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目前，運動導致的膝關節(jié)損失非常多見，就像NBA的最年輕MVP羅斯因為運動損傷對籃球職業(yè)生涯產生很大影響 最年輕的MVP羅斯一直在與膝蓋傷病斗爭，羅斯的膝蓋一再超負荷運轉，13年和15年兩次半月板撕裂，最終導致羅斯的隕落，纖維風城玫瑰一直綻放。 不過，還是有一些球星能夠在半月板傷病中振作起來。韋德在大二的時候就接受了半月板移除手術。缺了一個半月板的韋德照樣非常生猛，2013年奪冠時這一幕香檳敬膝蓋也成了經典。 今天就和大家交流分享膝關節(jié)的磁共振掃描技術和常規(guī)基本診斷 在跑跳的過程中特別容易損傷膝、踝關節(jié)，在影像診斷中實質上運動損傷是一大亮點，因為膝關節(jié)的腫瘤病變大多就是骨巨細胞瘤、骨軟骨瘤、骨肉瘤、軟骨肉瘤、軟骨粘液樣纖纖維瘤等今天不做論述。我們第一個關注的要點-骨頭，很多人認為MR對骨頭的顯示不是很好，其實不然 ，我們MR實質可以看到微小的骨折，所謂微小骨折就是在X線、CT上都很難判斷的以骨小梁為基礎的骨折。我們還可以判斷軟骨的損傷，這是在CT上沒辦法看到的。韌帶和肌腱在超聲上有一定把握，但是在MR上更加清晰客觀 ，肌肉亦是如此。所以我們就要把MR的優(yōu)勢發(fā)揮出來，優(yōu)勢大我們的選擇就多，所以就考驗我們掃描技術人員如何選擇我們的掃描序列。 不同序列顯示半月板： 我們看到PDWI（質子加權）壓脂顯示半月板更加的清晰，所以我們考慮半月板的病變時，PDWI壓脂首選 不同序列顯示肌腱和韌帶： PDWI+FS STIR+FS 我們看到PDWI壓脂顯示更加的清晰，STIR上由于看見肌腱埋在肌肉里面，顯示不是很清楚，所以我們考慮肌腱和韌帶的病變時，PDWI壓脂首選 不同序列顯示骨髓病變： 我們看到PDWI壓脂沒有STIR壓脂壓的完全（因為使用的是頻率飽和法，可以看見脛骨下端沒有STIR壓的黑），還可以看見在跟骨上PDWI壓脂沒有STIR上病變范圍清楚，所以我們考慮骨髓的病變時，STIR壓脂首選 不同序列顯示肌肉病變： 我們看到STIR壓脂比FSE-T2WI壓脂顯示的肌肉病變更加清晰和廣泛 （像在我們科做腿部MR時，使用的是腹部相控陣線圈，若使用FSE-T2WI壓脂序列進行掃描時，會出現很明顯壓脂不均勻，故而影響病變的觀察），所以我們考慮肌肉的病變時，STIR壓脂首選 因此，前面說了這么多我們的掃描是靈活的，主要就是以觀察病變?yōu)橹?，所以，能夠滿足臨床影像診斷的掃描技術方法就是好的掃描技術 下面和大家分享一下個人在膝關節(jié)掃描時的一些自己的想法，有不對的地方大家進行指正 一、掃描前擺位 ·膝關節(jié)專用線圈 ·仰臥位，患側膝關節(jié)屈曲約10-25°，可以很好評價髕股關節(jié)的不穩(wěn)定，也使前交叉韌帶處于拉伸狀態(tài)，有的醫(yī)院掃描強調膝關節(jié)要處于外旋10-15°狀態(tài)，個人認為沒有太大必要，如果我們需要著重觀察前交叉時，在矢狀位定位時平行于股骨外髁外緣，即就是斜矢狀位 ·交待患者保持不動，以防出現運動偽影 二、成像掃描線圈的定位 盡量把膝關節(jié)專用線圈放于檢查床中心，膝關節(jié)髕骨下緣位于線圈中心，線圈最后送入磁體中心，這種像我們X線攝影時的“三中心定位”，可以保證我們掃描出高質量圖像 三、掃描成像方位的設定 磁共振成像的優(yōu)勢就是多方位成像，因此三個掃描方位缺一不可。 ·矢狀面通常是最重要的掃描方位，因為它是診斷半月板病變和交叉韌帶病變最主要的依據，常規(guī)應該垂直于股骨內外髁后緣的連線進行掃描。 ·冠狀面掃描也非常重要，它是診斷內外側副韌帶病變的主要依據，同時也用于輔助診斷半月板和交叉韌帶的病變，常規(guī)應該平行于股骨內外髁后緣的連線進行掃描。 ·盡管有些地方并不推薦掃描橫斷面，但是橫斷面對于全面診斷是必不可少的，因為它是評價髕骨后緣軟骨的最好方位，同時也能很好顯示各種肌腱韌帶的病變，定位時平行于脛骨平臺，中間層面通過半月板。 ·有些老師的醫(yī)院推薦進行平行于股骨外側髁外緣，此方位一般顯示前交叉韌帶比較好?？梢蕴岣呓徊骓g帶病變的診斷準確性，因為參考了清華長庚醫(yī)院鄭卓肇和積水潭程曉光二位教授醫(yī)院的掃描方法，認為不推薦這種方式為常規(guī)掃描，理由有以下兩點:1、標準的矢狀面足以能夠診斷絕大多數的前交叉韌帶損傷。斜矢狀面掃描使半月板的切面形態(tài)有一定的變形，可能影響半月板病變的診斷（就像內側正常半月板是前角小后角大，打角度后可能會有變形）。斜矢狀面掃描只作為一種補充的掃描方法。 下面是掃描定位圖示： 四、掃描成像參數的設定 下面圖片是GE1.5T上掃描的圖像，里面有部分參數（因為是手機拍攝圖像質量有點差） SAG-SE T1WI SE作為最經典的成像序列，可以保持長時間不動的任何關節(jié)MR掃描中都應該考慮，SE T1WI（TR=500ms左右，TE=12-20ms左右）具有信噪比高、解剖顯示好，掃描時間相對較短的特點，在加上對骨髓病變的高敏感性，使此序列被廣泛應用于大多數骨關節(jié)成像。矩陣一般為320x192，層厚為4mm，層間距為0.5mm，FOV為16-18cmx16-18cm 下面三幅圖均為FSE PDWI+FS序列圖像，FSE PDWI+FS序列（TR=3000ms，TE=50ms左右）為骨關節(jié)成像的使用多面手，因為此序列組織對比豐富，信噪比高，關節(jié)液為高信號，從而能夠和半月板以及關節(jié)軟骨形成比較好的對比。FSE PDWI+FS對于半月板以及關節(jié)軟骨病變非常有效，而且圖像的SNR明顯高于相應的FSE T2WI，對透明軟骨、纖維軟骨的價值非常高。 SAG FSE PDWI+FS 矩陣一般為384x256，層厚為4mm，層間距為0.5mm，FOV為16-18cmx16-18cm，NEX=2，將相位編碼方向放在上下方向，減輕腘動脈搏動偽影 COR FSE PDWI+FS 矩陣一般為384x256，層厚為4mm，層間距為0.5mm，FOV為16-18cmx16-18cm，NEX=3
AXI FSE PDWI+FS 矩陣一般為384x256，層厚為4mm，層間距為0.5mm，FOV為16-18cmx16-18cm，NEX=2，將頻率編碼方向放在前后方向，將相位編碼方向放在左右方向，使用矩形采集，可以加快掃描時間
-------圖片來源于北京積水潭醫(yī)院程曉光教授 五、掃描成像偽影的處理 在膝關節(jié)磁共振矢狀面掃描中，如果相位編碼方向選擇前后方向腘動脈的搏動將造成條弧形的偽影重疊于矢狀面圖像上，偽影嚴重時可以影響臨床診斷，最簡單的改進方法就是將相位編碼方向改為上下方向，從而避免腘動脈搏動的影響，但是改變相位編碼方向后通常需要增加相位編碼方向上的相位過采集，這樣是為了避免出現新的卷褶偽影。然后通過上方壓飽和帶的方法，也可以減輕腘動脈的搏動偽影。 掃描技術和大家分享到這里，磁共振掃描技術人員要掌握解剖學和基礎的影像診斷知識，這樣才能掃描出滿意的圖像，下面復習學習一下膝關節(jié)解剖和基本診斷 膝關節(jié)解剖
正常內側半月板后角一直比前角大，最大限度相等，若前角大于后角就要考慮異常 膝關節(jié)半月板MR診斷
我們膝關節(jié)掃描時層厚為4mm，層間距為0.5mm。因為正常半月板體部不會超過10mm，所以我們的“領結征”不會超過兩層，若超過兩層，就會有盤狀半月板的可能。 下圖為正常半月板的顯示：
膝關節(jié)韌帶的MR診斷
前交叉韌帶部分撕裂
后交叉韌帶完全撕裂
外側副韌帶完全撕裂 參考資料： 磁共振成像技術指南，人民軍醫(yī)出版社 磁共振成像臨床應用入門，人民衛(wèi)生出版社 301醫(yī)院膝關節(jié)掃描規(guī)范 北京積水潭醫(yī)院掃描規(guī)范 四肢肌骨成像-北京清華長庚醫(yī)院鄭卓肇 人體系統(tǒng)解剖學（電子版），人民衛(wèi)生出版社 掃描技術和大家交流到這里，有不對的地方希望大家指正，大家互相學習，共同提高，把膝關節(jié)的磁共振掃描做完美。 2020年3月22日 張春紅 |
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