編者按：病、證、癥是中醫(yī)理論體系中層次有別的對人體疾病的反映，對于病證的診斷均不可或缺。綜合病、證、癥三位于一體的診斷思維模式，逐漸發(fā)揮出中醫(yī)學(xué)在疾病診治方面的優(yōu)勢，意在厘清病、證、癥的概念，以辨證為核心構(gòu)建診病-辨證-識癥三位一體的診療模式，勾勒中醫(yī)學(xué)診療的基本框架，全方位、多層次地體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)的診療特征，充實了中醫(yī)診斷的內(nèi)容。本版特分上、下兩篇刊發(fā)全文。

     病、證、癥在中醫(yī)理論體系中的含義不同，可從不同層次反映疾病的特征，作用不可替代又互為補充。綜合病、證、癥對于疾病的認(rèn)識和描述，可使中醫(yī)學(xué)對疾病的治療靶向更為立體而準(zhǔn)確。在中醫(yī)學(xué)理論與臨床實際中，診病、辨證、識癥相結(jié)合的診斷思維模式的應(yīng)用漸為增多，在疾病的診斷與治療中聯(lián)合發(fā)揮著重要作用?；诖?，本文澄清病、證、癥的內(nèi)涵與外延概念，構(gòu)建診病-辨證-識癥三位一體的診療模式，旨在完善中醫(yī)的診療體系，可全方位體現(xiàn)中醫(yī)的整體觀特色，為臨床的有效診治開拓思路。

     病與辨病論治

     “病”是對疾病發(fā)生發(fā)展整個過程中特點與規(guī)律的概括。中醫(yī)學(xué)辨病論治的歷史由來已久，對于病與病名的概念解釋與規(guī)范化認(rèn)識也在不斷完善。

     病名的規(guī)范化

     中醫(yī)學(xué)流傳至今，浩瀚的中醫(yī)學(xué)古籍中記載過很多病名。全國中醫(yī)病名與證候規(guī)范研討會（1990年，長沙）曾提出“每種疾病的具體名稱是謂病名。病名是反映疾病全過程的總體屬性、特征或演變規(guī)律的疾病診斷概念。”這一病名概念有三個方面的含義：其一，指出“病”是疾病的全過程；其二，認(rèn)為“病”反映了疾病全過程的病理變化規(guī)律；其三，說明每種病都有其特定的病因、病機及臨床表現(xiàn)，從而構(gòu)成每種病各自的特點，使每種病能夠與其它病從本質(zhì)上區(qū)別開來。

     現(xiàn)有《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材中常用的病名，有以一系列癥狀統(tǒng)屬病名者，如肺癰、肺癆、肺痿、痰飲、厥證、癲狂等，這樣的病名具備一定的綜合性與概括性，多數(shù)比較符合病名概念的要求。也有以單一癥狀作為病名者，如腹痛，其病因、病機及臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，從臟腑位置上說有可能歸屬胃腑、腸腑、脾、肝膽、膀胱、胞宮等多器官，其特異性并不強。還有咳嗽、心悸、心痛、不寐、健忘等很多《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》包含的病名，都只表示一種臨床癥狀。

     辨病論治

     中醫(yī)辨病論治是伴隨著人們對疾病的認(rèn)識而產(chǎn)生的，對“病”的認(rèn)知甚至早于對“證”的認(rèn)知。

     殷墟甲骨文中即有瘧、疥、蠱、齲等20余種疾病的名稱記載?！秲?nèi)經(jīng)》提出熱論、咳論、痿論、痹論等病名，方藥所對應(yīng)的是相應(yīng)的疾病，即蘊含辨病論治的思想，如《素問·奇病論篇》的蘭草湯治療脾癉?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》亦是以辨病論治為主，如滑石“主身熱泄，女子乳難，癃閉”；白石英“主消渴，陰痿不足，咳逆，胸膈間久寒”；牛膝“主寒濕痿痹”等?！峨y經(jīng)·五十六難》記載有伏粱、痞氣、息賁、賁豚等病名。由此，古代醫(yī)家辨病論治的思想與方法足見一斑。

     時至今日，許多學(xué)者對辨病論治的思路與應(yīng)用也有不同看法。吳偉，卿立金在《辨病為先，辨證為次——現(xiàn)代中醫(yī)臨床思維模式的思考》中主張辨病既要辨中醫(yī)的病，又要辨西醫(yī)的病，使中西醫(yī)病名對應(yīng)，優(yōu)勢互補。張再良，程磐基在《談仲景的辨病與辨證》中主張不應(yīng)該回避辨病（西醫(yī)學(xué)病名）和辨證（中醫(yī)學(xué)證名）相結(jié)合的方式；對于中醫(yī)學(xué)的古病名，在臨床實際中也不宜過分要求和提倡。張再良強調(diào)中醫(yī)學(xué)辨病與辨證結(jié)合絕非西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證的結(jié)合，以西醫(yī)辨病代替中醫(yī)辨病、以西醫(yī)理論指導(dǎo)中醫(yī)臨床，會影響中醫(yī)藥的臨床療效，干擾中醫(yī)學(xué)特色的發(fā)揮。

     結(jié)合中醫(yī)教學(xué)、科研與臨床實際，筆者認(rèn)為中醫(yī)病名進一步的規(guī)范可為更好的辨病論治提供可能，因此提出以下觀點，與同道交流：和西醫(yī)病名相似或相同的中醫(yī)病名宜繼續(xù)沿用，如哮病、喘證、癡呆、癇病、痢疾、便秘、郁病、痙證、瘧疾等；對于古代文獻中的一些疾病，有必要找到現(xiàn)代對應(yīng)的疾病病名，有助于細(xì)化研究和理解應(yīng)用，如黃汗，應(yīng)與現(xiàn)代黃疸類疾病相聯(lián)系，《素問·五常政大論》之“赤沃”應(yīng)與赤帶聯(lián)系；有些病名，是中醫(yī)比較經(jīng)典的描述，并且治療效果明顯優(yōu)于西醫(yī)，應(yīng)該繼續(xù)沿用中醫(yī)病名。如梅核氣、奔豚，是兩種功能異常性疾病，應(yīng)用半夏厚樸湯、奔豚湯（或桂枝加桂湯）等臨床療效比現(xiàn)有西醫(yī)藥的療效較好，而且中醫(yī)命名生動形象，使一系列癥狀表現(xiàn)具有專有性病名特征，應(yīng)予以沿用；有些病名應(yīng)該以診斷更明確的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)病名來命名，如帕金森病，該病名未見于中醫(yī)古典醫(yī)籍，但中醫(yī)有與本病相似的癥狀描述和病因病機的探討，多認(rèn)為屬 “顫證”、“震掉”、“痙病”范疇，屬本虛標(biāo)實證，多從肝、腎、風(fēng)方面治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為“帕金森病”是一種以震顫、肌肉僵直、運動減少和姿勢反射障礙為臨床特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病?！芭两鹕　毕鄬τ凇邦澴C”、“震掉”等而言，其診斷更為明確。

     證與辨證論治

     “證”是中醫(yī)學(xué)的特有名詞，辨證論治作為中醫(yī)學(xué)主要特點之一，優(yōu)勢彰顯。一直以來，對兩者的本質(zhì)探討與爭論也從未停止過。

     “證”的本質(zhì)認(rèn)識

     中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“證”是疾病全過程中某一階段的本質(zhì)或內(nèi)部聯(lián)系，是對疾病某一階段病因、病位、病性、病勢的綜合性結(jié)論，具有階段性和非特異性兩個特征。與“病”的重點在全過程不同，“證”的重點在現(xiàn)階段，體現(xiàn)當(dāng)前階段的主要矛盾。同一種疾病在動態(tài)的時間空間狀態(tài)下，可以出現(xiàn)不同的證，而同一種證亦有可能見于不同的疾病之中，即同病異證與異病同證。是故，辨病與辨證是分別從不同層次、不同角度對疾病進行診斷。目前，隨著現(xiàn)代科技手段的不斷發(fā)展，對“證”的本質(zhì)認(rèn)識逐漸從理論探討向物質(zhì)基礎(chǔ)探求過渡。而證候的物質(zhì)基礎(chǔ)本質(zhì)探索又需要得到證候名稱的規(guī)范化以及證候診斷標(biāo)準(zhǔn)化的堅強支撐。因此，證候的客觀化、規(guī)范化、以及標(biāo)準(zhǔn)化研究仍是中醫(yī)診斷學(xué)的主體研究方向。

     辨證論治

     辨證論治作為中醫(yī)學(xué)理論的精髓所在，并非誕生于一朝一夕，而是在中醫(yī)漫長的發(fā)展之路中逐漸形成的，在中醫(yī)學(xué)中占有非常重要的地位。

     《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期確立了“辨病”論治原則，同時產(chǎn)生“辨證”論治思想的萌芽?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分^“謹(jǐn)守病機，各司其屬”；東漢張仲景奠定了在“辨病”論治體系下“辨證”論治的基礎(chǔ)，在《傷寒論》中創(chuàng)立了六經(jīng)辨證體系，在《金匱要略》中提倡“臟腑經(jīng)絡(luò)先后病”，在此雖無“辨證論治”之名，但其內(nèi)涵已基本確立。宋金元明時期醫(yī)家已有與“辨證論治”一詞相似的提法，宋代陳無擇在《三因極一病證方論》中提出“因病以辨證，隨證以施治”；金代劉完素倡導(dǎo)病機辨證；元代朱丹溪將中醫(yī)臨床治療過程概括為“脈因證治”；明代周之干在其所著的《慎齋遺書》中提出“辨證施治”的概念。至清代，陳當(dāng)務(wù)在《證治要義》首次確定“辨證論治”一詞，而且對其內(nèi)涵有具體論述，與現(xiàn)代中醫(yī)論述高度接近。

     至現(xiàn)代，任應(yīng)秋曾在《中醫(yī)的辨證論治體系》一文中明確指出：“辨證論治，是中醫(yī)臨床上不可缺少的基本知識”，強調(diào)了“辨證論治”在現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)體系中的重要地位。劉渡舟認(rèn)為，中醫(yī)有了“辨證論治”則可稱之為“思辨醫(yī)學(xué)”。可見，辨證論治的思想將中醫(yī)理論提升到新的高度，使中醫(yī)區(qū)別于單純的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)。

     癥與識癥論治

     “癥”是疾病本質(zhì)的外在表現(xiàn)，是醫(yī)生認(rèn)識疾病的主要依據(jù)。根據(jù)“癥”進行診斷與治療，臨床應(yīng)用較多，體現(xiàn)了一定的優(yōu)勢，亦存在不足之處。

     “癥”的內(nèi)涵與外延

     “癥”是指癥狀和體征，在中醫(yī)學(xué)中也是辨識的對象，是醫(yī)學(xué)對患者的不適感、異常行為和非正常狀態(tài)如體征和各種檢驗、影像結(jié)果的異常等的泛稱。無論是辨病還是辨證都離不開“癥”，“癥”是構(gòu)成“病”與“證”的基本要素，既體現(xiàn)了“病”的內(nèi)涵，也是“證”必不可少的判斷依據(jù)。辨“癥”是中醫(yī)思維的開始，對于中醫(yī)思維至關(guān)重要。

     “癥”也是鏈接中醫(yī)和西醫(yī)兩種不同思辨模式的共通橋梁。疾病可以分為疾病現(xiàn)象和疾病本質(zhì)兩個方面，無論傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，疾病現(xiàn)象的概念大多用“癥”表達；面對同一患者，西醫(yī)師依靠視、觸、叩、聽，或者借助儀器檢查，可以對相應(yīng)的“癥”進行搜集，對疾病進行判斷、治療，中醫(yī)師依靠望、聞、問、切亦可對相應(yīng)的“癥”進行搜集，判斷病因、病性、病位、邪正關(guān)系，進而處方治療。兩者都可以達到減輕病痛，甚至恢復(fù)健康的目的。

     尤其在現(xiàn)代，科學(xué)儀器逐漸應(yīng)用于人體檢測，檢驗學(xué)數(shù)據(jù)加深了人類對自身的認(rèn)識，甚至是傳統(tǒng)四診的延伸。1893年Turner首次在尸解中發(fā)現(xiàn)并報道左室假腱索，一個世紀(jì)以來，一般認(rèn)為這是一種無臨床意義的解剖學(xué)變異，自從超聲檢查問世后，特別是二維超聲心動圖臨床應(yīng)用以來，對此結(jié)構(gòu)的生前診斷有了依據(jù)，并發(fā)現(xiàn)它與臨床某些表現(xiàn)，如心律失常、雜音等有一定聯(lián)系?；炛笜?biāo)血漿腦鈉肽對心衰的診斷和預(yù)后也具有非常重要的參考價值。越來越多的研究者發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代檢驗結(jié)果中的生化指標(biāo)、參數(shù)變化等與中醫(yī)證候關(guān)聯(lián)密切?？傊?，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的實驗室技術(shù)與醫(yī)療儀器檢查豐富了“癥”所包含的內(nèi)容，可為臨床診斷提供依據(jù)，在病情進退的判斷與治療效果的驗證等方面都發(fā)揮重要作用。現(xiàn)代中醫(yī)師也要綜合參考這些臨床“癥”據(jù)，積累相應(yīng)的治療經(jīng)驗，重視“癥”含義的外延。

     識癥論治

     “癥”直接關(guān)乎患者的生活質(zhì)量，任何辨病、辨證而忽視“癥”的臨床實踐都是空談，辨癥而治自古有驗，至今仍具有獨特的臨床意義。

     中醫(yī)家“見彼苦惱，若己有之”的精誠之心突出傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對病人“癥”的重視，甚至中醫(yī)的很多病名直接以癥狀表現(xiàn)來命名，如咳嗽、心悸等。中醫(yī)治療上更不乏“識癥論治”，張仲景曾應(yīng)用瓜蔞、薤白加減治療各種類型胸痹；張元素在《醫(yī)學(xué)啟源》中提出“頭痛需用川芎”；《雷公炮炙論》中載有“心痛欲死，速覓延胡”等。在臨床實際中，“識癥論治”具有應(yīng)急、實用等優(yōu)點。尤其對于大出血、痛證、厥證等急重癥處理方面，辨識癥狀，急則治其標(biāo)，可以迅速緩解當(dāng)前主要矛盾，甚至挽救生命。

     當(dāng)然，識癥論治仍有較多需要補充完善之處，由于癥的多樣化，一癥多名或一名多癥的情況比比皆是，是故癥名的規(guī)范化亟待建立。此外，癥與病、證的關(guān)系需要進一步明確，兩兩之間定性、定量化的診斷關(guān)系有待深入細(xì)化與完善。

病、證、癥是中醫(yī)理論體系中層次有別的對人體疾病的反映，對于病證的診斷均不可或缺。綜合病、證、癥三位于一體的診斷思維模式，是中醫(yī)學(xué)診治的優(yōu)勢。厘清病、證、癥的概念，以辨證為核心構(gòu)建診病-辨證-識癥三位一體的診療模式，可全方位、多層次地體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)的診療特征，充實中醫(yī)診斷學(xué)內(nèi)容。

癥是疾病的直觀表達，病和證是經(jīng)過思維分析提煉的對疾病本質(zhì)的提升性的表達。病的屬性在于疾病完整過程的特殊性，證的屬性在于疾病的階段性，癥的屬性則是認(rèn)識疾病的依據(jù)。病、證、癥構(gòu)成了中醫(yī)臨床診斷最基本的思維框架，在實際診療過程中只有把三者結(jié)合起來辨識，構(gòu)建診病-辨證-識癥的三位一體診療模式，才可能完整揭示疾病本身存在的客觀立體本質(zhì)，更客觀有效地指導(dǎo)臨床治療。

三位一體的診療模式，綜合了人們看待疾病這個客體的不同角度和不同表述方式，如果我們把病和證看做是剖開一個球體的不同切面，兩個面交叉產(chǎn)生一條線，這個線與“癥”所代表的第三個面交叉出現(xiàn)一個點，這個點正如疾病本質(zhì)的核心。診病-辨證-識癥的聯(lián)合運用，恰似透過點、線、面，縱橫交錯，交通經(jīng)緯，立體、精確地探查疾病本質(zhì)，意義重大。

當(dāng)然，診病-辨證-識癥的三位一體診療模式是在中醫(yī)病證結(jié)合思想的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，在實際應(yīng)用時，需堅持以辨證為核心的要求，客觀、全面看待識癥，重視識癥的延伸意義，才能更好地發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

以病證結(jié)合思想為基礎(chǔ)

一直以來，中醫(yī)學(xué)都十分重視病證結(jié)合的思想，并用以作為臨床辨治的指導(dǎo)原則。診病、辨證是分別從不同的角度看待人體的諸多不適癥狀，從癥的歸屬角度考慮，病和證有交集也有并集。傳統(tǒng)中醫(yī)以病分類、病下分證的體例逐漸建立并延續(xù)下來，體現(xiàn)出病證結(jié)合的治療思想；西醫(yī)傳入中國以后，西醫(yī)病與中醫(yī)證的結(jié)合也逐漸相得益彰。

病證結(jié)合的思想是以不同的方式體現(xiàn)的：如病證結(jié)合、雙重診斷；辨病為主、辨證為輔；辨證為主、辨病為輔；如無證可辨，根據(jù)西醫(yī)的理化檢查辨別；理化檢查無異常，根據(jù)癥狀辨別；舍病從證，舍證從病；綜合治療，中西藥合用等。有學(xué)者認(rèn)為辨病論治是通過局部治療以改善整體，辨證論治是通過整體治療以改善局部，兩者在地位上是平行的。此外，在病證結(jié)合原則指導(dǎo)下，關(guān)于常見疾病的病證探討也很多，深化了“病證結(jié)合”思想的運用，為診病-辨證-識癥的三位一體診療模式的構(gòu)建奠定了堅實的基礎(chǔ)。

以辨證為核心

辨證是中醫(yī)學(xué)特色的診斷思維，既是對某一階段多種癥狀的抽象概括，也是對疾病的具體分析，為疾病個體化治療和癥狀的歸納性總結(jié)打下基礎(chǔ)。證是中醫(yī)學(xué)理論的升華，是運用中醫(yī)學(xué)知識對疾病進行思辨的產(chǎn)物。筆者提出的三位一體診療模式依然強調(diào)辨證的這一核心地位。

辨證的重要性在近現(xiàn)代多有臨床驗證與探討，中醫(yī)界普遍認(rèn)為辨證論治是中醫(yī)治病的靈魂，拋棄辨證，泥守一方一藥，機械套用某藥某方，或單純使用經(jīng)方藥理研究證實具有某種特殊作用的藥物，往往捉襟見肘。由于證可以是不同疾病的共性部分，因此中醫(yī)不同的疾病可用相同的方藥，如氣陰兩虛失眠和氣陰兩虛胃炎均可以使用生脈飲，氣虛下陷胃下垂和氣虛不固牙齦出血均可以使用補中益氣湯等。辨證可以達到執(zhí)簡馭繁的效果，是中醫(yī)診斷的最顯著特色。故筆者在三位一體的診療模式中，將辨證置為中心，體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)精髓所在，彰顯中醫(yī)特色。

客觀看待“癥”

癥是指癥狀和體征，識癥是指收集臨床的病情資料。伴隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在臨床實際中，醫(yī)生收集的病情資料除了癥狀與體征之外，還包含了各種實驗室檢驗、影像結(jié)果等指標(biāo)，用于臨床診斷、判斷病情進退及預(yù)后等。因此，在三位一體診療模式的應(yīng)用中，需正確、客觀地識癥，尤其要注意結(jié)合檢驗指標(biāo)結(jié)果，全面理解識癥的意義。

拓寬外延優(yōu)化治療

隨著現(xiàn)代科技和經(jīng)濟的發(fā)展，分子生物學(xué)、物理、化學(xué)等先進的檢查設(shè)備與方法不斷被引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，實驗室檢測、儀器探查等結(jié)果在臨床的疾病診斷中發(fā)揮了重要作用。

基于此，中醫(yī)臨床中癥含義的外延得以拓寬。臨床上，有許多病人所未察覺、醫(yī)生肉眼所不能觀察到的異常指標(biāo)得以檢測，如乙型肝炎病毒的侵犯，臨床常見部分病人除了體檢乙肝表面抗原、e抗原陽性等外，沒有任何身體不適癥狀。而這種指標(biāo)的異常正是臨床診斷?？萍膊”夭豢缮俚闹匾罁?jù)。目前，幾乎人人每年都要進行一次常規(guī)體檢，體檢的目的是為了提前發(fā)現(xiàn)疾病，早診斷、早治療，這與中醫(yī)學(xué)的“治未病”思想在一定程度上有不謀而合之處。各種疾病相關(guān)指標(biāo)的檢測早已成為臨床必需，而這與廣義上的中醫(yī)望診又有殊途同歸之妙。故合理理解包括臨床檢驗結(jié)果在內(nèi)的“癥”，可為臨床疾病的診治提供可資借鑒的依據(jù)，優(yōu)化診治方式。

當(dāng)然，在臨床實際中，亦不可過度依賴儀器證據(jù)。應(yīng)盡量避免出現(xiàn)病人的醫(yī)學(xué)檢測指標(biāo)恢復(fù)至正常范圍，但身體或精神的不適癥狀沒有得到緩解的情況。從中醫(yī)學(xué)角度而言，病名、證候都判斷的有理有據(jù)，癥狀卻難以改善，也終難擺脫紙上談兵之嫌。

針對病因識癥治療

某一種疾病的特殊性在于其有別于其他疾病的病因。因此準(zhǔn)確地找出病因，針對性治療，才是正確診治疾病的關(guān)鍵所在。

實驗室檢測、影像檢查的目的正是尋找、明確疾病的特殊病因，避免誤診的可能。如自訴胃部隱痛、不適的患者很多，其中不可排除有胃癌的病人，如果不結(jié)合胃鏡等相關(guān)檢測結(jié)果，單純從病人主訴及其他臨床表現(xiàn)出發(fā)，很有可能辨證結(jié)果為某證，再進一步處方用藥。但如果不重視病因的治療，必定治療無果。相反而言，如果合理識癥，參考相關(guān)檢測結(jié)果，不僅可以早期診斷，降低誤診率，而且可以及時針對性治療，提高治療效果，更好地發(fā)揮出中醫(yī)藥治療疾病的有效性。臨床中類似的例子比比皆是，思維模式、診療模式的不斷完善是為了更好地服務(wù)臨床，筆者認(rèn)為，拓寬“癥”的外延，吸收現(xiàn)代檢驗學(xué)的發(fā)展成果，可以全面充實“識癥”方式，使得臨床治療更有針對性，獲得更滿意的效果。

總而言之，筆者提出的診病-辨證-識癥診療模式，是從病證結(jié)合的思想上邁進一步，旨在全面辨析病、證、癥，精準(zhǔn)判斷病證本質(zhì)，優(yōu)勢互補，共同發(fā)揮不同診療方法的作用。三位一體的診療模式，突出中醫(yī)學(xué)特色，勾勒中醫(yī)學(xué)診療的基本框架，全方位、多層次地體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)的診療特征，充實了中醫(yī)診斷的內(nèi)容，為中醫(yī)臨床診療水平的提高奠定堅實基礎(chǔ)，值得推廣應(yīng)用。（張建英 李小茜 何建成）