箭頭）上的易感性人工因素，與血栓形成相容。 （d）中央有強(qiáng)烈的增強(qiáng)。 外周血栓被視為非增強(qiáng)區(qū)。 （e）MR血管造影照片顯示從遠(yuǎn)端尺骨動(dòng)脈區(qū)域出現(xiàn)的損傷

神經(jīng)鞘瘤Schwannoma   神經(jīng)鞘瘤是周圍神經(jīng)鞘的最常見的良性腫瘤，通常發(fā)生在第4至第6年。 在MR 神經(jīng)鞘瘤上通常有很好的邊界，在T1w序列上顯示低到中間的信號(hào)，在T2w序列上的高信號(hào)和均勻的對(duì)比增強(qiáng)（圖10）。 通常難以區(qū)分神經(jīng)鞘瘤與神經(jīng)纖維瘤，血管損傷或甚至軟組織肉瘤。 它與主神經(jīng)的預(yù)期進(jìn)程的密切關(guān)系可能表明診斷[32]。 較大的腫瘤可以顯示硬腦膜尾，“分裂脂肪標(biāo)志”（由腫瘤壓縮的神經(jīng)周圍脂肪的外圍邊緣），“束狀信號(hào)”（代表神經(jīng)纖維的中心小環(huán)狀結(jié)構(gòu)）或“靶標(biāo)志” 周圍高信號(hào)T2加權(quán)序列）[33]。 神經(jīng)鞘瘤可以經(jīng)歷囊性或脂肪變性。 惡性的變化是非常罕見的。

圖10.40歲的男性神經(jīng)鞘瘤，在右掌小魚肌有15年的非膨脹性腫脹的病史，偶有尖銳的疼痛和感覺異常有關(guān)。 （a）T1w序列顯示在與鄰近肌肉同等密度的小魚肌肉組織內(nèi)的平滑良好外切結(jié)節(jié)。 （b）在T2w-FS序列上，病變顯示具有低信號(hào)中心（箭頭）和周圍高信號(hào)邊緣（箭頭）的典型目標(biāo)符號(hào)外觀。 （c）看到相當(dāng)均勻的增強(qiáng)

中級(jí)病變   Intermediate-grade lesions

 神經(jīng)纖維瘤Neurofibroma   神經(jīng)纖維瘤是常見的良性外周神經(jīng)鞘瘤，發(fā)生在1型神經(jīng)纖維瘤病中。在MR成像中，淺表神經(jīng)纖維瘤傾向于不對(duì)稱，缺乏束狀形態(tài)和靶樣信號(hào)強(qiáng)度，并且可能涉及皮膚。在下面的圖像上可見一斑（圖11）。神經(jīng)纖維瘤具有作為完全切除術(shù)的復(fù)發(fā)傾向，這將需要犧牲整個(gè)神經(jīng)，通常不這樣做[34]。

圖11.神經(jīng)纖維瘤的53歲男性，4 - 5年時(shí)間的左手拇指甲床無痛腫脹。 患者沒有神經(jīng)纖維瘤病或任何其他臨床表現(xiàn)的個(gè)人或家族史，并且這可能是孤立的病變。 （a）T1w序列顯示在拇指尖端處的分葉皮下?lián)p傷，與包括皮膚的肌肉等高，在下方遠(yuǎn)指骨上具有輕度壓力侵蝕（箭頭）。 （b）結(jié)節(jié)在T2w-FS序列上是非均質(zhì)的高信號(hào)。 （c）看到相當(dāng)均勻的增強(qiáng)

結(jié)締組織成纖維細(xì)胞瘤（膠原性纖維瘤）Desmoplastic fibroblastoma (collagenous fibroma)      結(jié)締組織成纖維細(xì)胞瘤是在皮下組織或骨骼肌中產(chǎn)生的罕見的良性肌纖維母細(xì)胞瘤。有男性優(yōu)勢(shì)，通常在五十歲左右。 在MR上，這些通常在T1w和T2w序列上具有低到極低的信號(hào)強(qiáng)度，并且僅顯示最小的對(duì)比增強(qiáng)，反映它們的膠原性質(zhì)和低血管分布。 根據(jù)細(xì)胞組分的量，可以看到T2高度密度的小混合區(qū)域[37]。它們僅是最小浸潤(rùn)性的，并且鈣化和囊性變化的存在是不尋常的。 文獻(xiàn)中報(bào)道的一種特征MR特征（在我們的情況中也可見）是囊的邊緣增強(qiáng)[38,39]（圖12）。 膠原纖維瘤通常在成像時(shí)與硬纖維瘤混淆。 然而，硬纖維瘤常常是疼痛的，并且浸潤(rùn)性更強(qiáng)， 此外，硬纖維瘤腫瘤顯示T2w序列上的高信號(hào)的顯著區(qū)域和內(nèi)部增強(qiáng)，因?yàn)樗鼈兊募?xì)胞性質(zhì)。 術(shù)前分化是重要的，以避免過度治療。 其他鑒別診斷包括FTS，鈣化纖維性腫瘤，平滑肌瘤和GCTTS。

圖12.一名40歲女性的成纖維細(xì)胞成纖維細(xì)胞瘤，在右手虎口的背面呈現(xiàn)3個(gè)月的腫脹。 （a）T1w序列顯示在第一背骨間肌內(nèi)具有非常低信號(hào)的分葉損害，同時(shí)損失周圍脂肪平面。 （b）損傷在T2w-FS序列上也具有低信號(hào)，反映致密的纖維組分（箭頭）。 （c）有異質(zhì)主要是周邊增強(qiáng)（箭頭）。 病變包圍食指延伸肌腱（箭頭）

腱鞘巨細(xì)胞瘤Giant cell tumour of tendon sheath  GCTTS是常見的腫瘤，通常在30-50歲時(shí)表現(xiàn)為無痛的腫塊，具有輕微的女性偏好。 它們通常存在于與退行性關(guān)節(jié)相關(guān)的手或腳中，并且被認(rèn)為是對(duì)鄰近炎癥的反應(yīng)性損傷而不是真正的腫瘤[40]。 GCTTS在組織學(xué)上是良性的，但是在10-20％的病例中，在平片上可以看到相鄰骨的壓力變化[41]（圖13a）。MR顯示與關(guān)節(jié)和腱緊密相關(guān)的損傷，主要是T1w序列上的低信號(hào)和T2w序列上的中等至稍高的信號(hào)（圖13b-e）。 GRE序列上可見典型的異常圖像，因?yàn)檠F素沉積，這是一個(gè)有用的特點(diǎn)[42]。 由于在膠原基質(zhì)中存在許多增殖性毛細(xì)血管，觀察到強(qiáng)的增強(qiáng)。 鑒別診斷包括局灶性結(jié)節(jié)性滑膜炎，其還含有鐵氧化物，而更加異質(zhì)的信號(hào)和增強(qiáng)可導(dǎo)致與軟組織肉瘤的混淆。

圖13.GCTTS在一名23歲的女性，有1年的右拇指腫脹和輕度疼痛的病史。 （a）平片顯示在第一掌骨（箭頭）的頭部的明確的透亮區(qū)。 （b）T1w序列顯示包圍屈肌腱長(zhǎng)肌的中間信號(hào)的分葉皮下病變（箭頭）。 （c）病灶在T2w-FS序列上顯示不均勻高信號(hào)。 在下面的骨頭上有壓力侵蝕。 （d）在GRE序列（箭頭）上證明了易感性的Foci。 （e）有積極和相當(dāng)均勻的增強(qiáng)

血管球瘤Glomus tumour    血管球瘤是調(diào)節(jié)皮膚循環(huán)的神經(jīng)肌肉動(dòng)力裝置的良性無序增殖[43]。 它們通常發(fā)生在4至5歲，女性多見。 具有血管球瘤的患者盡管很早尋求醫(yī)療，但是體重通常太小而不能在身體檢查中鑒定。 中度疼痛，溫度敏感性和點(diǎn)壓痛的經(jīng)典三合一不一致[44]。 MR的有用的區(qū)別特征是其特征位置，下面骨的壓力侵蝕，T2w序列上的非常高和均勻的信號(hào)，T1w序列上的低信號(hào)和強(qiáng)烈增強(qiáng)[45]（圖14）。雖然這些MR信號(hào)特征可以與任何血管腫瘤相關(guān)，但是在大多數(shù)情況下，典型的亞臨界位置和其小尺寸應(yīng)導(dǎo)致懷疑血管球瘤。 特別地，T2w-FS和造影后序列非常有助于描繪小腫瘤。 病變通常是疼痛的，并且手術(shù)是用于癥狀緩解和組織學(xué)確認(rèn)的選擇的治療。

圖14.血管球瘤在一個(gè)30歲的女性，在左無名指的尖端疼痛的腫塊。 （a）平片顯示沿著左手無名指遠(yuǎn)端指骨的尺骨方向（箭頭）的明確邊界的扇形缺損。 （b）T1w序列顯示平滑的，良好外切的皮下?lián)p傷導(dǎo)致中間信號(hào)的手指的尖端的骨壓力侵蝕。 （c）T2w-FS序列顯示病變是極度和均勻的高信號(hào)。 （d）看到強(qiáng)烈和均勻的增強(qiáng)

惡性病變    Malignant lesions

多形性未分化肉瘤Undifferentiated pleomorphic sarcoma    以前稱為惡性纖維組織細(xì)胞瘤（malignant fibrous histocytoma），這是成年人中最常見的軟組織肉瘤，具有30-80歲的年齡范圍和輕微的男性偏好。 它被認(rèn)為是由未分化的間充質(zhì)干細(xì)胞產(chǎn)生的，通常發(fā)生在腹膜后和近端的軟組織中[46]。手中的發(fā)生是罕見的。MR是首選的影像學(xué)檢查，以顯現(xiàn)和分級(jí)腫瘤。它通常在T1w序列上的低信號(hào)和T2w序列上的不均勻高信號(hào);然而，外觀可以根據(jù)鈣化，纖維組織，出血或壞死的存在而變化（圖15）。盡管腫瘤具有惡性性質(zhì)，但是由于假性囊膜，但是可以施加腫塊效應(yīng)或包裹神經(jīng)血管束。其他不太常見的多形性肉瘤亞型已經(jīng)基于粘液樣，纖維或細(xì)胞成分的比例確定[47]。

圖15.多形性未分化肉瘤在50歲的女性，病史3個(gè)月，在小魚際一個(gè)逐漸擴(kuò)大、不活動(dòng)的硬性包塊。（a）T1w序列顯示具有不規(guī)則邊緣的低信號(hào)，主要是皮下?lián)p傷。 它抵靠小指和無名指的屈肌腱（箭頭），并涉及覆蓋真皮，小區(qū)域滲透到下面的肌肉。 （b）病灶在T2w-FS序列上是不均勻的高信號(hào)。 （c）證明了非均勻增強(qiáng)

原發(fā)性皮膚鱗狀細(xì)胞癌Primary squamous cell carcinoma of the skin   

皮膚的原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌（SCC）通常發(fā)生在年齡較大的年齡組，通常暴露在陽光下的手背[48]。診斷通常在臨床上容易被懷疑，并且容易在床側(cè)穿刺活檢中確認(rèn)。成像用于局部分期。在MR上，腫瘤具有浸潤(rùn)性外觀，并且可以是彌漫性的（圖16）或局灶性的（圖17）。通常在T1w序列上具有低至中間信號(hào)，在T2w序列上具有可變?cè)鰪?qiáng)的非均質(zhì)高信號(hào)。其中心在皮膚層，不規(guī)則和滲透的外觀應(yīng)該引起懷疑的原發(fā)性皮膚惡性腫瘤。

圖16.SCC在一個(gè)84歲的女性呈現(xiàn)出與潰瘍相關(guān)的右拇指基部的彌漫性周緣腫脹。 （a）T1w序列顯示浸潤(rùn)性周圍皮膚和皮下軟組織圍繞拇指掌指關(guān)節(jié)的中間信號(hào)增厚。 存在短伸展伸肌和短肌外展?。^）與基礎(chǔ)骨的侵蝕。 （b）病灶在T2w-FS序列上是不均勻的高信號(hào)。 （c）也有異質(zhì)彌散，周向增強(qiáng)

圖17.SCC在一個(gè)76歲的女性呈現(xiàn)局部潰瘍皮膚腫塊沿著右拇指基地的徑向方面。 （a）T1w序列顯示在拇指根部，中間信號(hào)的不規(guī)則，不明確的外生皮膚損傷。 （b）病灶是STIR序列上的異質(zhì)性高信號(hào)。 （c）隨著病變延伸到子皮（箭頭），可以看到非均勻增強(qiáng)

惡性骨病變Malignant bony lesions   骨轉(zhuǎn)移到手（acrometastases）是罕見的。 惡性腫瘤的最常見的原發(fā)部位是肺，腎和乳腺，并且它們通常表示不良預(yù)后[49]。顯示出膨脹性破壞性溶骨性破壞X線平片通常是在適當(dāng)?shù)那闆r下可以下（圖18）診斷。如果對(duì)臨床病史或異常放射照相外觀有任何不確定性，MR可能是有用的（圖18b-d）。治療是姑息治療，但可以提高生活質(zhì)量。

圖18.一個(gè)67歲男性的肺腺癌病史的骨轉(zhuǎn)移，在右側(cè)背部的內(nèi)側(cè)方面呈現(xiàn)2周的腫脹和疼痛病史。 （a）平片顯示第五掌骨的透性破壞（箭頭）。 （b）T1w序列顯示具有浸潤(rùn)性軟組織，主要是異質(zhì)中間信號(hào)的第五掌骨的破壞。 （c）病灶在T2w-FS序列上是非均質(zhì)的高信號(hào)。 （d）看到延伸到相鄰軟組織的非均勻增強(qiáng)

軟骨肉瘤是成人中最常見的原發(fā)性骨惡性腫瘤，并且可以作為良性軟骨瘤損傷（例如軟骨瘤）的惡性變性發(fā)生。 平片顯示典型的“環(huán) - 弧”矩陣，其具有內(nèi)皮層扇形和皮層變薄，但是在更高級(jí)別的亞型中，經(jīng)常存在骨折破壞和不規(guī)則邊緣[50]（圖19a）。 MR通常用于局部分期（圖19b-d）。 對(duì)遠(yuǎn)端指骨的病變的鑒別診斷是血管球瘤，但是顯示主要可擴(kuò)展的骨病變的平片顯示有效地排除了它。

圖19.低級(jí)軟骨肉瘤在一個(gè)47歲的女性，呈現(xiàn)一個(gè)緩慢擴(kuò)大的企業(yè)腫脹左側(cè)小指的遠(yuǎn)指骨幾個(gè)月與指甲畸形。 （a）平片顯示在小指的遠(yuǎn)指節(jié)中的可擴(kuò)張的裂解性骨病變，具有標(biāo)記的內(nèi)皮層破裂和隨著背側(cè)皮層的破壞而變薄。 環(huán) - 弧密度暗示著軟骨形成基質(zhì)（箭頭）。 （b）T1w序列顯示在中指的小指遠(yuǎn)端指節(jié)中的可擴(kuò)展的骨病變，軟組織成分破壞并穿透背皮質(zhì)以涉及皮膚和指甲。 （c）在具有低信號(hào)區(qū)域（箭頭）的T2w-FS序列上，病變是非常高的信號(hào)，典型的軟骨形成基質(zhì)。 （d）后對(duì)比度有異質(zhì)增強(qiáng)

腱鞘的纖維肉瘤Fibrosarcoma of the tendon sheath     主要在35-55歲的成人年齡組，男性更常見。它們通常起源于膝關(guān)節(jié)和骨盆周圍的關(guān)節(jié)囊或骨骼，更不常見的是軟組織如肌肉或腱鞘[51]。 繼發(fā)性形式發(fā)生在先前的照射或其它惡性轉(zhuǎn)化與良性骨病癥（如Paget氏病）的情況下。在MR上，損傷通常在反映纖維基質(zhì)的T1w和T2w序列上具有低信號(hào)，但是可以在來自增加的細(xì)胞性或壞死的T2w序列上散布高信號(hào)區(qū)域（圖20）。 增強(qiáng)后延時(shí)掃描有強(qiáng)烈的增強(qiáng)，并且增強(qiáng)的“輻條輪”狀形態(tài)[52]。 在高級(jí)纖維肉瘤中常見的壞死和出血在低級(jí)中并不常見。 區(qū)分低度纖維肉瘤與纖維瘤及其變體可能是困難的。 確定診斷需要組織學(xué)分析。

圖20.在47歲女性中肌腱鞘的纖維肉瘤，其表現(xiàn)為沿右手腕的尺骨方向的局部腫脹，在幾個(gè)月內(nèi)體積逐漸增加。 （a）超聲顯示沿著手腕的尺骨側(cè)鄰接伸肌橈側(cè)的箭頭所示的良好定義的hypoechoeic病變（箭頭）。 （b）T1w序列顯示鄰接伸肌橈側(cè)腕的低信號(hào)良好外切皮下病變（箭頭）。 （c）病變主要是T2w序列上的低信號(hào)，小信號(hào)區(qū)域的高信號(hào)（箭頭）指示更多的細(xì)胞/壞死組分。 （d）與僅顯示最小增強(qiáng)的良性FTS（圖3）相比，看到了非均勻增強(qiáng)

偽腫塊   Pseudo-masses

炎癥假性腫瘤Inflammatory pseudotumour  通常見于眼眶，頭頸部，肺部和腹部各種部位，它們?cè)谑种械陌l(fā)生是罕見的[54]。 MR特征是非特異性的，通常是T1w序列上的低信號(hào)的良好邊界病變和具有可變?cè)鰪?qiáng)的T2w序列上的可變信號(hào)（圖21）。 雖然這種病變被認(rèn)為是良性的，已報(bào)道復(fù)發(fā)和惡性變化，并且需要完全手術(shù)切除。 組織學(xué)上，這個(gè)實(shí)體包括從早期炎癥性病變到慢性鈣化/硬化性病變形態(tài)[55]

圖21.一個(gè)50歲的女性的炎癥假性腫瘤，在手掌的內(nèi)側(cè)面上呈現(xiàn)無痛的移動(dòng)腫塊幾個(gè)月。 （a）超聲顯示在靠近無名指的屈肌腱的第四網(wǎng)空間（箭頭）上的手掌中的固體多相損傷。 （b）T1w序列顯示了接近但與無名指的屈肌腱（箭頭）分離的中間信號(hào)（箭頭）的分葉皮下結(jié)節(jié)。 （d）病變僅是T2w-FS序列上的最低程度的高信號(hào)。

痛風(fēng)Gout    痛風(fēng)石可呈現(xiàn)多個(gè)局灶。 平片通常可以診斷。 具有突出邊緣和相關(guān)聯(lián)的鈣化的軟組織腫塊，近關(guān)節(jié)侵蝕是典型的征象（圖22A）。 痛風(fēng)石的MRI表現(xiàn)也相當(dāng)?shù)奶攸c(diǎn)， 病灶在所有MR序列上具有低至中間的信號(hào)，主要是由于鈣化的存在并且可以顯示外周增強(qiáng)[56]（圖22b-d）。

圖22.在一個(gè)60歲的男性患有痛風(fēng)的痛風(fēng)，已知痛風(fēng)，呈現(xiàn)為6個(gè)月的逐步腫脹沿左腕的尺骨方面。 （a）平片顯示鄰近尺骨莖突的無定形鈣化（箭頭）。 （b）T1w序列顯示低信號(hào)（箭頭）的不規(guī)則小葉質(zhì)量。 （c）病灶在T2w-FS序列上也是低信號(hào)。 （d）看到輕微的外周增強(qiáng)，并且還存在下面的尺骨莖突的侵蝕（箭頭）

肌腱異常Tendon abnormalities     腱鞘炎是指腱和腱鞘的炎癥。 局部炎癥可以臨床上出現(xiàn)質(zhì)量樣。 腱鞘炎的MRI發(fā)現(xiàn)包括腱鞘內(nèi)的流體信號(hào)增加，腱鞘擴(kuò)張，滑膜增殖和增強(qiáng)（圖23）。 根據(jù)一項(xiàng)研究，由MRI診斷的手的屈肌腱鞘炎是早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[57]。

圖23.腱鞘炎在24歲女性中具有1個(gè)月的腫脹，疼痛和在左食指的屈肌方面的運(yùn)動(dòng)范圍的損失。 （a）T1w序列顯示食指的屈肌腱鞘的擴(kuò)散增厚（箭頭）。 （b）T2w-FS序列顯示指示水腫的屈肌腱鞘的增厚和增加的信號(hào)。 （c）緩慢增強(qiáng)

在慢性腱病的罕見病例中，慢性炎癥和腱腫脹表現(xiàn)為局灶性腫脹，導(dǎo)致骨性扇貝和鈣化的條紋圖案（圖24）。 在這種情況下的主要鑒別診斷是GCTTS，但是MR有效地排除了基礎(chǔ)質(zhì)量損傷。

圖24.慢性鈣化性肌腱病變的病人呈現(xiàn)10年的腫塊沿著左中指的手掌方面的病史（a）平片顯示沿著中指手指近指節(jié)的手掌方面具有良好定義的扇形，具有上覆的條紋圖案 的鈣化（箭頭）。 （b）T1w序列顯示屈肌腱長(zhǎng)肌腱（箭頭）的灶性腫脹引起下面的骨的扇貝。 沒有看到離散質(zhì)量。 （c）在T2-FS序列上的腱中存在輕度增加的信號(hào)，表明肌腱炎。 有骨性扇貝，但沒有顯著的骨髓水腫，暗示一個(gè)慢性過程。 （d）看到腱鞘的擴(kuò)散增厚和強(qiáng)烈增強(qiáng)，反映活動(dòng)性腱鞘炎（箭頭）

手及手腕中各種軟組織損傷的MR特征可以被很好的表現(xiàn); 然而，術(shù)前診斷是困難的，因?yàn)槌上裉卣魍ǔＪ欠翘禺愋缘?，并且不同損傷的特征可能重疊。MR的某些特征可以暗示病變的性質(zhì)。