氣管狹窄切除術(shù)

    【名稱】

氣管狹窄切除術(shù)（Excision of Tracheal Stenosis）

    【概述】

氣管狹窄有先天性和后天性兩種。根據(jù)狹窄的形態(tài)，又將先天性狹窄分為全段、短段和漏斗狀狹窄。后天性狹窄主要是由于氣管本身的炎癥、外傷、原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤及醫(yī)源性等原因所引起，也可因氣管周?chē)膼盒阅[瘤壓迫或浸潤(rùn)氣管壁所致。
    氣管狹窄常被誤診為哮喘，呼吸時(shí)有喘鳴音，似海鷗鳴叫聲，有刺激性干咳，或痰中帶血。胸部正位X線片由于氣管與縱隔及脊柱陰影重疊，顯示往往不夠滿意。氣管及肺門(mén)斜位斷層片可顯示出氣管狹窄的范圍及程度。CT掃描可了解氣管斷面內(nèi)、外的病變情況。纖維支氣管鏡檢查可直接看到氣管腔內(nèi)狹窄的長(zhǎng)度及管腔的大小，并可采取活體標(biāo)本作組織學(xué)檢查，亦可測(cè)量出病變準(zhǔn)確的長(zhǎng)度以幫助設(shè)計(jì)手術(shù)方案。

    【術(shù)前準(zhǔn)備】

（1）氣管手術(shù)屬污染性手術(shù)，容易繼發(fā)感染。術(shù)前應(yīng)作痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏測(cè)定，在手術(shù)前3d～1周開(kāi)始應(yīng)用有效、敏感抗生素。
    （2）訓(xùn)練患者在低頭、下頜固定的姿勢(shì)進(jìn)行咳痰和進(jìn)食。
    （3）已有頸部氣管切開(kāi)者，對(duì)切口周?chē)募毙匝装Y，應(yīng)予以治療控制。
    （4）做好各項(xiàng)檢查，確定病變性質(zhì)、制訂出詳盡的麻醉及手術(shù)方案。
    （5）準(zhǔn)備好術(shù)中氣管遠(yuǎn)端通氣插管，必要時(shí)準(zhǔn)備好體外輔助循環(huán)裝置。

    【麻醉與體位】

一般采用單腔氣管內(nèi)插管和靜脈復(fù)合麻醉。仰臥位，手術(shù)過(guò)程中要保證充分供氧和呼吸道的通暢。
    （1）狹窄程度較輕者，可常規(guī)快速靜脈誘導(dǎo)行氣管插管。在切斷氣管前，將氣管導(dǎo)管退至切口以上的近端，切斷氣管后，從術(shù)野迅速將消毒的氣管導(dǎo)管插入遠(yuǎn)端氣管進(jìn)行通氣（圖91）。在完成了吻合的2/3周徑時(shí)，拔除該導(dǎo)管，將原氣管導(dǎo)管推送至吻合口遠(yuǎn)端氣管內(nèi)繼續(xù)供氧（圖2）。
    （2）狹窄程度嚴(yán)重伴有Ⅲ度呼吸困難者，可在表面麻醉下行清醒插管。若導(dǎo)管能通過(guò)狹窄部到達(dá)遠(yuǎn)端，則再施行全身麻醉。若導(dǎo)管不能通過(guò)狹窄部，則只能固定導(dǎo)管在病變上方。
    （3）氣管狹窄嚴(yán)重，術(shù)前插管困難者，可經(jīng)股動(dòng)靜脈插管進(jìn)行體外輔助循環(huán)，以渡過(guò)經(jīng)口插管的呼吸困難階段。
    （4）已行氣管造口者，可通過(guò)造口插管。

    圖1　從遠(yuǎn)端氣管插入帶氣囊導(dǎo)管
    

    圖2　拔除遠(yuǎn)端氣管導(dǎo)管，將近端氣管內(nèi)導(dǎo)管推送至遠(yuǎn)端氣管內(nèi)

    【手術(shù)步驟】

1．手術(shù)徑路：
    （1）頸段氣管切除，經(jīng)頸部領(lǐng)式切口可切除氣管達(dá)5cm，并可同時(shí)作Montgomery喉上松解術(shù)。
    （2）切除胸段氣管時(shí)，可作胸骨正中切口。上段氣管切除，常縱形劈開(kāi)胸骨上半段，至第4肋間予以橫斷。根據(jù)病情，可再加上頸橫切口，即胸骨正中切口加頸橫切口（圖3）。也可將胸骨全長(zhǎng)切開(kāi)，術(shù)野暴露更好，適用于各段氣管的手術(shù)，包括隆嵴及雙側(cè)主支氣管。正中切開(kāi)后，將胸腺切除，顯露左無(wú)名靜脈。如切除上段氣管，可將甲狀腺峽部予以切斷（圖4）。結(jié)扎切斷左無(wú)名靜脈后，用牽引帶將無(wú)名動(dòng)脈及左頸總動(dòng)脈向兩側(cè)牽開(kāi)，即可顯露出下段的氣管，再將升主動(dòng)脈和上腔靜脈予以游離牽開(kāi)，即可到達(dá)隆嵴部（圖5）。
    （3）后外側(cè)剖胸切口，主要用于主動(dòng)脈弓上緣以上氣管的病變，一般多經(jīng)右胸第4～5肋間或肋床進(jìn)胸。因左側(cè)有主動(dòng)脈阻擋，操作困難，且有可能發(fā)生氣管主動(dòng)脈瘺，所以經(jīng)左胸者較少。
    （4）乳房下橫切口，橫斷胸骨，多用于主支氣管病變需行隆嵴切除者。

    　　　　　　　　　　　　　圖3
    
    

    　　　　　　　　　　　　　圖4
    1-右頸總動(dòng)脈；2-左頸主動(dòng)脈；3-無(wú)名動(dòng)脈；4-右無(wú)名靜脈；5-左無(wú)名靜脈；6-左迷走神經(jīng)；7-胸骨；8-主動(dòng)脈；9-上腔靜脈；10-左肺動(dòng)脈；11-心包
    

    　　　　　　　　　　　　　圖5
    1-右頸總動(dòng)脈；2-左頸總動(dòng)脈；3-無(wú)名動(dòng)脈；4-右無(wú)名靜脈；5-左無(wú)名靜脈；6-左迷走神經(jīng)；7-右主支氣管；8-胸骨；9-主動(dòng)脈；10-上腔靜脈；11-左肺動(dòng)脈；12-心包

2．氣管游離松解：為了縮短氣管兩斷端的距離，減少吻合口的張力，須對(duì)氣管行游離松解術(shù)。
    （1）喉松解術(shù)常用于上段氣管切除術(shù)，術(shù)后可能引起吞咽困難癥狀。Montgomery法主要是切斷甲狀舌骨韌帶（圖6）、甲狀舌骨膜（圖7）及兩側(cè)的舌骨上角（圖8），此法可延長(zhǎng)3個(gè)軟骨環(huán)。
    （2）Grillo術(shù)后頸部氣管下?tīng)糠ā?br>    （3）Narodik的“Z”形氣管切開(kāi)成形術(shù)，可糾正氣管的彎曲和增加長(zhǎng)度。
    （4）縱隔游離松解術(shù)。
    （5）游離松解肺門(mén)，分離切斷下肺韌帶。
    （6）氣管楔形切開(kāi)，在切開(kāi)部加代用品縫補(bǔ)。
    （7）喉頭周?chē)は掠坞x，縱隔游離松解，加上術(shù)后頭部取最大前傾位固定，對(duì)氣管、隆嵴切除成形術(shù)的吻合口可取得良好的減張效果。

    　　　　　　　　　　　　　圖6
    1-甲狀舌骨韌帶；2-甲狀舌骨?。?-胸骨舌骨??；4-胸骨甲狀?。?-胸鎖乳突肌
    

    　　　　　　　　　　　　　圖7
    1-甲狀舌骨韌帶；2-甲狀舌骨膜；3-經(jīng)咽下縮肌切線
    

    　　　　　　　　　　　　　圖8
    1-截?cái)嗌辖堑募舛耍?-咽壁的黏膜下層；3-切開(kāi)咽下縮肌上部

3．氣管切斷：
    （1）顯露氣管后，先于狹窄段以遠(yuǎn)0.5cm處切斷氣管。切開(kāi)后，從術(shù)野向遠(yuǎn)端氣管內(nèi)插入通氣導(dǎo)管，維持呼吸，然后在病變上0.5cm處，橫斷氣管，去除病變氣管段。
    （2）切斷氣管，有橫切、斜切、經(jīng)軟骨環(huán)及軟骨間切等方法。但根據(jù)氣管壁的血管結(jié)構(gòu)和軟骨環(huán)形態(tài)，以經(jīng)軟骨環(huán)間橫切為佳。
    （3）切斷氣管時(shí)，可先用圓刀切一小口，然后經(jīng)軟骨環(huán)間剪斷，氣管膜部可留稍長(zhǎng)一些，減少膜部張力，以利吻合打結(jié)。
    （4）切斷主支氣管或葉支氣管與切斷氣管的方法相同，在切斷左下葉支氣管時(shí)，注意背段支氣管口距上葉開(kāi)口十分接近，應(yīng)避免損傷。
    （5）端側(cè)吻合時(shí)，側(cè)孔要夠大，制作側(cè)孔時(shí)，利用主動(dòng)脈打孔器，十分方便。
    （6）吻合口兩端大小不等時(shí)，可以縮縫較大一側(cè)或切開(kāi)較小一側(cè)的膜部使其匹配。

4．吻合：
    （1）在兩斷端距切緣上、下1～2cm處，分別在左、右側(cè)壁上縫7號(hào)絲線備作牽引，然后進(jìn)行吻合。
    （2）采用3-0可吸收、無(wú)創(chuàng)傷縫線進(jìn)行全層縫合。
    （3）頸部氣管應(yīng)先縫合后壁，再縫前壁；胸段氣管可先縫合前側(cè)壁，后縫膜部。打結(jié)時(shí)應(yīng)先將兩斷端側(cè)壁的牽引線交叉拉緊，如果略有張力，應(yīng)將前3針縫線一次打結(jié)，使兩端固定，然后再一邊縫合一邊打結(jié)（圖9）。
    （4）吻合要做到切緣整齊、黏膜對(duì)合緊密。進(jìn)針以垂直刺入氣管壁為宜，針距為0.3cm，口徑不一致時(shí)，可適當(dāng)加寬大口徑一側(cè)的針距，縮小小口徑側(cè)針距。縫線結(jié)打在管腔外。
    （5）為促進(jìn)吻合口愈合、減少吻合口漏氣、防止縫線斷端磨破血管，可用帶蒂胸膜、心包或大網(wǎng)膜等被覆吻合口（圖10）。
    （6）為減小吻合口張力，防止術(shù)后頭后仰拉裂吻合口，可將下頜與前胸皮膚用粗線縫合，使頸部固定在前屈位，2～4周后拆除（圖11）。

    　　　　　　　　　　　　　圖9
    a、b-牽引線；c-側(cè)壁縫線；d-后壁縫線

    　　　　　　　　　　　　　圖10
    

    　　　　　　　　　　　　　圖11

    【術(shù)中注意要點(diǎn)】

（1）吻合時(shí)要對(duì)合良好，無(wú)張力，局部血運(yùn)良好，無(wú)扭轉(zhuǎn)成角。
    （2）縫線結(jié)扎不宜過(guò)松或過(guò)緊，過(guò)松不牢固，過(guò)緊影響血運(yùn)。吻合完畢要試驗(yàn)是否漏氣，有則縫補(bǔ)。
    （3）松解游離氣管時(shí)，在氣管鞘內(nèi)鈍性分離，可避免損傷喉返神經(jīng)。
    （4）注意氣管切除的安全長(zhǎng)度，一般認(rèn)為切除長(zhǎng)度最好在4cm以內(nèi)，超過(guò)6cm時(shí)則重建氣管比較困難。

    【術(shù)后處理】

（1）氣管手術(shù)后排痰困難，極易繼發(fā)感染，故必須加強(qiáng)霧化吸入，保持呼吸道充分濕化和通暢，必要時(shí)用纖維支氣管鏡吸痰。根據(jù)術(shù)前的藥敏測(cè)定，適當(dāng)延長(zhǎng)有效抗生素的應(yīng)用時(shí)間。
    （2）術(shù)后頸部前屈固定的時(shí)間不應(yīng)少于2周。固定線拆除后，2～3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免突然的頸后仰及抬頭動(dòng)作。
    （3）術(shù)后氣管切開(kāi)易使呼吸道內(nèi)分泌物干燥結(jié)痂，影響通氣，而且因從造口頻繁吸痰，易損傷呼吸道及吻合口，誘發(fā)感染，甚至引起出血，造成窒息死亡。因此，必須特別強(qiáng)調(diào)氣管切開(kāi)的護(hù)理，最好避免作氣管切開(kāi)術(shù)。
    （4）氣管手術(shù)后，特別是作喉松解術(shù)者，往往吞咽有困難。如喉返神經(jīng)有損傷或周?chē)M織水腫壓迫該神經(jīng)，造成聲帶麻痹，再加頸部前屈固定，則吞咽更加困難。因此，術(shù)后暫停經(jīng)口進(jìn)食，給予鼻飼或靜脈高營(yíng)養(yǎng)。
    （5）為減輕吻合口水腫，抑制肉芽組織生長(zhǎng)，應(yīng)給予抗生素及激素霧化吸入。

    【主要并發(fā)癥】

（1）吻合口狹窄：主要由于肉芽腫及瘢痕形成所致。使用可吸收線可避免吻合口肉芽形成。如使用尼龍線或細(xì)絲線時(shí)，應(yīng)采用黏膜下縫合法，術(shù)后加用小量皮質(zhì)激素。
    （2）吻合口瘺：多由于吻合口缺血、張力過(guò)大或感染所致，應(yīng)避免上述因素。一旦發(fā)生，早期應(yīng)再次重新吻合。如果時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)在引流的基礎(chǔ)上考慮其他補(bǔ)救措施。
    （3）術(shù)后出血：特別是無(wú)名動(dòng)脈破裂大出血是致命的，可發(fā)生于吻合口在主動(dòng)脈弓上方，未加保護(hù)，縫線磨破動(dòng)脈壁者。為避免這一嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)常規(guī)在吻合口處覆以帶蒂心包、胸膜、胸腺或大網(wǎng)膜等。