來源：醫(yī)侃

醫(yī)學影像病例精選，你會診斷么？

先直接看片子！男，54歲，血尿4天。

你的診斷是？

透明細胞性腎細胞癌，病理所見：

病理變化：

在病理上，西醫(yī)通常將腎癌分為4型：透明細胞型腎癌、顆粒細胞型腎癌、混合細胞型腎癌、未分化細胞型腎癌。其中，絕大多數(shù)為腎透明細胞癌，占腎癌的70%~80%，其癌細胞常排列成片狀、條索狀、腺泡狀或管狀，很像腎小管。

臨床表現(xiàn)：

早期常無癥狀，或只有發(fā)熱、乏力等全身癥狀，腫瘤體積增大時才被發(fā)現(xiàn)。臨床主要表現(xiàn)為血尿、腎區(qū)痛和腫塊。

影像表現(xiàn)：

1、CT表現(xiàn)：腎透明細胞癌單發(fā)多見，易發(fā)生于腎臟的上下兩極，表現(xiàn)為腎實質(zhì)內(nèi)腫塊，常為類圓形或分葉狀改變，腎臟邊緣或較大病灶經(jīng)常造成腎輪廓局部向外凸出，周圍可有假性包膜，使得病灶與鄰近腎實質(zhì)分界比較清楚。

平掃腎透明細胞癌表現(xiàn)為腎實質(zhì)內(nèi)低、等或略高密度腫塊影，通常體積較小的腫瘤密度多均勻，而體積較大者密度多不均勻，與瘤體內(nèi)容易出血有關(guān)。較大的腫塊常密度不均，內(nèi)有不規(guī)則低密度影，為壞死、囊變所致。

部分腫塊內(nèi)可見點、條狀鈣化。腎透明細胞癌血供豐富，增強掃描大部分腎透明細胞癌表現(xiàn)為“快進快出”的特點，即動脈期呈明顯不均勻高于周圍腎皮質(zhì)的強化，實質(zhì)期及排泄期呈低于周圍腎實質(zhì)的強化，在明顯強化的腎實質(zhì)襯托下，腫塊的邊界更加清楚。

2、尿路造影：可顯示腎小盞牽拉變形、扭曲變細、小盞破壞，或小盞擴張變形。當腫瘤體積極大并向各方向生長后，大部分腎小盞拉長、變細、變形，有時還進入腎盂，或?qū)⑸喜枯斈蚬芤餐茐旱綄?cè)，甚至超過中線，其形狀頗似蜘蛛足樣，故名“蜘蛛足征”。

3、B超表現(xiàn)：可顯示腎實質(zhì)內(nèi)邊界回聲不整齊，內(nèi)部回聲雜亂不等、高低不均的實性腫塊。整個腎外形變形，局部有腫塊凸起于正常野輪廓之外。

鑒別診斷：

（1）腎乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤：平掃期高密度及皮質(zhì)期、實質(zhì)期、腎盂期強化數(shù)值＜120Hu是乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤最具診斷價值的CT特征；

此外，乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤的強化方式常表現(xiàn)為延遲強化且強化均勻，與腎透明細胞癌的“快進快出”強化方式不同可資鑒別。

（2）與腎嫌色細胞癌與腎乳頭狀細胞癌的鑒別：當腎透明細胞癌體積較大時，病灶內(nèi)常有出血、壞死，往往表現(xiàn)為密度不均；而腎嫌色細胞癌與腎乳頭狀細胞癌密度相對較均勻，以嫌色細胞癌最均勻；腎透明細胞癌強化最顯著，腎乳頭狀細胞癌強化最弱，腎嫌色細胞癌位于其兩者之中呈中等度強化。

腎透明細胞癌強化方式呈“快進快出”型，而腎乳頭狀細胞癌和嫌色細胞癌常呈“緩慢升高”型。

少數(shù)乏血供腎透明細胞癌，表現(xiàn)不典型，我們可以采取其他檢查方法如MRI或超聲來進行診斷，非常困難時可以行穿刺活檢明確診斷。

（3）嗜酸細胞腺瘤：少見，亦為富血供腫瘤，密度多均勻，呈低密度或略高密度，和腎透明細胞癌的鑒別點為：①嗜酸細胞腺瘤強化均勻但強化程度低于周圍腎皮質(zhì)；②嗜酸細胞腺瘤病灶中央有時可見較具特征性的星狀瘢痕和輪輻狀強化。但在實際工作中，兩者往往難于鑒別，仍依賴于病理診斷。

（4）腎盂癌：腎盂癌起自腎盂，組織學多為移行細胞癌，表現(xiàn)為腎盂腎盞內(nèi)與腎實質(zhì)等或略低密度的結(jié)節(jié)或腫塊；腎竇脂肪受壓移位或消失，腎外形不改變；為少血供腫瘤，增強后呈輕至中度強化，排泄期可見腎盂內(nèi)“充盈缺損”改變，與腎透明細胞癌鑒別不難。

（5）腎轉(zhuǎn)移瘤：有原發(fā)腫瘤病史，瘤體小，多數(shù)位于腎皮質(zhì)，常在包膜下，常為多發(fā)和雙側(cè)性分布，實性病灶呈輕度均勻性強化；囊性為周邊微強化；彌漫浸潤性累及全腎，密度不均，正常皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)消失，增強后呈不均勻強化。