氣管

氣管（trachea）是由一串馬蹄形透明軟骨環(huán)與膜性組織連接而構(gòu)成的管腔。透明軟骨位于外層和粘膜下層之間，為馬蹄形的不完整環(huán)，占?xì)夤芮?/3；后壁為無(wú)軟骨的堅(jiān)實(shí)膜壁，由纖維結(jié)締組織和平滑肌構(gòu)成。氣管上起于環(huán)狀軟骨下緣，相當(dāng)于第6頸椎平面，下達(dá)氣管隆嵴處，相當(dāng)于第5胸椎上緣水平。成人氣管長(zhǎng)度約為10~12cm，氣管腔的左右徑稍大于前后徑，左右徑約為2~2.5cm，前后徑約為1.5~2cm。氣管的末段最后一個(gè)氣管環(huán)呈三角形突起，位于左右兩側(cè)主支氣管交角處，組成氣管杈（bifurcation of trachea）。其內(nèi)形成一邊緣光滑銳利的矢狀嵴突，稱為氣管隆嵴（carina of trachea），是左右主支氣管的分界，也是支氣管鏡檢查時(shí)定位的一個(gè)重要解剖標(biāo)志。

氣管粘膜：氣管壁自內(nèi)向外有粘膜層、粘膜下層、纖維軟骨層，其外層即為纖維和肌肉層。粘膜層為假?gòu)?fù)層柱狀上皮，含有很多杯狀細(xì)胞；粘膜下層為疏松的脂肪結(jié)締組織，含有分泌漿液與粘液的兩種不同腺體，散布在整條氣管內(nèi)；外層內(nèi)含有血管、淋巴管與神經(jīng)。

氣管的血供: 氣管的血供來(lái)自甲狀腺下動(dòng)脈與甲狀腺下靜脈，其分支分布于頸部氣管前面，在胸骨上窩水平，氣管前面尚與無(wú)名動(dòng)脈及左無(wú)名靜脈鄰近；臨床上氣管切開(kāi)術(shù)時(shí)若位置過(guò)低，套管彎度不合適，傷口感染累及上述血管時(shí)，可并發(fā)嚴(yán)重的大出血而危及生命。

支氣管、細(xì)支氣管與肺的血供來(lái)自支氣管動(dòng)脈與肺動(dòng)脈、支氣管靜脈與肺靜脈。

支氣管

支氣管（bronchus）結(jié)構(gòu)與氣管相似，由軟骨環(huán)、結(jié)締組織與平滑肌組成，支氣管進(jìn)入肺門后，如樹(shù)枝狀反復(fù)分支，形成支氣管樹(shù)，此時(shí)分支愈分愈細(xì)，軟骨環(huán)數(shù)目逐漸減少，軟骨環(huán)也不完整。成人氣管在第5胸椎上緣平面分為左右兩主支氣管，分別進(jìn)入兩側(cè)肺門后，繼續(xù)分支如樹(shù)枝狀。

右側(cè)主支氣管較粗短，長(zhǎng)約2.5~3.0cm，直徑1.4cm~2.3cm，與氣管縱軸延長(zhǎng)線約成20°~30°角，呼吸道異物易落進(jìn)右主支氣管。右主支氣管約在第五胸椎下緣平面進(jìn)入肺門，分為上葉、中葉與下葉3個(gè)肺葉支氣管。

左側(cè)主支氣管較右側(cè)長(zhǎng)而細(xì)，位置較水平，與氣管縱軸延長(zhǎng)線約成40°~55°角，長(zhǎng)度約為5cm，直徑1.0~1.5cm，在主動(dòng)脈弓下方及食管、胸淋巴管與下行主動(dòng)脈的前面，約在第6胸椎水平進(jìn)入肺門，分為上葉與下葉兩支氣管。

氣管支氣管的神經(jīng)支配:氣管、支氣管的神經(jīng)由交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)所支配。交感神經(jīng)纖維來(lái)自星狀神經(jīng)節(jié)，興奮時(shí)使平滑肌舒張，氣管、支氣管擴(kuò)張。副交感神經(jīng)纖維來(lái)自迷走神經(jīng)，興奮時(shí)使氣管、支氣管收縮。

在復(fù)習(xí)了上述解剖基礎(chǔ)后，那么在臨床上我們又有什么用處呢？

萬(wàn)變不離其宗—?dú)夤懿骞芏ㄎ?/strong>

在建立人工氣道后，我們首先要確定氣管插管是否在患者的氣管內(nèi)，那么我們?nèi)绾未_定氣管插管的位置呢？臨床上我們常用到的方式有以下幾種：直視下氣管插管；聽(tīng)診法，當(dāng)然在患者胃部有大量氣體，自主呼吸較強(qiáng)的情況下，或者插管環(huán)境異常嘈雜的情況下，聽(tīng)診法可能就沒(méi)有那么的確定了；如用透明導(dǎo)管，吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)可見(jiàn)明顯的“白霧”樣變化金標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)連續(xù)4個(gè)以上的二氧化碳波形；超聲定位法：當(dāng)氣管導(dǎo)管在氣管里面時(shí)，橫切面圖像上會(huì)有一個(gè)彗星拖尾征，縱切面可以很明確地看到導(dǎo)管的位置。超聲除了可確認(rèn)氣管導(dǎo)管的位置，還可判斷氣管導(dǎo)管的大小。臨床中做幼兒氣管插管時(shí)，根據(jù)身高和年齡經(jīng)驗(yàn)公式計(jì)算插管導(dǎo)管的管號(hào)偏差較大，可能在插管操作中發(fā)現(xiàn)不合適。有文獻(xiàn)報(bào)道，通過(guò)測(cè)量聲門下氣管直徑預(yù)測(cè)管號(hào)，發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)直徑跟氣管導(dǎo)管的外徑相比有很好的相關(guān)性。因此相比于用身高年齡公式來(lái)判斷氣管導(dǎo)管，用超聲引導(dǎo)判斷氣管插管大小的偏差性很小。

潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲—?dú)獾罎窕?/strong>

在建立人工氣道后，氣道的天然濕化作用被人工氣道“破壞”掉了，如果氣道濕化不夠，如前文提到的氣管粘膜將會(huì)受損；某些嚴(yán)重情況下，氣道分泌物的過(guò)于黏稠可導(dǎo)致氣管插管阻塞。所以重要的事情要說(shuō)三遍，濕化很重要！

濕化裝置可分為兩種，主動(dòng)濕化和被動(dòng)濕化裝置。主動(dòng)濕化是指通過(guò)加熱濕化器進(jìn)行主動(dòng)加溫加濕，被動(dòng)濕化是通過(guò)熱濕交換器（人工鼻）來(lái)進(jìn)行的。主動(dòng)加熱濕化器通過(guò)對(duì)吸入氣體加溫并增加水蒸氣的含量來(lái)進(jìn)行加溫、加濕。被動(dòng)加熱濕化器（人工鼻）的工作原理是指通過(guò)儲(chǔ)存患者呼出氣體中的熱量和水分來(lái)對(duì)吸入氣體進(jìn)行加熱濕化。

正常呼吸時(shí)，氣管內(nèi)的濕度應(yīng)該在36mg/L~40mg/L之間，氣體到達(dá)隆突時(shí)的最佳濕度水平是44mg/L（相對(duì)濕度100%，氣體溫度37℃）。對(duì)有創(chuàng)通氣患者進(jìn)行主動(dòng)濕化時(shí)，濕化裝置需要達(dá)到33mg H2O/L~44mg H2O/L的濕度水平，氣體溫度在34℃~41℃之間，相對(duì)濕度達(dá)100%來(lái)保證人工氣道內(nèi)分泌物的有效排出。