在缺鐵貧鑒別那塊，有幾個(gè)指標(biāo)，如血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力等，你能搞清并轉(zhuǎn)出來(lái)嗎？要弄清這個(gè)問(wèn)題，需要花點(diǎn)時(shí)間學(xué)習(xí)鐵代謝知識(shí)。

先記住三個(gè)重要概念：

• 轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin），也成為運(yùn)鐵蛋白的，負(fù)責(zé)鐵的運(yùn)輸。

• 血清鐵，是與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合的鐵。

• 鐵蛋白，存在于單核吞噬細(xì)胞內(nèi)，是貯存鐵的主要形式——與體內(nèi)鐵儲(chǔ)存總量密切相關(guān)。

下圖為典型紅細(xì)胞造血島：諸多幼紅細(xì)胞為什么圍繞著一個(gè)巨噬細(xì)胞？

幼紅細(xì)胞在成熟過(guò)程中需要巨噬細(xì)胞為它們?cè)丛床粩喙╄F！巨噬細(xì)胞內(nèi)有大量的鐵蛋白。

記住三個(gè)概念后，思考：血清鐵濃度和什么相關(guān)？

慢性病貧血時(shí)，血清鐵濃度降低，而鐵蛋白增高；急性炎癥時(shí)，血清鐵降低，鐵蛋白卻增高。所以，為什么鐵庫(kù)存豐富、而血清鐵卻低？有的人解釋為「鐵利用障礙」。

一直到 2000 年 Hepcidin 被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)時(shí) Hepcidin 和鐵代謝的關(guān)系并不清楚。

Nicolas 等^[1]所做在研究 USF2 ( upsteam stimulatory factor 2) 的作用時(shí)發(fā)現(xiàn)了 Hepcidi在鐵代謝中的作用：

一部分 USF2 基因敲除小鼠逐步發(fā)展成類似于人遺傳性血色素沉著病（血色?。┬∈蟮谋硇停F在實(shí)質(zhì)器官尤其是肝和胰腺中沉積，而網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)鐵減少，循環(huán)鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度升高，血常規(guī)正常。利用差示文庫(kù)篩選導(dǎo)致這種表型的候選基因，結(jié)果篩選出表達(dá) hepc1 的 cDNA 克?。?hepc1 位于 USF2 直接下游）。另一部分小鼠所有鐵指標(biāo)正常， hepcidin 表達(dá)也正常 。

由此，Nicolas 等認(rèn)為不是 USF2 缺陷而是 hepcidin 的缺乏導(dǎo)致上述表型。

他們做出推測(cè)：hepcidin 具有抑制小腸對(duì)鐵的吸收和促進(jìn)鐵在網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的滯留的作用，是維持鐵穩(wěn)態(tài)極重要的負(fù)調(diào)激素。既然 hepcidin 缺乏能導(dǎo)致血色病表型，那么 hepcidin 的過(guò)度表達(dá)則會(huì)出現(xiàn)缺鐵的表現(xiàn)。之后，他們制作了帶有發(fā)育控制表達(dá)的 hepc1 的小鼠 ^[2]，結(jié)果 hepc1 小鼠在出生時(shí)皮膚蒼白 , 全部患有嚴(yán)重的小細(xì)胞低色素性貧血 ，幾小時(shí)內(nèi)死亡，如給鐵劑治療則全部能救活。

現(xiàn)在學(xué)者們認(rèn)為 hepcidin 是人們一直在尋找的維持鐵穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵激素。Hepcidin，鐵調(diào)素，由 21 個(gè)氨基酸組成的鐵調(diào)蛋白。

hepcidin 具體是如何起作用的？

hepcidin 是鐵代謝的核心！弄清了這個(gè)問(wèn)題才能明白血清鐵和鐵蛋白之間的關(guān)系。

前面說(shuō)過(guò)，轉(zhuǎn)鐵蛋白負(fù)責(zé)鐵運(yùn)輸。而鐵被利用上，就必須穿越細(xì)胞膜進(jìn)入靶細(xì)胞。

影響鐵穿越細(xì)胞膜（包括腸粘膜上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞）的蛋白有四種，與 hepcidin 有關(guān)的是 ferroportin1（膜鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 1）。

ferroportin1 是 hepcidin 的受體，hepcidin 高表達(dá)時(shí)，ferroportin1 被降解，鐵不能穿越細(xì)胞膜，腸粘膜上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞內(nèi)的鐵無(wú)法進(jìn)入血漿，因此血清鐵降低。這就解釋了為什么慢性病貧血和急性炎癥者血清鐵低、鐵蛋白高——這兩種情況下，hepcidin 都是高表達(dá)。

影響 hepcidin 表達(dá)的因素有哪些？

• 細(xì)菌感染、嚴(yán)重炎癥（如關(guān)節(jié)炎、腫瘤相關(guān)炎癥）、細(xì)胞因子及鐵超載可誘導(dǎo) Hepcidin 表達(dá)。

• 貧血、機(jī)體缺鐵和缺氧則抑制 Hepcidin 表達(dá)。

血清鐵濃度取決于吸收鐵和儲(chǔ)存鐵的釋放，取決于 hepcidin 的表達(dá)，與鐵蛋白濃度或鐵庫(kù)存無(wú)關(guān)?？傝F結(jié)合力是轉(zhuǎn)鐵蛋白所能結(jié)合的最大鐵量，只反映轉(zhuǎn)鐵蛋白的水平。

缺鐵性貧血（IDA）：最不可思議的貧血

IDE（Iron deficiency erythropoiesis），如果有貧血就是 IDA 了。缺鐵首選消耗的是外鐵（貯存鐵，巨噬細(xì)胞內(nèi)的鐵。相對(duì)于 RBC 為外），然后消耗內(nèi)鐵（RBC 內(nèi)的鐵，指的是幼紅細(xì)胞內(nèi)的鐵減少；鐵粒幼紅細(xì)胞減少），再然后才是貧血。所以才說(shuō) IDA 的發(fā)生是不容易的，一定是慢性過(guò)程！

之所以說(shuō) IDA 是最不可思議的貧血，因?yàn)橹挥?IDA 鐵蛋白是低的，其它類型貧血鐵蛋白都增高。

由于人類缺乏鐵的排泄機(jī)制，在病理狀態(tài)下，鐵蛋白都是高的，唯獨(dú) IDA 例外。在無(wú)鐵攝入的條件下，體內(nèi)的儲(chǔ)存鐵足夠維持 2 周，因此缺鐵發(fā)生是很困難的，它是一個(gè)緩慢的過(guò)程，你一定要找到一個(gè)明確的缺鐵原因，否則你就沒(méi)完成診斷。

血清鐵蛋白是最重要的實(shí)驗(yàn)室檢查，IDA 治療前，鐵蛋白一定是低的，而血清鐵就不一定。IDA 治療前血清鐵一般也是低的，但它可以是正常的，血清鐵的影響因素比較多。

對(duì) IDA 診斷來(lái)說(shuō)，條件按重要性依次為缺鐵病因、小細(xì)胞低色素貧血、鐵蛋白、血清鐵。

可我們化驗(yàn)鐵蛋白用的是血清呀？

回答這個(gè)問(wèn)題，先看鐵的分布^[3]。

成年男性鐵貯存量大約 1000 mg，鐵蛋白位于單核-巨噬細(xì)胞內(nèi)，血清中有少量的鐵蛋白。

血清鐵蛋白正常值波動(dòng)范圍較大，80～400 ug/L 不等，我們按 200 ug/L 計(jì)算，70 kg 體重，體重 8%，血容量就是 5.6L，那么全身血清鐵蛋白含量為 1.12 mg，占實(shí)際鐵貯存量的 1/1000。血清鐵蛋白只是反應(yīng)鐵貯存量。

應(yīng)激狀態(tài)、急性炎癥、慢性病貧血、血清鐵低可以這樣理解：鐵是一種資源，導(dǎo)致發(fā)病的病因比如病原微生物同樣需要鐵 （這是事實(shí)），機(jī)體通過(guò)上調(diào) hepcidin，阻止鐵釋放，降低血清鐵，這是機(jī)體的代償，目的是通過(guò)降低血清鐵減少病因?qū)C(jī)體造成的傷害。

參考文獻(xiàn)：

[1] Lack of hepcidin gene expression and severe tissue iron overload in upstream stimulatory factor 2 (USF2) knockout mice. PNAS, Jul 2001; 98: 8780 - 8785

[2]Severe iron deficiency anemia in transgenic mice expressing liver hepcidin. PNAS, Apr 2002; 99: 4596 - 4601.

[3]Williams Hematology, 8e