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慢性腎臟病是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常持續(xù)超過3個月。腎小球?yàn)V過率(GFR)是評價腎臟功能的重要指標(biāo)之一。目前國內(nèi)外大部分指南根據(jù)GFR 來進(jìn)行慢性腎臟病的腎功能分期。2 型糖尿病合并慢性腎病時，需要根據(jù)患者腎功能選擇合適的藥物。 藥物治療原則 選藥原則： ①有效降糖的同時，不增加低血糖風(fēng)險； ②避免誘發(fā)乳酸中毒或加重心力衰竭風(fēng)險； ③應(yīng)綜合藥代和藥效學(xué)特點(diǎn)，并兼顧腎功能； ④確保隨機(jī)血糖>5.0 mmol/L，以免發(fā)生低血糖風(fēng)險 血糖控制目標(biāo)： HbA1C 可適當(dāng)放寬控制在 7.0%~9.0%，避免低血糖的同時，避免出現(xiàn)代謝異常及感染（當(dāng)慢性腎臟病導(dǎo)致紅細(xì)胞壽命縮短時，HbA1c 檢測結(jié)果可能被低估）。在晚期慢性腎臟病患者,除 HbA1c 外，應(yīng)同時應(yīng)監(jiān)測 FPG 和 PPG，以更全面地了解血糖控制情況。 常用口服降糖藥 根據(jù)藥物藥代動力學(xué)參數(shù)（見表1），我們把常用的降糖藥物大致分為 3 類： 腎功能對藥效沒有影響或影響甚微的藥物： ①格列喹酮：同時具備半衰期短、代謝產(chǎn)物無活性、不經(jīng)腎臟排泄3大特征 ②瑞格列奈：同時具備半衰期短、代謝產(chǎn)物無活性、不經(jīng)腎臟排泄3大特征 ③那格列奈：同時具備半衰期短、代謝產(chǎn)物無活性兩大特征 ④羅格列酮：半衰期雖然不是很短，但代謝產(chǎn)物無活性，雙通道排泄 ⑤利格列汀: 半衰期雖長，但代謝產(chǎn)物無活性且主要經(jīng)腸肝系統(tǒng)排泄 此類藥物可以歸納為「2 酮 2 奈 1 利汀」，不考慮其他因素的情況下，在腎功能的各個階段均可使用。 對于格列喹酮，盡管下文表中標(biāo)注為 CKD 4 期慎用，5 期禁用，但2010 年《美國綜合臨床腎臟病學(xué)》、2015 年歐洲腎臟最佳臨床實(shí)踐( ERBP )頒布的《糖尿病合并慢性腎臟病 3b 期或以上( DM-CKD3b~5 )患者的診療指南》均認(rèn)為格列喹酮在 CKD 1 ~5 期全程均可使用。 腎功能對藥效影響較小的藥物： 該類藥物主要為α糖苷酶抑制劑，代表藥物為阿卡波糖和伏格列波糖，由于生物利用度極低，在血中幾乎檢測不到，在 CKD 1~3 期均可正常使用。 腎功能對藥效影響較大的藥物： 包括表格中所有剩余的藥物，該類藥物只能在 CKD 1～2 期正常使用，CKD3～5 期均需調(diào)整劑量或禁用。 表1. 常用口服降糖藥的藥代動力學(xué)參數(shù)
具體的藥物選擇可以參照下圖。 圖片來自《 2型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥用藥原則中國專家共識》。 |
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